• FLUÍDOS E SÓDIO

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência1

FLUÍDOS, ELECTROLITOS E ÁCIDO-BASE

I. AVALIAÇAO CLINICA

• Informação clínica;

• Avaliação da volémia e hidratação;

• Antecipação dos desvios esperados.

II. IDENTIFICAÇÃO DAS SITUAÇÕES DE PERIGO EMINENTE

• Choque;

• PaO2<50mmhg;

• Acidemia Grave(ph<7,1);

• Potássio<2,5 ou>7 mmol/L;

• Na+ <115 ou >160mmol/L, sintomático;

• Cálcio ionizado >1,5mmol/L.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência2

FLUÍDOS, ELECTROLITOS E ÁCIDO-BASE

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência

III. ANÁLISE DA GASOMETRIA ARTERIAL E DO IONOGRAMA

●1 OXIGENAÇÃO

1. CO22. Gradiente A-a3. Resposta ao aumento de FiO2

●2 ACIDO–BASE

1. Desvio Primário2. Compensações3. Gap Aniónico

●3 IONOGRAMA

1. Sódio2. Potássio3. Cálcio Ionizado

3

FLUÍDOS, ELECTROLITOS E ÁCIDO-BASE

FLUÍDOS

Teor de água corporal total é de cerca de 70% do peso em jovens e decresce com a idade:

• 60% Adultos do sexo masculino;

• 50% Adultos do sexo feminino;

• 50% Idosos do sexo masculino;

• 45% Idosos do sexo feminino;

• Liquido intracelular (40% Peso corporal);

• Liquido Extracelular (20% Peso corporal):

• -1/5 Liquido intravascular.

A MANUTENÇÃO DE VOLUME DESTES COMPARTIMENTOS É REGULADA PELA DESLOCAÇÃO LIVRE DA AGUA ENTRE AS MEMBRANAS CELULARES SEMI-PERMEÁVEIS QUE OS SEPARAM, DE ACORDO COM AS FORÇAS OSMOLARES, ONCÓTICAS, HIDROSTÁTICAS E A PERMEABILIDADE CAPILAR.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência4

FLUÍDOS

Sinais de DESIDRATAÇÃO/HIPERHIDRATAÇAO refletem sobretudo o estado dehidratação do espaço intracelular e portanto são muito dependentes da osmolaridadeplasmática.

• Em caso de aumento de osmolaridade plasmática a água do compartimentointracelular desloca-se para o exterior e o doente apresenta manifestaçõesneuropsíquicas e cutâneo mucosas (pele seca, olhos encovados, prega cutâneaaumentada).

• Em situações de diminuição de osmolaridade plasmática há deslocaçãointracelular da água e a clínica neuropsíquicas pode ser fruste até havercolapso circulatório.

• Os estados de HIPERHIDRATAÇÃO cursam habitualmente com acumulaçãode líquidos no espaço extravascular (derrames edemas) embora isso sejamais frequente por alterações oncóticas, hidrostáticas ou da permeabilidadevascular interferindo no equilíbrio entre o espaço intravascular e 3º espaço.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência5

FLÚIDOS E HEMODINAMICA

Sistema cárdio-circulatório

Sistema respiratório

• Asseguram o fornecimento das condições para a homeostasia celular e a depuração dos produtos do catabolismo celular.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência6

EFICACIA CIRCULATORIA

Dados Clínicos:

• Pressão arterial e características dos pulsos periféricos;

• Estado de preenchimento do leito vascular;

• Estado de perfusão dos tecidos e órgãos nobres.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência7

EFICACIA CIRCULATORIA

Pressão arterial e Pulsos periféricos

• Hipotensão arterial se PA sistólica<90mmhg , PA Média<65mmhg, ou se há uma queda de >40-50mmhg na PA sistólica habitual;

• (Avaliar simultaneamente sinais de má perfusão de órgãos nobres, cérebro, rim, pele, territórios com estenoses prévias, e sinais de mecanismos de compensação).

Preenchimento do leito vascular (leito vascular deve estar adequadamente preenchido para permitir uma perfusão adequada)

• Avaliação de sintomas e sinais clínicos (sede, tonturas, hipotensão arterial, oligúria, colapso inspiratório de onda de pulso, preenchimento das jugulares);

• Valor normal de PVC <10mmhg(habitualmente entre 0-5mmhg);

• (PVC>15mmhg - Hipertensão venosa);

• Estado de perfusão dos tecidos e órgãos nobres.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência8

EFICACIA CIRCULATORIA

Se durante a avaliação de doente segundo a metodologia se identificar doente ,em perigo eminente por choque deve-se:

1-Realizar de imediato uma gasometria arterial

2- Administrar de imediato 300-500ml de coloide ou 500-1000 ml de cristaloide em 30 minutos seguidos de mais volume ou associação de aminas vasoativas com monitorização de sinais vitais, consciência, diurese, sinais de congestão pulmonar e perfusão periférica.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência9

Concentração de SÓDIO no plasma é regulada pelas mudanças de entrada e excreção de água:

• Hiponatrémia - Primariamente devida a entrada de água que não é excretada;

• Hipernatrémia - Primariamente devida a perda de água que não é reposta;

• Hipovolémia - Representa perda de água e sódio;

• Edema- Representa retenção de água e sódio.

DISTURBIOS DO EQUILIBRIO DO SÓDIO E ÁGUA

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência10

A membrana celular livremente permeável à água mas não aos eletrólitos mantem a composição dos solutos nos 2 compartimentos e mantem a osmolaridade intracelular igual à extracelular e à intravascular.

Sais de Sódio no liquido extracelular

(Cloretos e Bicarbonatos como principais aniões)

Sais de Potássio no liquido intracelular

(Fosfatos orgânicos como principais aniões)

DISTURBIOS DO EQUILIBRIO DO SÓDIO E AGUA

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência11

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

Valor normal entre 280 e 290mOsm/L

Pode ser:

Medida

Calculada

Osmolaridade calculada=2x Na +Ureia:6+ Glicose:18

Gap osmótico=Osm medida-Osm calculada (=5 a 10 mOsm/L

A osmolaridade efectiva do plasma também conhecida como tonicidade é conferida nas situações normais pelo Sódio e Glicose.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência12

95% da tonicidade plasmática em situação normal é da responsabilidade do Sódio e assim deste modo todas as Hipernatrémias cursam com hipertonicidade enquanto as Hiponatrémias podem cursar com hipotonicidade, normotonicidade e hipertonicidade.

Tonicidade plasmática é objecto de controle estrito visto volume intracelular variar de forma proporcional mas na razão inversa da tonicidade plasmática.

As variações do volume celular cerebral são responsáveis pelas manifestações clinicas das alterações da tonicidade do plasma e causar lesões irreversíveis e morte.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência13

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

OSMOLARIDADE

Controlada por mecanismos que dependem sobretudo da regulação (ingestão eeliminação de água):

Sede e acesso à água (activação dos osmoreceptores do hipotálamo);

Produção de HAD (activação dos osmoreceptores do hipotálamo).

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência14

OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

OSMOLARIDADE E VOLÉMIA

VOLÉMIA

Depende sobretudo da quantidade de solutos osmoticamente activos desse espaço e o Sódio é o seu principal constituinte e assim a volémia está controlada por mecanismos que regulam a eliminação e a reabsorção de sódio pelo rim:

1. ADH;

2. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona;

3. Sistema Adrenérgico;

4. Sistema de Peptídeos Natriuréticos.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência15

OSMOLARIDADE E VOLÉMIA

Osmolaridade plasmática sendo vital para o funcionamento celular e principalmente do sistema nervoso é rigorosamente controlada sendo que alterações da ordem de 2% da osmolaridade desencadeiam os mecanismos de controle .

Volémia desencadeia os mecanismos para controle da mesma com alterações de cerca de 10% da mesma.

HAD é comum aos 2 sistemas mas a resposta à elevação da osmolaridade é linear e à volémia é exponencial e assim a Hipovolémia grave é um estimulo mais potente que a Hiperosmolaridade .

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência16

HIPONATRÉMIA

Definida como concentração de sódio no plasma <135 mmol/L.

Reflete quase sempre a incapacidade em excretar a água ingerida e está associada na maioria dos casos (80%) a excesso relativo ou absoluto de HAD em relação ao esperado para o valor de osmolaridade plasmática.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

1. Avaliação de dados clínicos:

• Instalação ambulatório ou internamento;

• Ingestão de água/soros, ecstasy, bebidas hipotónicas, diuréticos;

• Vómitos ou diarreia;

• Antecedentes Pessoais.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência17

HIPONATRÉMIA

2. Avaliação de VOLÉMIA e HIDRATAÇÃO

Turgor cutâneo, hidratação pele e mucosas, hipotensão e/ou taquicardia, PVC, sinais de hipoperfusão periférica e central (renal e cerebral), edemas;

Avaliação deve permitir classificar o doente com LEC diminuído, aumentado ou normal.

3. Avaliação laboratorial

Sangue: Ionograma, glicose, ureia , ácido úrico, proteínas , lipídeos e osmolaridade plasmática;

Urina: Osmolaridade, sódio, potássio, creatinina, cloro.

Avaliação Laboratorial deve permitir classificar as hiponatrémias em Hipotónicas, Isotónicas ou Hipertónicas.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência18

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência

HIPONATRÉMIA

19

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência

HIPONATRÉMIA

20

HIPONATRÉMIA HIPOTONICA

1. Aumento de Ingestão de água

Aqui o rim responde eliminando uma urina muito diluída com osmolalidade inferior a 100 mOsm/Kg.

2. Dificuldade de excretar água. Aqui o rim elimina urina com osmolalidade superior a 100Mos/kg

Acontece na maioria dos casos de Hiponatrémia:

Aqui deve ser feita a determinação do valor de sódio urinário

Diminuição da Função Tubular Renal (DRC avançada)

Elevação Persistente de HAD

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência21

HIPONATRÉMIA HIPOTONICA

Nas situações de Hiponatrémia com osmolalidade urinária >=100mOsm/Kg e sódio urinário <30 mmol/l com depleção efectiva do volume circulante -pode encontrar-se situações com :

1. Aumento de LEC(IC, Síndrome nefrótico, Cirrose hepática);

2. Diminuição de LEC (perda renal, extra-renal, diuréticos).

Nas situações de Hiponatrémia com osmolalidade urinária>=100mOsm/Kg e sódio urinário >30mmol/l considerar:

Se volume extracelular Normal ( SIADH, Tiazidas, Insuficiência. supra-renal, e Hipotiroidismo)

Se volume extracelular contraído (Vómitos, Insuficiência supra-renal , Nefropatia perdedora de sais

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência22

HIPONATRÉMIA

TRATAMENTO

Tratar a causa da Hiponatrémia:

Corrigir adequadamente a osmolaridade e a natrémia

✓ Qual o risco de desmielinização osmótica;

✓ Qual a taxa adequada de correcção para minimizar o risco;

✓ Qual o melhor método para elevar a concentração de sódio plasmático e evitar a

sobrecorreção.

O ritmo de correção é decidido pelos sintomas do doente e pela rapidez

de instalação dos mesmos.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência23

NECESSIDADE DE CORRECÇÃO RÁPIDA:

• Hiponatrémia hiperaguda;

• Intoxicação pela água;

• Presença de Convulsões;

• Presença, de outra lesão cerebral (trauma, tumor, meningite)

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência24

HIPONATRÉMIA

TRATAMENTO

Se Hiponatrémia aguda ou severamente sintomática - correção rápida inicial com soro hipertónico em pequeno volume. Nas situações hiperagudas (com convulsões) administrar soro hipertónico a 3% (bolus de 150ml em 20 minutos)e repetir 2 a 3 vezes se necessário(segundo as guidelines europeias).

Se Hiponatrémia moderadamente sintomática (segundo as guidelines europeias corrigir com soro hipertónico a 3 % (150ml em 20 minutos )– 1 vez

As guidelines EUA sugerem para o quadro de hiponatrémia moderadamente sintomática a perfusão de soro a 3% a 0.5-2 ml/kg/h

Ultrapassada sintomatologia inicial e a urgência de correcção, o défice deve ser reposto com soros hipertónicos em relação à osmolaridade plasmática.

3. Doente euvolémico:

Sintomático - Iniciar reposição com soro hipertónico;

Assintomático - Restrição hídrica ou soro isotónico associado a diurético de ansa.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência25

HIPONATRÉMIA

TRATAMENTO

1. Decidir a variação de sódio plasmático e o tempo de correção pretendidos;

2. Escolher o soro a utilizar (SF ou SF com NaCl hipertónico);

3. Calcular o volume necessário desse soro para elevar o sódio na quantidade pretendida e administrar no intervalo de tempo pretendido segundo a formula:

Volume Soro(L);

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência26

HIPONATRÉMIA

TRATAMENTO

Manter sempre o objectivo de corrigir <10-12 mmol/L 24H;

Avaliar resultado cada 4-6h e ajustar o plano.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência27

HIPONATRÉMIA

TRATAMENTO

Administração de soros hipertónicos - só está claramente indicada nos doentes sintomáticos.

Nos restantes a escolha do método para elevar o sódio depende da volémia do doente:

1. Doente hipervolémico - restrição de água e administração de diurético de ansa

2. Doente hipovolémico - Dar prioridade ao que produz mais sintomatologia: Hipovolemia;

3. Hiponatrémia.

Se Hipovolémia sintomática:

1. Expansão inicial da volémia com soro isotónico até repor volémia.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência28

HIPONATRÉMIA

Sódio Plasmático superior a 145mmol/L, o que representa sempre hiperosmolaridade

Sendo a Hipernatrémia um estado de hiperosmolaridade hipertónica, existe invariavelmente desidratação celular pelo menos transitória.

Para que esta persista tem de haver um desequilíbrio mantido da resposta adequada à hiperosmolaridade .

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência29

HIPERNATRÉMIA

CAUSAS:

• Perdas de água (responsável pela maioria dos casos );

• Diminuição de Ingestão de água;

• Ganho do sódio.

Os casos de Hipernatrémias significativas implicam quase sempre alteração do mecanismo da sede

Abordagem do estudo da Hipernatrémias através:

• Dados clínicos;

• Sinais e sintomas;

• Laboratório.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência30

HIPERNATRÉMIA

Manifestações Clinicas

Dependem da gravidade e da velocidade de instalação da Hipernatrémia.

Náuseas e vómitos, febre, crises convulsivas, coma, défices neurológicos focais, irritabilidade neuromuscular, fraqueza muscular, alteração de estado de consciência, Hipovolémia, Hipovolémia, poliúria e polidipsia, sede intensa, poliúria e sede, hipotensão ortostática e taquicardia.

Alterações neurológicas

Em casos de subida rápida da natremia para valores acima de 158mmol/L enquanto as crónicas de 170-180 tendem a ser pouco sintomáticas(no idoso raramente surgem sintomas com Sódio<160mmol/L.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência31

HIPERNATRÉMIA

A causa da Hipernatrémia é habitualmente evidente . Caso não seja deve ser feita a medição da osmolaridade urinária.

Em indivíduos normais com natremia superior a 150 mOsm/L a osmolaridade urinária deve ser superior a 800mOsm/L.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência32

HIPERNATRÉMIA

TRATAMENTO

1. Tratar Causa Subjacente;

2. Tratar hipertonicidade, administrando água e soros se necessário.

A- Ritmo de correção proporcional ao ritmo de instalação da Hipernatrémia e de existência de disfunção neurológica associada:

Ritmo rápido: Reduzir a natremia 1mmol/L/h;

Ritmo Lento: Reduzir a natremia 0.5mmol/L/h;

Limite máximo de redução da natrémia :

10 mmol/L em 24H.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência33

HIPERNATRÉMIA

TRATAMENTO

B - Monitorização de Ionograma 2 a 3 h apos inicio de correcção quando Hipernatrémia é significativa;

C- Via de eleição é a oral;

D- Usar Soros hipotónicos;

E- Ritmo de correcção tanto mais lento quanto mais hipotónico for o soro.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência34

HIPERNATRÉMIA

HIPERNATRÉMIA

Calculo deficit Volume no estado hiperosmolar

(0,6 x peso corporal em Kg) x 1-140/natremia

Ou

84 x peso corporal em KG / natrémia

3 GRANDES GRUPOS PARA TRATAR

• Hipernatrémia e Hipovolémia - corrigir primeiro a Hipovolémia (soro heminormal, em choque Soro fisiológico. Hipernatrémia deve ser corrigida com soro heminormal, glicosado a 5% ou água;

• Hipernatrémia e euvolemia - Corrigir Hipernatrémia como acima;

• Hipernatrémia com hipervolémia - água ou soro glicosado a 5% associados a furosemido 0.5 a 1 mg/kg de peso. Em alguns casos pode ser necessário hemodiálise.

Maria do Rosário Barroso - Pós graduação

em medicina de emergência36

HIPERNATRÉMIA