Post on 07-Apr-2016
FITOESTROGÊNIOS
Dr. Dalton Ferreira
Sangramento UterinoAnormal
Intervalo de tempo entre o primeiro dia da menstruação e o dia que antecede o próximo
fluxo menstrual
CICLO MENSTRUAL
SANGRAMENTO ANORMAL
• Etiologia:
– Orgânica
– Disfuncional (endócrina)
Avaliação da paciente com Sangramento Uterino
Anormal – Causas Orgânicas
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL
• Sistêmicas–Hipo ou hipertireoidismo–Coagulopatias–Nefropatias–Hepatopatias
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL
• Trato Reprodutor– Intercorrências gestacionais (aborto, ectopica,
DTG, placenta baixa)– Miomas– Adenomiose– Pólipos– Hiperplasia endometrial– Doença inflamatória pélvica– Tumores ovarianos produtores de hormônios– Neoplasias uterinas– Lesões vaginais e de cérvice
CAUSAS ORGÂNICAS DE SANGRAMENTO ANORMAL
• Iatrogênicas–DIU–Hormônios orais e injetáveis–Outros fármacos
(anticoagulantes, etc.)
Exame Clínico-GinecológicoPesquisa de sinais de doença orgânicaPesquisa de sinais de doença orgânicaExame das mamasExame das mamasInspeção perineal (trauma, violência sexual)Inspeção perineal (trauma, violência sexual)Exame especularExame especularToque vaginal bigital bimanualToque vaginal bigital bimanualToque retal Toque retal (se vaginal insatisfatório(se vaginal insatisfatório))Afastar gravidezAfastar gravidez
Exames complementaresExames complementares
Hemograma - anemiaHemograma - anemiaUltra-sonografia transvaginalUltra-sonografia transvaginalConforme a clinica: FSH, LH, TSH e Conforme a clinica: FSH, LH, TSH e
T4 livre, provas de coagulação, T4 livre, provas de coagulação, prolactina, testosterona,Bhcgprolactina, testosterona,Bhcg
Histeroscopia associada à biópsia Histeroscopia associada à biópsia endometrialendometrial
Histologia (biópsia ou curetagem)Histologia (biópsia ou curetagem)
Patologias UterinasMiomas uterinos – submucosos, Miomas uterinos – submucosos,
grandes, desviando a linha grandes, desviando a linha endometrialendometrial
Disfunção na contratilidade Disfunção na contratilidade uterinauterina
Adenomiose – invasão do Adenomiose – invasão do miométrio pelo endométriomiométrio pelo endométrio
Patologias endometriaisPólipos uterinos – Patologia benignaPólipos podem malignizar – câncerEndometrite – Clamídia, micoplasma,
ureaplasma, anaeróbios, vaginose, Gram negativos
Na Menopausa – principal causa:atrofia endometrial e afastar sempre neo de endométrio
Na Peri-menopausa- principal causa - Hiperplasia endometrial
Tto cirúrgico - patologias que causam sangramento uterino anormal - Orgânico
Histeroscopia cirúrgica – pólipos endometriais e miomas submucosos;
Ablação endometrial por histeroscopia;
Histerectomia;
Avaliação da paciente com Sangramento Uterino
Anormal – Disfuncional
Sangramento Disfuncional
Diagnóstico de exclusão Sem causa físicaMais freqüente na puberdade e na
pré menopausaIrregularidades na função do
folículo ou do corpo lúteo ou ambos.
Progesterona
28
14
2 - 7
Estrogênio
26 a 34 dias MM
ENDOCRINOLOGIA E CICLO PADRÃO
28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4
Day
Follicular phase Luteal phase
Recruitment Dominance
Ovulation Corpusluteum
Follicle
Ovarian events
Menstruation Proliferative phase Secretory phase
Endometrial changes
Menstruation
Selection
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Disfuncional Disfunção eixo H-H. Ovariano * Insuficiência foliculogênese * Insuficiência corpo lúteo * Anovulação * Sangramento do meio-ciclo
FOLLICULAR PHASE
14 dias MM
INSUFICIÊNCIA FOLICULAR
Fase folicular curta Proiomenorréia (ciclo 20 – 23 dias) Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)
Fase folicular longa Opsomenorréia (ciclo 35 – 45 dias)
FITOESTROGÊNIOSFASE
OVULATÓRIA
Multi – genes
Multi – etapas
Ovulação
LH
CONTROLE DE OVULAÇÃO
SANGRAMENTO DO MEIO DO CICLO
m MM
LUTEAL PHASE
14 dias MM
INSUFICIÊNCIA LÚTEA
Fase lútea curta Polimenorréia (ciclo 20 – 23 dias) Hipermenorréia (sangramento prolonga-se)
Fase lútea inadequada
Persistência corpo lúteo
ANOVULAÇÃO
• Polimenorréia
• Proiomenorréia
MM M M
15 dias 15 dias 15 dias
E2 E2 E2
MM M>35
dias
E2 E2
>35 dias
FITOESTROGÊNIOSCAUSAS DA HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAISESTRESSE PSICOGÊNICO
• Secreção elevada CRH• Atenuação secreção GnRH freqüência e amplitude pulsos GnRH secreção FSH E LH tono dopaminérgico secreção noturna melatonina
DISTÚRBIOS MENSTRUAIS CAUSAS CENTRAIS
Falha Hipofisária
• Secreção moléculas FSH anormais• Secreção moléculas LH anormais• Receptores gonadotrofinas anormais• Tumor secretor FSH• Deficiência isolada ACTH• Irradiação, infarto• Cirurgia
DIAGNÓSTICO
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
OBJETIVOS NO DIAGNÓSTICO
Hemorragia uterina disfuncional
• Excluir possíveis complicações da gravidez• Excluir uso de medicamentos• Identificar doenças sistêmicas intercorrentes• Avaliar as condições dos órgãos pélvicos• Verificar função eixo H – H – ovariano
DIAGNÓSTICO – ANAMNESE
• História menstrual• Estilo vida, atividade, estresse• Sono, sede, olfato, comportamento• Perda de peso, vômitos, hábitos• Sintomas hipoestrogenismo• Sintomas de hiperestrogenismo• Uso de medicamentos, drogas
HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO – EXAME FÍSICO
• Verificar pulso, pressão arterial
• Conformação corporal global
• Coloração amarelada pele
• Presença sinais hiperandrogenismo
• Sinais de hipo ou hiperestrogenismo
HEMORRAGIA UETRINA DISFUNCIONAL
DIAGNÓSTICO
• Monitorar ciclo: ultrasom, foliculogênese, ovulação, dinâmica e aspecto endométrio
• Excluir outras causas endócrinas: FSH, LH, PRL, TSH, 17-hidroxiprogesterona
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
FITOESTROGÊNIOSTRATAMENTO DA HEMORRAGIA
UTERINA DISFUNCIONAL
Patogênese de HUD• Anormalia funcional do eixo hipotálamo hiposifisi
gonadal Alteracão funcional hipot-hipofisis Alteracão gonadal: ação uniforme e persistente
durante longo tempo dos estrógenos sobre o endometrio c/ ausência de secreção de progesterona (ciclo anovulatorio)
Com menor frequencia - excesiva atividade fibrinolítica ou administração intempestiva de hormonios exógenos
Anatomia patologica da HUDAnatomia patologica da HUDEndometrio Proliferativo (70 a 80%) - ciclos
anovulatorios é o mais fqte na premenopausa e adolescencia
Secretor(20 a 30%) ovulacão normal, retardado ou maduracão irregular
OvarioCistos foliculares, ovarios policísticos ou
normais
TRATAMENTO HUD
MEDIDAS GERAIS ADJUVANTES
• Mudança de hábitos, estilo de vida• Estimular a perda de peso ( 7%)• Técnicas relaxamento, domínio do stress• Antidepressivos, ansiolíticos
TRATAMENTOTRATAMENTO• Varia segundo a Intensidade e EvoluçãoA. AgudaHemostasia farmacológica: Medicação
estroprogestinica em altas dosesRealizar AMIU/CTG hemostática exeto em
adolescentesB. Crônica1. ovulatorias(insuficiencia de corpo lúteo)
gestagenos durante a segunda fase del ciclo
2. AnovulatoriasAdolescentes geralmente não é preciso
tratamentoSe com desejo de gestação usar indutores
da ovulaçãoNo geral progestagenos na segunda fase
do ciclo, ACHO,DIU liberador de levonorgestrel, análogos de GnRh
Em mulheres menopausadas mais libarado tratamento medico c/ablação endometrial ou histerectomía
Tratamento clínico do sangramento Tratamento clínico do sangramento uterino anormaluterino anormal
Fase agudaFase aguda: : Primossiston 3cp/dia hs por 10 dias ou ACHO + Primossiston 3cp/dia hs por 10 dias ou ACHO + AINES + Antifibrinoliticos. Se não responder em 72 AINES + Antifibrinoliticos. Se não responder em 72 horas rever diagnosticohoras rever diagnostico
Fase crônicaFase crônicaAINESAINESAnticoncepcional oral continuo ou cíclicoAnticoncepcional oral continuo ou cíclicoCombinados: Estradiol + Prog seqüenciais Combinados: Estradiol + Prog seqüenciais (cicloprimogyna) na perimenopausa(cicloprimogyna) na perimenopausaÁcido tranexâmico (Transamin, 2cps 8/8 hs)Ácido tranexâmico (Transamin, 2cps 8/8 hs)Reposição de Progesterona na 2ª fase(ciclos Reposição de Progesterona na 2ª fase(ciclos anovulatórios)anovulatórios)
MIRENASIU contendo progestágeno –
levonorgestrel (Mirena*) – Duração de 5 anos, amenorréia após 3 a 6 meses.
Liberação de 20 mcg por dia de LNG, intra-uterino, baixíssimos níveis circulantes, menos efeitos hormonais sistêmicos
Preferencialmente inserir com sedaçãoUsar em mulheres que já tiveram 1 filho
ou mais, suspende a dismenorréia
TRATAMENTO HUD
DESEJO GRAVIDEZ
• Insuficiência folicular• Insuficiência lútea• Anovulação• Sangramento do meio}
Indução da ovulação
TRATAMENTO HUD
SEM DESEJO GRAVIDEZ
• Insuficiência folicular• Insuficiência lútea• Anovulação• Sangramento do meio}
Ciclos artificiais