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Fiebres hemorrágicasFiebres hemorrágicas
AlfavirusEncefalitis equinasamericanas
Mosquito
Dengue MosquitoF. amarilla Mosquito
TogaviridaeFlavivirus
TBE GarrapataBunyaviridae Hantavirus RoedoresOrbiviridae
Arbovirus
Rhabdoviridae
Virus de la coriomeningitis linfocitariaVirus Junin FHArgentinaVirus Machupo FHBolivianaArenavirusVirus de Lassa
Roedores
Virus de Ebola Persona-personaFilovirus Virus de Marburg Monos
Clínica FHClínica FH
• 1° fase (viremia): fiebre, odinofagia,conjuntivitis, síntomas gastrointestinales
• 2° fase: sin viremia, con aparición de Ac. Recrudescencia de la fiebre Deterioro general Hemorragias
Compromiso multiorgánico Shock
• Recuperación: según etiología» arenavirus --> alopecia
Diagnóstico FHDiagnóstico FH
• Epidemiología (incubación < 3 semanas)
• Clínica: secuencia
• Descartar otras causas de fiebre y shock:
Shock séptico (cultivos)
Paludismo
• Serología
• Aislamiento viral
ConductaConducta
• Aislamiento
• Medidas sintomáticas
• Balance hidroelectrolítico
• Suero de convaleciente?
• Medidas de prevención
Dengue Dengue
y y
Dengue HemorrágicoDengue Hemorrágico
Agente EtiológicoAgente Etiológico: :
Arbovirus --> Flia. Flaviviridae --> Grupo Flavivirus -->Arbovirus --> Flia. Flaviviridae --> Grupo Flavivirus -->
--> Virus del dengue: serotipos --> Virus del dengue: serotipos DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.
VectorVector:: Aedes aegyptiAedes aegypti Aedes albopictusAedes albopictus
HuéspedesHuéspedes:: HombreHombre Algunos primatesAlgunos primates Mosquitos Mosquitos AedesAedes
Célula dianaCélula diana:: MonocitoMonocito
Respuesta Inmunológica PrimariaRespuesta Inmunológica Primaria
• Producción Anticuerpos (IgM --> IgG):
Neutralizantes (específicos de tipo u Neutralizantes (específicos de tipo u homólogos) homólogos) forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos
Inhibidores de la hemaglutinación Inhibidores de la hemaglutinación (específicos de especie o heterólogos)(específicos de especie o heterólogos)
forman complejos infecciososforman complejos infecciosos
Respuesta Inmunológica SecundariaRespuesta Inmunológica Secundaria(nueva exposición)(nueva exposición)
• Igual serotipoIgual serotipo: Ac neutralizantes (tipo-específicos) e IH (grupo-específicos) presentes --> rápida respuesta de memoria --> alivianamiento de síntomas
• Distinto serotipoDistinto serotipo:: Ac neutralizantes (tipo-específicos)
ausentes, pero IH (grupo-específicos) presentes ---->>
INMUNOAMPLIFICACIONINMUNOAMPLIFICACION
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
1
1
Virus Dengue 11
Anticuerpo no neutralizante
1
1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus
Los anticuerpos homólogos forman Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososcomplejos no infecciosos
Los anticuerpos heterólogos forman Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososcomplejos infecciosos
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 2
2 2
2
2
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
2
Los complejos heterólogos ingresan en los Los complejos heterólogos ingresan en los monocitos, donde el virus se replicamonocitos, donde el virus se replica
2
2
22
22
2
22
2
Anticuerpo no neutralizante
Virus Dengue 22
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2
2
Patogenia FHD/SDPatogenia FHD/SD::
ShockAcidosis
Disminución de laperfusión tisular
HipovolemiaHemoconcentración
Aumentopermeabilidad
capilar
PetequiasHemorragias
Prueba del lazo +
CID
TNF y citoquinasActivación del C
Monocito
Complejo Ag-Ac
Formas clínicasFormas clínicas
AsintomáticoAsintomático
SintomáticoSintomático
Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada
Fiebre por dengueFiebre por dengue
Dengue Hemorrágico Dengue Hemorrágico
Sin HemorragiaSin Hemorragia
Con HemorragiaCon Hemorragia
Sin ShockSin Shock
Con ShockCon Shock
Fiebre por dengueFiebre por dengue(1(1aa fase) fase)
• Incubación: 2- 7 días
• Fiebre de comienzo agudo (40˚C) x 2 - 3 días
• Mialgias (“fiebre rompehuesos”)
• Cefalea con dolor retroorbitario
• Eritema --> exantema con descamación
22aa Fase Fase
• Reaparición de la fiebre al 5˚ díaReaparición de la fiebre al 5˚ día• Nauseas, vómitosNauseas, vómitos• HepatomegaliaHepatomegalia• DiarreaDiarrea• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas• Shock Shock • Muerte: 57 al 80% Muerte: 57 al 80% (con tratamiento precoz 5%)(con tratamiento precoz 5%)
Dengue clásicoDengue clásicoDengue hemorrágicoDengue hemorrágicoShock por dengueShock por dengue
DengueDenguePilares del diagnósticoPilares del diagnóstico
Criterio epidemiológicoCriterio epidemiológico: estuvo hasta 14 días : estuvo hasta 14 días previos en un área donde hay dengue y/o vive en previos en un área donde hay dengue y/o vive en un área infestada por un área infestada por Aedes aegypti. Aedes aegypti.
Criterio clínicoCriterio clínico:: Signos y síntomas compatibles.Signos y síntomas compatibles. Secuencia y cronología.Secuencia y cronología.
Criterio de laboratorioCriterio de laboratorio
Dengue: Dengue: Definición deDefinición de caso sospechosocaso sospechoso
Sindrome febril, de inicio brusco, menor de 7 Sindrome febril, de inicio brusco, menor de 7 días en ausencia de CVAS u otro diagnóstico días en ausencia de CVAS u otro diagnóstico definidodefinido
yy Dos o más de los siguientes signos o síntomas:Dos o más de los siguientes signos o síntomas:
Cefalea.Cefalea. Dolor retroorbitario.Dolor retroorbitario. Mialgias/Artralgias.Mialgias/Artralgias. Erupción cutáneaErupción cutánea Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos Manifestaciones hemorrágicas levesManifestaciones hemorrágicas leves
Prueba de torniquetePrueba de torniquete
Inflar el manguito de presión sanguínea Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 presión sistólica y diastólica durante 5 minutosminutos
Prueba positiva: 20 o más petequias por Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgadapulgada2 2 (6,25 cm(6,25 cm22))
Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.
Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva
Prueba de torniquete: valor Prueba de torniquete: valor diagnósticodiagnóstico
Evalúa la fragilidad capilarEvalúa la fragilidad capilar No se puede utilizar para predecir No se puede utilizar para predecir
sangrado espontáneo ni para sangrado espontáneo ni para diferenciar entre enfermedad leve y diferenciar entre enfermedad leve y severasevera
Prueba positiva: sugestivo de dengue Prueba positiva: sugestivo de dengue Prueba negativa: no lo descartaPrueba negativa: no lo descarta(Trop.Med.2002; 7:125 – 32(Trop.Med.2002; 7:125 – 32: de 905 niños : de 905 niños
vietnamitas infectados, sólo fue positivo en el vietnamitas infectados, sólo fue positivo en el 44%)44%)
Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el para el dengue hemorrágicodengue hemorrágico OMSOMS Cuadro febril sospechosoCuadro febril sospechoso HemorragiasHemorragias Plaquetas disminuidas (100.000/mmPlaquetas disminuidas (100.000/mm33 o menos) o menos) Evidencias de aumento en la permeabilidad capilar Evidencias de aumento en la permeabilidad capilar
y extravasación de plasma por:y extravasación de plasma por:• Hemoconcentración Hto > 20%Hemoconcentración Hto > 20%• Hto > 20 % luego de la rehidrataciónHto > 20 % luego de la rehidratación• Ascitis – derrame pleural - hipoproteinemiaAscitis – derrame pleural - hipoproteinemia
4 criterios4 criterios
Definición de caso clínico para el Definición de caso clínico para el síndrome de síndrome de shock por dengueshock por dengue
4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico++
Evidencia de insuficiencia circulatoria Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por los manifestada indirectamente por los síntomas siguientes:síntomas siguientes:
Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso Presión arterial diferencial Presión arterial diferencial 20 mm Hg o 20 mm Hg o
hipotensión para la edadhipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado
Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorio::
1)1) Laboratorio generalLaboratorio general
2)2) Determinación viralDeterminación viral
3)3) SerologíaSerología
Leucopenia y/o plaquetopenia Leucopenia y/o plaquetopenia con del Hto.con del Hto.
Aislamiento viral Aislamiento viral PCR +PCR +Detección de Antígeno ViralDetección de Antígeno Viral
Seroconversión y/o cuadriplicación de títulos de Seroconversión y/o cuadriplicación de títulos de Ac en muestras pareadas.Ac en muestras pareadas.
DiagnósticoDiagnóstico::Serología
> 1: 1280> 1: 1280< 1:640< 1:640
+ (>1 : 160)+ (>1 : 160)> 1:1280> 1:1280
5-6 días - años5-6 días - años
5 -60 días5 -60 días
SecundariaSecundariaPrimariaPrimariaPresentesPresentesTécnicaTécnicaAnticuerpoAnticuerpo
RespuestaRespuesta
ELISA, IFIELISA, IFIIg GIg G
ELISAELISAIg MIg M
Aedes aegyptiHaemagogusEnfermo Suceptible
Aislamiento
Tratamiento específico
Erradicación del mosquito
Evitar picadurasVacunas
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Tabla N ¼ 1. DENGUE Total de casos sospechosos notificados
Efectores pblicos y privados segn Residencia Ciudad de Bs. As. A–o 2009 Š
Datos provisionales hasta semana epidemiol—gica 15. 18/04/09.
RESID HTAL CAP NOCAP S/D Total
ALVAREZ 3 2 0 5 ARGERICH 1 3 0 4 DURAND 2 4 0 6 FERNANDEZ 8 5 0 13 GARRAHAN 6 7 0 13 GUTIERREZ 6 1 0 7 MARIA FERRER 0 1 0 1 MU„IZ 40 80 4 124 PENNA 6 11 0 17 PIROVANO 2 0 0 2 PI„ERO 8 2 1 11 RAMOS MEJIA 3 0 0 3 RIVADAVIA 2 0 0 2 SANTOJANNI 6 7 0 13 SARDA 1 0 0 1 TORNU 5 4 0 9 V.SARSFIELD 8 8 0 16 ZUBIZARRETA 1 3 0 4 ------------------------------------------------ ALEMAN 9 2 0 11 API 0 2 0 2 BANCARIO 1 0 0 1 BAZTERRICA 3 2 0 5 BRITANICO 2 4 0 6 C. OLIVOS 0 1 0 1 C.DE LA ESPERANZA 0 1 0 1 C.M.LARREA 1 0 0 1 C.SOL PALERMO 0 1 0 1 CEMIC 4 1 0 5 CENTRALAB 2 2 0 4 CENTRO 25 DE MAYO 0 1 0 1 CENTRO MED PASTEU 1 0 0 1
CLINICA BOEDO 0 1 0 1 CLINICA CIUDAD 1 1 0 2 CORPORACIO MEDICA 0 1 0 1 CTRO MCO SAN LUIS 0 1 0 1 DUPUYTREN 4 2 0 6 FUNCEI 11 7 1 19 HTAL CLINICAS 1 2 0 3 HTAL LAS HERAS 0 1 0 1 IADT 6 1 0 7 ITALIANO 9 8 0 17 JULIO MENDEZ 5 2 0 7 LA ESPERANZA 2 1 0 3 LOS CEDROS TAPIAL 1 0 0 1 MATER DEI 3 2 0 5 MEDICUS 5 4 0 9 NAVAL 0 1 0 1 OS CAMIONEROS 1 4 1 6 OS. SANIDAD 1 1 0 2 OSECAC 3 2 0 5 OSPLAD 1 1 0 2 PASTELEROS 0 1 0 1 PRIV S/Dlab domec 1 0 0 1 S.SALUD E.ECHEVER 0 1 0 1 S/D 8 8 1 17 SAN CAMILO 1 2 0 3 SANAT ANCHORENA 5 2 0 7 SANAT COLEGIALES 1 1 0 2 SANAT FRANCHIN 0 1 0 1 SANAT GUEMES 2 2 0 4 SANAT OSPLAD 1 0 0 1 SANAT.15 DICIEMB 0 1 0 1 SANTA ISABEL 14 4 0 18 SUIZO ARGENTINA 2 1 1 4 SWISS MEDICAL 7 2 0 9 TRINIDAD MITRE 3 3 0 6 TRINIDAD PALERMO 5 2 0 7 UOM 2 3 0 5
Total 240 237 9 486
Fuente. Dpto. Epidemiología. Ministerio Salud. GCBA
Total 110 110 10 230
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Fiebre amarillaFiebre amarilla• Mucha enfermedad inaparente
• Incubación: 3-6 días
• Formas leves 80% severas 20%
• Muerte entre el 7° y 10° días
• Recuperación: 2 semanas (generalmente sin secuelas aunque haya habido compromiso de SNC)
• Tratamiento: sintomático
• Prevención: erradicar al mosquito Vacuna
Diagnóstico FHDiagnóstico FH
• Epidemiología (incubación < 3 semanas)Epidemiología (incubación < 3 semanas)• Clínica: secuenciaClínica: secuencia• Descartar otras causas de fiebre y shock:Descartar otras causas de fiebre y shock:
Shock séptico (cultivos)Shock séptico (cultivos)Otras FHOtras FHEnf por RickettsiasEnf por RickettsiasPaludismoPaludismoLeptospirosisLeptospirosis
• SerologíaSerología• Aislamiento viralAislamiento viral
- IgM específica e IgG x 4- Detección Ag por inmunohistoquímica- Detección del genoma viral por PCR- Anatomía patológica (viscerotrópico)
3 - 6 días)3 - 6 días)
- F amarilla- F amarilla
Eventos inmunológicos de la vacunaEventos inmunológicos de la vacuna
Ig
30 días99%
10 días90%Ac. neutralizantes
7 días50%
3 - 5 díasViremia leve + marcadores inespecíficos
Revacunación
G
M x 3- 4 meses 8 - 10 días
Años Dp del día 17
Efectos adversos levesEfectos adversos leves
Reacciones locales (0%-8%)Eritema Dolor local
Reacciones sistémicasFiebre (5%)Mialgias (10%)Cefalea (14%)
1945-2002 23 ptes
(16 < 9 meses)
-1: 58 000 - 131 000
Hipersensibilidad(urticaria - anafilaxia)
LetalidadCasos por dosis
Incidencia por millón de dosis
No casos
Barnett, Clin Infect Dis 2007; 44:850
Efectos adversos gravesEfectos adversos graves
Enfermedad neurotrópica
Enfermedad viscerotrópica
6 %1: 150 000 - 250 0004 - 6
1996-200626 ptes
1: 200 000 - 300 000
3 - 5(> 60 años: 19) 60 %
312 embarazadas vacunadas en forma 312 embarazadas vacunadas en forma desapercibidadesapercibida
No se observó mayor frecuencia de No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores malformaciones mayores
Vacuna y EmbarazoVacuna y Embarazo
El riesgo de FA en un país depende de la presencia del virus en
»Humanos»Mosquitos»Otros
AREAS INFECTADAS
AREA CON RIESGO DE TRASMISION DE FA
Reporte actual o pasado de casos de FA +Presencia del vector o de reservorios animales
HantavirusHantavirus:: Formas clínicasFormas clínicas
• Fiebre hemorrágica con síndrome renalH. hantaan y seoul. 10 - 20%
• Nefropatía epidémicaH. puumala. < 1%
• Síndrome pulmonarH. del Nuevo Mundo. 52%
Sin NombreSin NombrePeromyscus maniculatus
Rio SegundoRio SegundoReithrodontomys mexicanusReithrodontomys mexicanus
El Moro CanyonEl Moro CanyonReithrodontomys megalotisReithrodontomys megalotis
AndesAndesOligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus
BayouBayouOryzomys palustrisOryzomys palustris
Black Creek CanalBlack Creek CanalSigmodon hispidusSigmodon hispidus
Rio MamoreRio MamoreOligoryzomys microtisOligoryzomys microtis
Laguna NegraLaguna NegraCalomys lauchaCalomys laucha
MuleshoeMuleshoeSigmodon hispidus
New YorkNew YorkPeromyscus leucopusPeromyscus leucopus
JuquitibaJuquitibaUnknown HostUnknown Host MacielMaciel
Necromys benefactusNecromys benefactusHu39694Hu39694Unknown HostUnknown HostLechiguanasLechiguanasOligoryzomys flavescensOligoryzomys flavescensPergaminoPergaminoAkodon azaraeAkodon azarae
OrOránánOligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus
CCaño Delgaditoaño DelgaditoSigmodon alstoniSigmodon alstoni
Isla VistaIsla VistaMicrotus californicus
Bloodland LakeBloodland LakeMicrotus ochrogasterMicrotus ochrogaster
Prospect HillProspect HillMicrotus pennsylvanicusMicrotus pennsylvanicus
Hantavirus del Nuevo MundoHantavirus del Nuevo Mundo
BermejoBermejoOligoryzomys chacoensisOligoryzomys chacoensis
Hantavirus en la ArgentinaHantavirus en la Argentina• EspeciesEspecies: :
Orán, Lechiguanas, Hu39694, Andes (El Bolsón, 1996)Orán, Lechiguanas, Hu39694, Andes (El Bolsón, 1996)
• HuéspedHuésped: :
Ratón colilargo, principalmente rural, elimina virus por Ratón colilargo, principalmente rural, elimina virus por saliva y materia fecal durante el 1saliva y materia fecal durante el 1erer mes, en orina al menos mes, en orina al menos 2 años.2 años.
• TransmisiónTransmisión: por inhalación: por inhalación Ingesta alimentos contaminadosIngesta alimentos contaminados
Contacto heridas o mucosasContacto heridas o mucosas TransplacentariaTransplacentaria Persona a personaPersona a persona
Peromyscus maniculatusDeer mouse
Sigmodon hispidusCotton rat
ClínicaClínica
• IncubaciónIncubación: 4 - 45 días (14 - 20 días): 4 - 45 días (14 - 20 días)
• ClínicaClínica: : Fiebre, mialgias, cefalea, tos, taquicardia e Fiebre, mialgias, cefalea, tos, taquicardia e hipotensión.hipotensión.
Evolución en 48 a 72 hs insuficiencia respiratoria. Evolución en 48 a 72 hs insuficiencia respiratoria. Puede haber falla miocárdica.Puede haber falla miocárdica.
• MuerteMuerte (52%) principalmente por fibrilación ventricular. (52%) principalmente por fibrilación ventricular.
• TratamientoTratamiento de sostén. de sostén.
¿ribavirina?¿ribavirina?
5 de marzo5 de marzo
8 de marzo8 de marzo
9 de marzo9 de marzo JLG, 78 años. Pcia de Bs As. DRPA: edema JLG, 78 años. Pcia de Bs As. DRPA: edema intersticial, alveolar y líquido pleuralintersticial, alveolar y líquido pleural.
Progresión radiográfica del SPH Progresión radiográfica del SPH en los pulmonesen los pulmones
SINAVESINAVE(Sistema Nacional de Vigilancia (Sistema Nacional de Vigilancia
Epiemiológica)Epiemiológica)
Dirección de EpidemiologíaDirección de EpidemiologíaNotificaciones recibidas al 19 de abril de
2004
PROVINCIA 2003 2004
BUENOS AIRES 7 20CAP.FED. (G.C.B.A.) 0 1CATAMARCA 0 0CORDOBA 0 0CORRIENTES 0 0CHACO 0 0CHUBUT 5 8ENTRE RIOS 0 4FORMOSA 0 0JUJUY 8 6LA PAMPA 0 0LA RIOJA 0 0MENDOZA 0 0MISIONES 0 0NEUQUEN 3 2RIO NEGRO 3 1SALTA 24 17SAN JUAN 0 0SAN LUIS 0 0SANTA CRUZ 0 1SANTA FE 4 1SGO. DEL ESTERO 0 0T. DEL FUEGO 0 0TUCUMAN 0 0
54 61
Hantavirus
Fiebre Hemorrágica ArgentinaFiebre Hemorrágica Argentina
• Infección crónica de la rata de los maizales (Infección crónica de la rata de los maizales (Calomys Calomys
musculinus y Calomys laucha)musculinus y Calomys laucha), con viremia, viruria y virus en , con viremia, viruria y virus en saliva en forma persistente.saliva en forma persistente.
• Sin evidencias de mecanismo inmunopatológicoSin evidencias de mecanismo inmunopatológico
• El virus produce alteración de capilares con El virus produce alteración de capilares con hemorragias y shockhemorragias y shock
FHA: ClínicaFHA: Clínica
• No hay infecciones inaparentesNo hay infecciones inaparentes
• Incubación 8 -12 díasIncubación 8 -12 días
• Comienzo insidiosoComienzo insidioso
• Inyección conjuntival y edema de cara y cuelloInyección conjuntival y edema de cara y cuello
• 6° a 8° día: deterioro, hemorragias y shock6° a 8° día: deterioro, hemorragias y shock
• Alteraciones neurológicas severas Alteraciones neurológicas severas
(incoordinación, temblores)(incoordinación, temblores)
• Tratamiento:Tratamiento: Plasma de convaleciente Plasma de convaleciente
• MortalidadMortalidad: 10 - 20%: 10 - 20%
• ConvalecenciaConvalecencia: prolongada con alopecía: prolongada con alopecía Puede haber recaídas, no se conocen reinfecciones.Puede haber recaídas, no se conocen reinfecciones.
• Prevención:Prevención: Vacuna Vacuna (“Candid 1”)(“Candid 1”)
Desratización de los maizalesDesratización de los maizales
SINAVESINAVE(Sistema Nacional de Vigilancia (Sistema Nacional de Vigilancia
Epiemiológica)Epiemiológica)
Dirección de EpidemiologíaDirección de EpidemiologíaNotificaciones recibidas al 19 de abril de
2004
PROVINCIA 2003 2004
BUENOS AIRES 3 4CAP.FED. (G.C.B.A.) 0 0CATAMARCA 0 0CORDOBA 3 0CORRIENTES 0 0CHACO 0 0CHUBUT 0 0ENTRE RIOS 0 0FORMOSA 0 0JUJUY 0 0LA PAMPA 0 0LA RIOJA 0 0MENDOZA 0 0MISIONES 0 0NEUQUEN 0 0RIO NEGRO 0 0SALTA 0 0SAN JUAN 0 0SAN LUIS 0 0SANTA CRUZ 0 0SANTA FE 19 9SGO. DEL ESTERO 0 0T. DEL FUEGO 0 0TUCUMAN 0 0
25 13
SIN LARVAS NO HAY MOSQUITOSSIN LARVAS NO HAY MOSQUITOS