Post on 21-Jul-2020
Ficha de Inscrição para o
Programa de Intercâmbio para
Estudantes do Ensino Médio
(Para o Ano Fiscal de 2020)
JICA – JAPAN INTERNATIONAL COOPERATION AGENCY
Alameda Santos, 700 – 15º andar – São Paulo – SP CEP 01418-002
Fone: (11)3251-2655 Fax: (11)3251-1321 e-mail: jicabrsp-bolsa@jica.go.jp
Ficha de inscrição do Intercâmbio para Estudantes do Ensino Médio (Favor preencher este formulário em português)
Form 1
1.a Nome completo
1.bNome em caractere japonês
2 Data de nascimento / / ; ( anos)
3 Nacionalidade □ Brasileira □ Japonesa □ Dupla
□ Outra, especifique:
4 Identidade (RG/RNE)
5 Nome da escola de ensino médio
6 Endereço para recebimento de correspondência
Rua/Av:
Bairro: CEP:
Cidade: UF:
7 Contato pessoal Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )
E-mail:
8
Contato Responsável 1 * Preferencialmentenome do pai ou da mãe.Mora no :
□ Brasil
□ Japão
Nome: Relação:
Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )
E-mail:
Pode se comunicar ao telefone ou por e-mail nos idiomas abaixo:
□ português; □ japonês; □ inglês; □ outro__________
Nome em caractere japonês:
9
Contato Responsável 2 * Preferencialmentenome do pai ou da mãe.Mora no :
□ Brasil
□ Japão
Nome: Relação:
Tel. Fixo: ( ) / Celular: ( )
E-mail:
Pode se comunicar ao telefone ou por e-mail nos idiomas abaixo:
□ português; □ japonês; □ inglês; □ outro__________
Nome em caractere japonês:
10
Já esteve no Japão? □ Não
□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses
Fez o ensino fundamental no Japão?
□ Não
□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses
11 Já frequentou curso de língua japonesa?
□ Não
□ Sim → Quanto tempo? ( ) anos e ( ) meses
Nome da escola:
12.aConsegue se comunicar em japonês?
□Pouco □ Bem □Muito bem
□ Entendo, mas não sei falar □Entendo e sei responder
12.bConsegue se comunicar em inglês?
□Pouco □ Bem □Muito bem
□ Entendo, mas não sei falar □Entendo e sei responder
13 Sei ler
Sei escrever
□Hiragana □ Katakana □ Kanji, cerca de ____________ kanjis
□Hiragana □ Katakana □ Kanji, cerca de ____________ kanjis
14.aPossui algum certificado proficiência em língua japonesa (JPLT)?
□Não possuo / Sim, □N5; □N4; □N3; □N2; □N1 (*Se sim, favor anexar cópia do último)
14.bPossui algum certificado internacional de língua inglesa? (TOEFL, TOEIC, CAMBRIDGE, IELTS, ETC.). Qual?
15 Frequenta alguma associação nikkei? □ Sim □Não
Qual?
16 Pratica algum esporte ou participa de atividade cultural nas horas vagas? Quais?
Em caso de aprovação na primeira etapa, onde gostaria de realizar a entrevista?
Locais: □ São Paulo □ Rio de Janeiro □ Brasília
□ Salvador □Manaus □ Belém
* Escolher apenas uma opção;* Datas da entrevista: entre dias 1 e 10 de junho de 2020.
Observações: Imprimir os fomulários em uma face apenas; Não utilizar corretivo líquido ou de fita para eventuais correções.
Sugerimos fazer um rascunho antes de preencher o formulário a serentregue;
Atentar-se para não deixar respostas em branco, inclusive os itenspara serem circulados;
Por gentileza, não grampear os formulários.
男 ・ 女国 籍
(渡航時使用旅券のもの)
アルファベットは旅券(またはIDカード)記載のとおり
が(続柄)
出身 日本国 大使館・総領事館・領事館
最寄りの空港 (居住国内路線便使用可)
グアルーリョス
有/無 が 2018 年度
続 柄 年 齢 同居・別居
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
上記個人情報は、①選考の判定、②研修受入先に提出する名簿の作成、③応募から研修終了後帰国までの各種連絡、④事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します。
英 語 能 力A:よくできる B:できる C:少しできる D:できない
取得資格: TOEIC 700
※有の場合、訪日目的、また奨学金等受給の場合はその名前も明記のこと。
2018年 7月 7日~2018年 7月 30日
年 月 日~ 年 月 日
年 月 日~ 年 月 日
写真貼付4cm×3cm 裏面に氏名・国名
を記入
保 護 者 氏 名 (続柄: 父 )
訪 日 経 験
学年
職業および勤務先・学校名
日本における父母(祖父母)の出身県
管轄在外公館名
2003 年 01 月 01 日(満 16 歳)
祖父
身上書
2020 年 3 月 3 日現在
サンパウロ 市/郡
パスポート番号 パスポート番号を記入
出 生 地 (日系 3 世)
ふりがな
氏名アルファベット (旅券記載のとおり)
生 年 月 日
様式第2号(第2条第1項第1・2号関係)
「日系社会次世代育成研修(高校生招へいプログラム)」
TEL:
アナ クララ デ カルヴァリョ 伊藤
在学中の教育機関名 (学年)
日 本 語 能 力
現 住 所(現地語で記入) Eメール:
有の場合兄
目的: 親戚訪問
目的:
目的:
親・兄弟・姉妹の本邦研修経験の有無
家
族
状
況
氏 名
サンパウロ 州(県)
A:よくできる B:できる C:少しできる D:できない
JICA日系社会次世代育成研修 研修を受講
有/無
取得資格: 日本語能力試験 N3
横浜
在 サンパウロ
ブラジル
※日本国籍:有/無
氏 名姓伊藤 デ カルヴァリョ
名 アナ クララ
Ana Clara de Carvalho Ito
サンパウロ市
保護者氏名を記入
サクラ高等学校
(55)5555-5555 email@email.com.br
1年生
記入
Preenchimento em japonês. 日本語でご記入ください。
Rua do Limão, No. 00; ComplementoBairro - Cidade - Estado - CEP
男 ・ 女国 籍
(渡航時使用旅券のもの)
アルファベットは旅券(またはIDカード)記載のとおり
が(続柄)
出身 日本国 大使館・総領事館・領事館
最寄りの空港 (居住国内路線便使用可)
有/無 が 年度
続 柄 年 齢 同居・別居
同・別
同・別
同・別
同・別
同・別
上記個人情報は、①選考の判定、②研修受入先に提出する名簿の作成、③応募から研修終了後帰国までの各種連絡、④事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します。
英 語 能 力A:よくできる B:できる C:少しできる D:できない
取得資格:
※有の場合、訪日目的、また奨学金等受給の場合はその名前も明記のこと。
年 月 日~ 年 月 日
年 月 日~ 年 月 日
年 月 日~ 年 月 日
写真貼付4cm×3cm 裏面に氏名・国名
を記入
保 護 者 氏 名 (続柄: )
訪 日 経 験
学年
職業および勤務先・学校名
日本における父母(祖父母)の出身県
管轄在外公館名
年 月 日(満 歳)
身上書
20 年 月 日現在
市/郡
パスポート番号
出 生 地 (日系 世)
ふりがな
氏名アルファベット (旅券記載のとおり)
生 年 月 日
様式第2号(第2条第1項第1・2号関係)
「日系社会次世代育成研修(高校生招へいプログラム)」
TEL:
在学中の教育機関名 (学年)
日 本 語 能 力
現 住 所(現地語で記入) Eメール:
有の場合
目的:
目的:
目的:
親・兄弟・姉妹の本邦研修経験の有無
家
族
状
況
氏 名
州(県)
A:よくできる B:できる C:少しできる D:できない
研修を受講
有/無
取得資格:
在
※日本国籍:有/無
氏 名姓 名
Male/Female
Nationality (Nationality of the passport to be
used at the time of traveling)
(relationship)
from
Prefecture
Nearest airport (can use domestic
airline in the country of residence)
Guarulhos
Yes/No ( Name ) 2010 FY
Relationship Age Living together/Living separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Yokohama
Residing in São Paulo
Brazil*Japanese nationality: Yes/No
Name
Family name
de Carvalho Ito
Given name
Ana Clara
Ana Clara de Carvalho Ito
Alphabetically as written in your passport (or ID card)
Japanese Embassy/Consulate-general/Consulate
Yes/No, experience of your
parents/brothers/sisters' participation
in the program in Japan
Fa
mily
situ
atio
n
Name
São Paulo State (Prefecture)
A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all
JICA Education Program for Nikkei Next
Generation Took program
Yes/No
Qualification acquired: JLPT N3
Name of current education
institution (school year)
Japanese language proficiency
Current address
(write in the local language) E-mail address: seuemail@email.com.br
If Yes,
Brother
Purpose: To visit relatives
Purpose:
Purpose:
Form 2 (related to Item 1&2, Clause 1 of Article 2 )
Education Program for Nikkei Next Generation (High-school Students)
Rua do Limão, No. 00; Complemento
Bairro - Cidade - Estado - CEP
Telephone number: (55) 5555-5555
アナ クララ デ カルヴァリョ 伊藤
Personal Data
Date: Mar 3, 2020
São Paulo / Brazil City/County
Passport number Número do passaporte
Place of birth São Paulo ( 3rd generation of Nikkei/Japanese descendant)
Furigana (how to read)
Name written alphabetically
(as described in your passport)
Date of birth
Photo attached 4 cm × 3 cm
Write your name and
country on the back
Name of legal guardian (Relationship: Mother )
Experience of visiting Japan
High School 1st. School year
Occupation and name of organization/school
Prefecture of your father and
mother (grandparents) in
Japan
Name of
diplomatic
mission under
jurisdiction
01/01/2003 ( 16 years old)
Grandfather
Any personal information included above will be used for: (1) judgment for selection; (2) preparing a list of names to be submitted to organizations accepting trainees; (3) various
communications from your application to your return to your home country after completion of the program; and (4) preparing statistics documents including a compilation of
operations.
English language proficiency
A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all
Qualification acquired: TOEFL
*If Yes, clarify the purpose of
your visit, and also the name of the
scholarship, etc. if applicable.
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
Colégio Sakura
Nome do responsável
July 07, 2018 to July 30, 2018
Preencher dados dos familiares
Preenchimento em inglês. Please fill in English.
Male/Female
Nationality (Nationality of the passport to be
used at the time of traveling)
(relationship)
from
Prefecture
Nearest airport (can use domestic
airline in the country of residence)
Yes/No ( Name ) FY
Relationship Age Living together/Living separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Together/Separate
Residing in
*Japanese nationality: Yes/No
Name
Family name Given name
Alphabetically as written in your passport (or ID card)
Japanese Embassy/Consulate-general/Consulate
Yes/No, experience of your
parents/brothers/sisters' participation
in the program in Japan
Fa
mily
situ
atio
n
Name
State (Prefecture)
A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all
Took program
Yes/No
Qualification acquired:
Name of current education
institution (school year)
Japanese language proficiency
Current address
(write in the local language) E-mail address:
If Yes,
Purpose:
Purpose:
Purpose:
Form 2 (related to Item 1&2, Clause 1 of Article 2 )
Education Program for Nikkei Next Generation (High-school Students)
Telephone number:
Personal Data
Date:
City/County
Passport number
Place of birth ( generation of Nikkei/Japanese descendant)
Furigana (how to read)
Name written alphabetically
(as described in your passport)
Date of birth
Photo attached 4 cm × 3 cm
Write your name and
country on the back
Name of legal guardian (Relationship: )
Experience of visiting Japan
School year
Occupation and name of organization/school
Prefecture of your father and
mother (grandparents) in
Japan
Name of
diplomatic
mission under
jurisdiction
( years old)
Any personal information included above will be used for: (1) judgment for selection; (2) preparing a list of names to be submitted to organizations accepting trainees; (3) various
communications from your application to your return to your home country after completion of the program; and (4) preparing statistics documents including a compilation of
operations.
English language proficiency
A: Excellent B: Good C: Poor D: Not at all
Qualification acquired:
*If Yes, clarify the purpose of
your visit, and also the name of the
scholarship, etc. if applicable.
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
From (Month) (Day), (Year) to (Month) (Day), (Year)
様式第 4号(第 2条第 1項第 4号関係)
誓約・同意書独立行政法人国際協力機構 理事長 殿
私は、 の親権者として下記の事項について誓約・同意
いたします。
記
1. (以下「同人」とする。)が、貴機構日系社会次世代
育成研修の研修員に応募すること、合格した後は日本への往復の旅行をして研修に参加す
ること。
2.貴機構が同人に対し研修及び研修期間中の生活について必要な指導監督を行うこと。
3.研修参加中に同人が自らの責に帰する理由によって第三者に損害又は傷害を与えた場合に
は、親権者の責任においてその解決にあたり、それに要する費用は親権者が負担すること。
4.研修参加に係る経費として貴機構の規程で定められた経費以外の費用については、すべて
自己負担すること。
5.研修終了後は所定の日程に基づき帰国させること。
6.往復の渡航期間及び研修期間中に同人に不慮の事故・怪我・病気等があった場合の応急処
置、医療行為等については貴機構、及び貴機構指定の医療機関に一任すること。また、予
め研修参加に際して付保された海外旅行傷害保険の補償内容を超える経費については自己
負担すること。
7.往復の渡航期間及び研修期間中に不慮の事故・怪我・病気を含む緊急事態が発生した場合
の緊急連絡のため、親権者の緊急連絡先情報を貴機構、及び研修関係者(研修業務委託先
機関、ホームステイ先家族)へ提供すること。
8.本誓約・同意書の成立及び効力、並びに貴機構と研修員との間の法律関係は、日本法に従
って解釈又は判断なされるものとする。
以上
20 年 月 日
親権者氏名: ㊞(又は署名)
続 柄:
現 住 所:
Nome do candidato em caractere japonês ou em alfabeto
Nome do candidato em caractere japonês ou em alfabeto
Nome por extenso do responsável pelo candidato
+ Assinatura **
Relação com o candidato
Endereço
Data de preenchimento: aaaa/mm/dd
* Modelo de preenchimento do formulário japonês
様式第 4号(第 2条第 1項第 4号関係)
誓約・同意書独立行政法人国際協力機構 理事長 殿
私は、 の親権者として下記の事項について誓約・同意
いたします。
記
1. (以下「同人」とする。)が、貴機構日系社会次世代
育成研修の研修員に応募すること、合格した後は日本への往復の旅行をして研修に参加す
ること。
2.貴機構が同人に対し研修及び研修期間中の生活について必要な指導監督を行うこと。
3.研修参加中に同人が自らの責に帰する理由によって第三者に損害又は傷害を与えた場合に
は、親権者の責任においてその解決にあたり、それに要する費用は親権者が負担すること。
4.研修参加に係る経費として貴機構の規程で定められた経費以外の費用については、すべて
自己負担すること。
5.研修終了後は所定の日程に基づき帰国させること。
6.往復の渡航期間及び研修期間中に同人に不慮の事故・怪我・病気等があった場合の応急処
置、医療行為等については貴機構、及び貴機構指定の医療機関に一任すること。また、予
め研修参加に際して付保された海外旅行傷害保険の補償内容を超える経費については自己
負担すること。
7.往復の渡航期間及び研修期間中に不慮の事故・怪我・病気を含む緊急事態が発生した場合
の緊急連絡のため、親権者の緊急連絡先情報を貴機構、及び研修関係者(研修業務委託先
機関、ホームステイ先家族)へ提供すること。
8.本誓約・同意書の成立及び効力、並びに貴機構と研修員との間の法律関係は、日本法に従
って解釈又は判断なされるものとする。
以上
20 年 月 日
親権者氏名: ㊞(又は署名)
続 柄:
現 住 所:
*This format is only for the reference. Please submit the pledges in the Japanese language.
Formato para referência, favor preencher no formulário em japonês.
Form 4 (related to Item 4, Clause 1 of Article 2)
PLEDGES/CONSENTS
President, Japan International Cooperation Agency
I , as a parent / legal guardian, I do hereby declare I will
make the Applicant mentioned bellow observe the pledged matters mentioned bellow.
1. The applicant , identified above (hereinafter
referred to as “applicant”), will apply for JICA’s Education Program for Nikkei Next
Generation, and in case of approval, will visit Japan based on the prescribed
schedule and participate in the program.
2. The applicant will dutifully comply with the instructions and decisions of JICA.
3. The applicant will be liable to compensate for any damages the applicant may cause
either intentionally or by gross negligence.
4. The applicant will pay all the applicant expenses other than those specified in the
regulations of JICA as expenses pertaining to participation in the program.
5. The applicant will return to applicant’s home country based on the prescribed
schedule after completion of the program.
6. In case of the applicant’s accident, injury or illness, etc. during travelling from and to
the applicant’s home country and during the applicant’s program period, the
applicant will leave emergency measures and medical practices, etc. to JICA and
those medical institutions designated by JICA. The applicant will also be liable to
pay for any expenses which exceed the compensation content of the overseas
travel accident insurance taken out in advance of participating in the program.
7. The applicant will provide JICA and those institutions pertaining to the program
(training program subcontractor and home stay family, etc.) with emergency contact
information of a person in parental authority or a guardian for emergency contract in
case an emergency situation occurs including accident, injury or illness during
travelling from and to the applicant’s home country and during training period.
8. Establishment of these Pledges/Consents and their effectiveness and the legal
relationships between JICA and the Participant will be interpreted or determined in
accordance with Japanese laws.
Form 4 (related to Item 4, Clause 1 of Article 2)
I do hereby declare I will make the Applicant mentioned above observed the pledged
matters mentioned above.
Date:
Name of person with parental authority or guardian:
Signature:
Relationship to Applicant:
Present address:
*This format is only for the reference. Please submit the pledges in the Japanese language.Formato para referência, favor preencher no formulário em japonês.
様式第 5号(第 2条第 1項第 5号関係)
20 年 月 日
氏 名:
「本研修の参加目的と計画」
*本研修は日系社会の次世代を育成することにより、日系社会・居住国の経済発展及び社会開発に
寄与することを目的としています。「本研修になぜ参加しようと思ったか。どのような目標を持
っているか。」について明確に記載してください。
以 上
Form 5 (related to Item 5, Clause 1 of Article 2 )
Date:Name:
Purposes of Participating in the Program and Plans for the Future
*This program is aimed at contributing to the economic and social development ofNikkei communities and the country of residence by fostering the next generations ofNikkei communities. Please describe clearly “why you would like to apply for theprogram, what objectives you have.”