CORRIDA PEDESTRE VERÃO SANTA ROSA 2013 (dia 20 de janeiro)

FICHA DE INSCRIÇÃO Nome:__________________________________________________________________

Categoria: _____________________________Data de Nascimento: _____/_____ /_____

R.G. _________________________________

Endereço: (Rua/Av.) __________________________________________________________

Bairro: __________________________________________________________________

Cidade: ______________________________________________ CEP_______________

EMAIL__________________________________________________________________

DECLARAÇÃODeclaro estar apto para participar da Corrida Pedestre Verão Santa Rosa 2013, isentando os organizadores de qualquer incidente que possa ocorrer antes, durante e após a realização da mesma.

_____________________________ ______________________________ Assinatura do Atleta ou responsável (legível)