FICHA DE INSCRIÇÃO1ª COPA HARAS MINAS GERAIS ENDURANCE

VELOCIDADE LIVRE E REGULARIDADEFavor enviar ficha preenchida e assinada (até dia 05/10) P/ (11) 4032-7914 ou via email:

vbalassa@yahoo.com.br

PAGAMENTO P/ DOC , Depósito Identificado, ou Dep. em C/C p/ Fax: (31) 3319-2929FAVORECIDO: Wallace Geraldo Souza Magalhães , CPF 909786336-87

Banco Itaú – Agência 0587- C/C: 31694-4

CAVALEIRO

EMAIL

DATA NASC.FONE

. CAVALO

IDADE

DECLARAÇÃO

Declaro para os fins de direito que ao inscrever-me, ou ao meu (a) filho(a) menor, para esta prova, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO BRASILEIRADE HIPISMO e FEDERAÇÃO PAULISTA DE HIPISMO comprometendo-me a respeitar e aceita-las.Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, INSTITUTO ENDURO BRASIL, sem qualquer custo ou ônus, podendo os cessionários se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e com finalidades desportivas. Declaro ainda, que por ser atividade de risco, estou ciente devo ser portador de uma Apólice de Seguro de Acidentes Pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes á minha montaria, sendo que na ausência, fica isentado o Promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer antes, durante ou depois da competição.Declaro ainda que estou ciente de que se houver necessidade de tratamento veterinário para meu animal enquanto este permanecer no recinto da prova, toda e qualquer despesa desde tratamento até os serviços veterinários correrão por minha conta, sendo de minha responsabilidade o pagamento ao término deste diretamente ao veterinário de tratamento

1* - 80 KM CURTA DISTANCIA

SEXO PELAGEM

SOROCABA, 09 de OUTUBRO de 2010

___________________________________________ Cavaleiro , Pai ou Responsável Legal

VELOCIDADE LIVRE

CEL

REGULARIDADE

ADULTO

YOUNG RIDER

MIRIM

INICIANTES– O1 ANEL

ADULTO

JOVEM

ADULTOADULTO

YOUNG RIDER