FBAH - 38º Congresso Brasileiro de Administração

Hospitalar e Gestão em Saúde e VIII Congresso Latino

Americano de Administradores HospitalaresPainel: "Como Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde podem

Construir uma Agenda Positiva Visando a Sustentabilidade da

Saúde Suplementar num Ambiente Econômico Desfavorável?" -

Operadoras

20/05/2015

4º no Ranking nacionalMedicina de Grupo

1º Empresa A

2º Empresa B

3º Empresa C

5º Empresa D

6.202.004

3.065.552

1.471.810

639.425

ANS 09/2014 e grupo SF Dez/14

4º São Francisco

515.928

*São Francisco Saúde, São Francisco Odontologia e SFC

Principais cidades nos estados de atuação

Fonte: ANS Set/14

Saúde em destaque 2014 – principais números do setor

50,8 milhõesBeneficiários de planos médicos cobertos*

21,6 milhõesBeneficiários de planos odontológicos*

R$ 107 bilhõesDespesas médicas e odontológicas pagas pelas operadoras (valor estimado)*

1,1 bilhãoDe procedimentos pagos pelas operadoras ** - 262 milhões de consultas e 667 milhões de exames

5,3 consultas e13,4 examesem média por beneficiário de planos médicos**

* informação referente a 2014 ** informação referente a 2013

R$ 127 bilhõesReceita de contraprestações de planos de saúde (valor estimado)*

Cenário dos planos de saúde

R$ 37 bilhões para internação

Setor de saúde foi o segundo que mais gerou empregos em 2014

133.292

99.915

56.601

-43.632 -44.223

-152.640

Comércio Saúde Serv. segurança e

apoio a edíficios

Automobilístico Ind. têxtil e

calçados

Construção civil

Foram gerados 153 mil novos postos

de trabalho em 2014 em todo país

Saldo de empregos – 3 setores que mais criaram e demitiram em 2014

• Apesar do cenário adverso, os investimentos realizados, tanto por operadoras de planos de saúde quanto

prestadores de serviços de saúde, credenciam a geração de empregos pelo setor.

• Em 2014, o setor de saúde gerou 99.915 novos postos de trabalho, se confirmando como o 2º maior gerador

de empregos em todo o país.

Cenário dos planos de saúde

Número de beneficiários de planos médico-hospitalares – 2005 a 2014

* estimadoFonte: Elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

35,4 37,2 39,3 41,5 42,6 44,9 46,1 47,9 49,5 50,8

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Em milhões de beneficiários

5,1%5,6% 5,5% 2,6% 5,5% 2,7% 3,8% 3,4% 2,5%

• 26,2% da população brasileira coberta

• 45,4% da população das capitais coberta

• 20,2% da população do interior coberta

Cenário dos planos de saúde

Fonte: Elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

Cenário dos planos de saúde

Beneficiários de planos de saúde por modalidade da Operadora

50,8 milhõesBeneficiários de planos médicos cobertos

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS.

19,5 milhões (38,3%)Cooperativas médicas (Unimed)

17,0 milhões (33,5%)Medicinas de Grupo

7,6 milhões (14,9%)Seguradoras

5,5 milhões (10,9%)Autogestões

1,2 milhões (2,4%)Filantropias

Saúde Suplementar em 2014Receita de contraprestações e despesas assistenciais

51,1

59,5 64,5

72,9

82,4

92,7

108,3

127,0

41,2

47,8

53,5 59,1

67,9

78,8

90,7

107,0

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014*

Receita de contraprestações Despesas assistenciais

80,6%

81,2%

82,4%

83,0%

80,4%

84,9%

83,7%

R$ bilhões

84,1%

Cenário dos planos de saúde

10

Cenário dos planos de saúde

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS e Sindec – Ministério da Justiça

Cenário dos planos de saúde

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS e Sindec – Ministério da Justiça

Atendimômetro 2013 – total de atendimentos realizados em todo Brasil

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS.

Ano Mês Dia Hora Minuto

Consultas383 milhões

32milhões

1milhão

44mil

729

Exames e Terapias718

milhões

60

milhões

1,9 milhão

82

mil

1,3

mil

Internações8

milhões

668

mil

22mil

916 15

Total+ de 1,1

bilhão

92

milhões

3milhões

127

mil

2,1

mil

• Entre os mais de 450 mil leitos de internação do país: 64% estão em• instituições privadas (57% destinados ao SUS). • Entre os equipamentos de diagnóstico: 4.640 mamógrafos em todo o país,

sendo 87% desses pertencentes ao setor privado

Cenário dos planos de saúde

Cenário dos planos de saúde

Operadoras tem margem de 1,4% do faturamentoDesempenho financeiro das operadoras de medicina de grupo – jan a set 2014

R$ 26,9 bi R$ 21,6 bi

R$ 4,7 bi

R$ 929 mi R$ 364 mi

Receita Líquida DespesaAssistencial

Desp. Admin. eOper.

Desp. deComercialização

ResultadoOperacional

1,4%

Fonte: elaborado pela Abramge com base em informações da ANS.

Fonte: Jornal Extra (19/08/2013).

Aumento dos custos médicos

OPME (Órteses, Próteses e MateraisEspeciais)

Os gastos com OPME pagos pelas operadoras de planos de saúdealcançou cerca de R$ 8 bi em2014.

Ao lado e no próximo slide exemplo de fraude ocorrido no plano de saúde dos Correios e publicado pela imprensa.

DesafiosOPME

Preço Correto

Preço cobrado

Diferença

R$ 577 R$ 11.268 1.852%

PORCA PARA DTT

R$ 2.200 R$ 48.418 2.100%

BROCA CORTANTE

R$ 1.308 R$ 49.437 3.679%

HASTE

R$ 1.380 R$ 14.620 959%

CÂNULAS INJETORAS

Preço correto

Preço cobrado

Diferença

R$ 5.815 R$ 20.235 248%

CIMENTO ÓSSEO SPINE

R$ 2.040 R$ 103.888 4.992%

TX PLATE

R$ 2.180 R$ 19.384 789%

ENXERTO ÓSSEO

R$ 632 R$ 25.360 3.912%

BLOQUEADORES

Fonte: Jornal Extra (19/08/2013).

DesafiosOPME

Prazos Máximos de Atendimento estabelecidos pela ANS são rigorosos

quando comparados ao padrão internacional

Planos de saúde (Brasil)

ConsultasBásicas – 7 dias

Especialistas – 14 dias

Experiência internacional

Consultas (EUA)Prazo médio entre 15 e 27 dias

Alta complexidade e

internação eletivaMáximo de 21 dias

Internação eletiva e cirurgiasPacientes que esperam mais de 3 meses

Alemanha – 19%

Itália – 36%

Reino Unido – 41,7%

Portugal – 58,1%

Fonte: RN 259 da ANS e estudos internacionais.

Cenário dos planos de saúde

Consolidação do mercadoQuantidade de operadoras com beneficiários

1.3801.458 1.456

1.381 1.345 1.3021.242

1.197 1.1681.118 1.087

1.043 1.005 962917 898

441490 505 481 469 449 415 413 408 403 392 367 363 360 345 350

0

400

800

1.200

1.600

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Cenário dos planos de saúde

Consolidação do setorHá uma tendência de consolidação do mercado de prestação de serviços de saúde,principalmente após a aprovação da Lei 13.097/2015 que autoriza capital estrangeiro.

R$ 15,2 bilhões(41%)

R$ 21,8 bilhões (59%)

Segmento hospitalar

Faturamento dos55 hospitais membros em 2013 (com convênio)

Total de despesas de internação pagas por operadoras¹ R$ 37 bilhões

Serviços de apoio a diagnose e terapia (SADT)

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da ANS, ANAHP e relatórios financeiros das companhias.

Demais Hospitais, que somam mais de 3.000 instituições

¹ Estimado com base em informações da ANS para o ano de 2012.

R$ 3,8 bilhões(20%)

R$ 15,1 bilhões (80%)

Total de despesas com exames pagas por operadoras¹ R$ 18,9 bilhões

Dasa e Fleury

Cenário dos planos de saúde

Forte processo de

verticalização em decorrência

da preocupação das

operadoras em controlar a

cadeia de saúde, minimizar

custos, aliada a atual

necessidade de cumprir prazos

de atendimento ao usuário,

garantias financeiras,

estabelecida pela ANS.Segundo a ANS, ao menos 40%

dos planos de saúde tem rede

própria de atendimento, formada

por hospitais, ambulatórios e

centro de exames laboratoriais.

Tendências: Gestão Integrada das Operadoras –

Verticalização

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do Sindec – Ministério da Justiça

Planos de saúde ocupam a 17º posição no ranking do Procon no Brasil

(representando 1,1% do total de reclamações)

Cenário dos planos de saúde

Total de reclamações relacionadas a planos de saúde – Procon em todo o Brasil

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações do Sindec – Ministério da Justiça

19.287

25.437

28.216

25.255

2011 2012 2013 2014

Em 2014 houve queda no número de atendimentos no Procon

São 2,5 Reclamações para

cada 100 mil atendimentos

de saúde

Cenário dos planos de saúde

Agenda Positiva para o

desenvolvimento do setor

1980

- 62,7 anos

- 200 milhões - HAS

(30,6 milhões)

- 100 milhões - Diabetes (6 milhões)

- 150 milhões - Obesos

2014

- 74,8 anos

- 600 milhões - HAS

(17 milhões)

- 350 milhões - Diabetes (12 milhões)

- 700 milhões - Obesos

2025

- 90,8 anos

- 1,8 bilhões - HAS (30,6 milhões)

- 542,50 milhões - Diabetes (21,6 milhões)

- 900 milhões - Obesos

8 6 4 2 0 2 4 6 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80 +

8 6 4 2 0 2 4 6 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80 +

8 6 4 2 0 2 4 6 8

0

10

20

30

40

50

60

70

80 +

% da população

Idade

% da população% da população

2013 2020 2030

Mulheres Homens

CenárioEnvelhecimento da população e estatuto do idoso

População beneficiária de planos individuais têmperfil etário mais envelhecido do que o previsto paraa população brasileira para 2035.

O que muda com o envelhecimento:

• Aumenta a frequência de utilização de recursosde saúde

• Aumenta a complexidade do tratamento

• Aumenta a permanência média hospitalar

• Os tratamentos se tornam constantes (exemplo:homecare)

• Aumenta o consumo de medicamentos

• Por outro lado, a remuneração média cai

Percentual da população com idade superior a 60 anos:

• Planos individuais em jun/2014 = 23,5% do total

• Pop. Brasileira em 2035 = 22,2% do total

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

DesafiosEnvelhecimento da população e planos individuais

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Anahp.

Faixa etária

Tempo médio de permanência hospitalar por faixa etária

3,92,8 2,4

3,5

5,7

9

13,1

0

2

4

6

8

10

12

14

<15 15-29 30-44 45-59 60-74 75-89 >90

2,3 vezes

14% dos brasileiros com 65

anos ou mais sofrem pelo

menos 3 internações no

decorrer de um ano

Fonte: PNAD - Pesquisa Nacional por

Amostra de Domicilio do IBGE)

DesafiosEnvelhecimento da população e estatuto do idoso

Elevação dos custos assistenciaisGasto médio por internação – 2008 a 2013

As internações já representam mais de 40% das despesas assistenciais das operadoras e há tendência de crescimento dessas despesas por conta da:

• OPME

• Incorporação de tecnologia

• Envelhecimento da população

• Concentração do mercado hospitalar

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

3.480

3.844

4.621

4.979

5.505

6.815

3.480 3.630

3.845 4.095

4.334 4.590

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Evolução real Evolução se o preço médio tivesse acompanhado o IPCA

DesafiosElevação dos custos assistenciais

Promoçãode Saúde

Prevenção de Doenças

Home Care

SCREENING

GRUPOGESTANTES

VIVA LEVE

PREVINA

PLANEJAMENTOFAMILIAR

VIVER BEM

MONITORAMENTO

CASE

INTERNAÇÃODOMICILIAR

HOSPITAIS

Hospitais

Modelos de remuneração

1. Pagamento por Serviço – Fee for ServiceA conta aberta é o modelo de remuneração mais utilizado no Brasil.Pode gerar desperdícios e altas contas, que precisam ser revisadas.Não há incentivos para evitar excesso de consumo de materiais emedicamentos.

2. Pagamento por pacotePrecificação dos serviços em função dos valores financeiros médios dascontasDesconsidera a gravidade do diagnóstico (idade, presença de comorbidades ecomplicaçõesLimitado a procedimentos frequentes e com baixa variabilidade de utilizaçãode recursos .

3) DRG - Diagnosis Related GroupSistema de classificação de pacientes desenvolvido nos EUA,substituindo o

modelo de pagamento por serviço, ou fee for service – FFSClassifica e agrupa pacientes conforme diagnóstico, quadro clínico e consumo

de bens e serviço.Considera a gravidade do diagnóstico, aumenta o escopo de procedimentos

passíveis de serem incorporados nesse modeloContribui para redução dos custos hospitalares

Procedimento Gerenciado – iniciativa ANS

4) Bundle PaymentPrestadores são remunerados pelo tratamento do episódio de saúde, o que

compreende os cuidados prestados 3 dias antes da internação e 30 dias após aalta hospitalar

Reduz os custos de tratamento, diminuindo principalmente reinternações eincentivando melhorias na qualidade da assistência.

Modelos de remuneração

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Fee for service Pacotes Pagamento p/Diagnóstico (DRG)

Diária Global

Utilização excessiva de

materiais e serviços

(desperdício)

Incentivo à

implementação de

controles de custos

Variável conforme

gravidade do

diagnóstico

Simplicidade

administrativa - + + +

+ - + -

- + + +

+ - - -

Breve comparação entre Modelos de remuneração

DesafiosModelo de remuneração hospitalar

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Fee for service Pacotes Pagamento p/Diagnóstico (DRG)

Diária Global

Formato da

cobrança

Breve comparação entre Modelos de remuneração

Taxas R$

Luvas R$

Refeição R$

Diária R$

Parto cesáreo

R$

Apendicectomia,

sem complicação

no diagnóstico

principal, sem

complicações e

comorbidades

Valor fixo R$

DesafiosModelo de remuneração hospitalar

Fonte: Elaborado pela Abramge a partir de informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

DRG – Diagnosis Related Group

DesafiosModelo de remuneração hospitalar

DesafiosModelo de Melhoria Contínua da Qualidade

Alternativa adesão

voluntária: 200 entidades

Custo é um dos motivos da

falta de acreditação

MELHORIA CONTÍNUA

Reunião Gerencial

REUNIÃO SETORIAL(Gemba)

Notificação deOcorrência

AUDITORIA INTERNA E EXTERNA

INDICADOR

600500450320200

600500400300200

AtingiuPADRÃO?

MANTER

MELHORARSIM

OU

NÃO

Encontrar a Causa raiz

Do problema

Vere agir?

5 PORQUÊS

PlanoAção

SIM

NÃO

SUSTENTAR

AçãoEFICIENTE

SIM

NÃO

DM

AI

C

Agenda propositiva para o setor

OPME

Temas Setoriais:

Ressarcimento ao SUS,

Margem de Solvência,

Carga Tributária

Qualificação dos

Prestadores e Operadoras

Integração entre os elos da cadeia e

aprimorar a gestão

Modelo de remuneração

hospitalar (DRG)

Reduzir a Judicialização

- Acabar com as fraudes;- Tabelamento / transparência nas informações ao mercado.

- Foco em medicina preventiva- Parceria com foco na saúde do cliente

Certificação:• ONA• CQH

- Conciliação - Investimentos na

comunicação com clientes

- Monitoramento por parte do judiciário

OBRIGADO

Paulo Santini Gabrielpaulogabriel@saofrancisco.com.br

Contato: 16 2138 4104