Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias

Dr. Carlos Daniel TajerJefe de Cardiología – Hospital El Cruce

Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander FlemingCodirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012

Fase aguda del infarto

Fase aguda del infarto

• Trombolisis

• Angioplastia

• Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva.

• Coadyuvantes: antiplaquetarios

• Anticoagulantes

• Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMDemora en el ingreso y beneficios

ELEVACION ST O BR - 45000p

FTT - LANCET 1994

39

3027

21

7

0-1 2-3 4-6 7-12 13-240

10

20

30

40

N

Vidas salvadas C/1000p

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAMTENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p

FTT - LANCET 1994

28,9

9,67,2 7,2

35,1

11,58,7 8,2

< 100 100-149 150-174 > 1750

10

20

30

40

MORTALIDAD %

TROMBOLISIS CONTROL

**** **

Fase aguda del infarto

INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM

RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p

FTT - LANCET 1994

3,4

7,2

13,5

24,3

4,6

8,9

16,1

25,3

< 55 55-64 65-75 >75

EDAD

0

5

10

15

20

25

30MORTALIDAD

TROMBOLISIS CONTROL

****

**

Fase aguda del infarto

Indicación de Trombolisis en el InfartoRevisión de estudios randomizados

Elevación del ST >= 1mmm en dos o más derivaciones

<= 12 horas de evolución

Independiente de la edad, antecedentes clínicos, clínica de presentación, (shock , hipotensión)

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Fase aguda del infarto

-2

-4,3

-1

-1

-5 0 5 10

Muerte

Infarto

ACV

ACV HemDiferencia RRA

TROMBOLISIS

PTCA

Metaanálisis ptca vs trombolíticos

Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p

Lancet 2003:361:13-20

%

Fase aguda del infarto

510

-5

5,35,9

-0,6

57

-2

79-2

-5 0 5 10

M vs SK

M vs tPA

sin Shock

Muerte

PTCA TROMBOLISIS Diferencia RRA

Metaanálisis ptca vs trombolíticos

Análisis de la mortalidad

Lancet 2003:361:13-20

%

Fase aguda del infarto

7,15

7,8

6,03

4,4

-4 -2 0 2 4 6 8

Chicos

Grandes

TL ATC reducción

Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM

Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p

%-1,12

-3,4

OR 0,83 (0,65 - 1,06)

OR 0,55 (0,41- 0,75)

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs trombolisisImpacto sobre la mortalidad

• Observación: – La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados.– Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda – La reducción fue menor en estudios grandes

• Grandes (1 c/100 tratados) • Pequeños (3,4 c/100 tratados).

• Interpretación:– El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global

(metaanálisis de ensayos pequeños)

• Proyección:– La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser

convalidada en cada contexto particular.

Fase aguda del infarto

0 20 40 60 80

-6

-2

0

2

4

6

8

10

16

Retraso de la ATCMin.

RRR %

Angioplastia Primaria vs Trombolíticos

Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739

72,5

Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio

Combinación de estrategias

Conclusión

Fase aguda del infarto

8,6

10,3

-1,7

-5 0 5 10 15

Mortalidad

pre-hospitalaria HospitalariaDiferencia

Trombolisis prehospitalaria

Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis

Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora

%

P < 0,03

RR 0,84 (0,7-0,98)

Fase aguda del infarto

6,5

8,6

-2,1

4,8

3,8

1

6,810

-3,2

-5 0 5 10

DANAMI-

CAPTIM

PRAGUE-2

PTCA TROMBOLISIS Diferencia

Derivación para ATC o trombolisis

Efectos sobre la mortalidad

2003

%

ambulancia

Trombolisis prehospitalaria

Fase aguda del infarto

6,8

10-3,2

7,4

7,40

6

15,3-9,3

-10 -5 0 5 10 15 20

Muerte

Muerte <3hs

Muerte > 3hs

Diferencia

TROMBOLISIS

PTCA

PRAGUE-2

Derivación o TL en el sitio 850p

%

Eur Hear J 2003 ; 24:94-104

Tiempo randomización balón 90 ± 27

Fase aguda del infarto

Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia

• La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos.

• La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos.

• Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado)

• Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos.

Jacobs A. NEJM agosto 2003

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)

              - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)

       - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)

Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)

Recomendaciones

Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B)

              - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B)

       - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A)

Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B)

Consenso SCACEST 2012

Atención prehospitalaria

Consenso SCACEST 2012

Atención prehospitalaria

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                  reperfusión sin posibilidad de realización de ATC

                  primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                  

             - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)

(Evidencia B)

Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)

            - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)

Recomendaciones

Clase I  - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de                  reperfusión sin posibilidad de realización de ATC

                  primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B)                  

             - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos,           preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA)

(Evidencia B)

Clase II  - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin             características de alto riesgo (Evidencia B)

            - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C)

Consenso SCACEST 2012

Trombolisis prehospitalaria

Consenso SCACEST 2012

Trombolisis prehospitalaria

Fase aguda del infarto

Angioplastia vs. Trombolisis

Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio

Combinación de estrategias

Conclusión

Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto

• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa

• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de

trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.

• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

Fase aguda del infarto22

Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI

1.03(0.15-7.13)

3.07(0.18-52.0)

1.43(1.01-2.02)

1.03

(0.49-2.17)

Mortality Reinfarction Major Bleeding

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Fac. PCIBetter

PPCIBetter

Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10

1.38 (1.01-1.87)

1.71 (1.16 - 2.51)

1.51 (1.10 - 2.08 )

Lytic alone N=2953

IIb/IIIa alone N=1148

Lytic +IIb/IIIaN=399

All (N=4500)

1.40 (0.49-3.98)

1.81

(1.19-2.77)

Fase aguda del infarto

Recomendaciones

Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC

facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería

aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es

incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.

Recomendaciones

Considerando los resultados del metaanálisis de Keeley EC y col, y los resultados desfavorables del ASSENT y FINESSE, no existe evidencia para la estrategia de ATC

facilitada. Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90 minutos, no sería

aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento. Por el contrario, si la derivación es

incierta o se demorará más de 90 minutos, se debería administrar dosis completa de trombolíticos.

Consenso SCACEST 2012

Angioplastia Facilitada

Consenso SCACEST 2012

Angioplastia Facilitada

Fase aguda del infarto

Angioplastia en infarto

• Primaria:– Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa

• ATC Facilitada: – Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de

trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia.

• Estrategia Fármaco-Invasiva: – CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs.

• ATC de Rescate: – CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: evidencias y controversias

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: evidencias y controversias

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: mortalidad

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: mortalidad

Fase aguda del infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: Muerte o infarto

Estrategia fármaco invasiva

en el IAM-ST: Muerte o infarto

Fase aguda del infarto

PCI CentrePCI CentreCath LabCath Lab

CommunityCommunityHospitalHospitalEmergencyEmergencyDepartmentDepartment

Cath / PCI within 6 Cath / PCI within 6 hrs regardless of hrs regardless of

reperfusion statusreperfusion status

Cath and Cath and Rescue PCI Rescue PCI

GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa InhibitorInhibitor

TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + TNK + ASA + Heparin or Enoxaparin + ClopidogrelClopidogrel

PharmacoinvasivePharmacoinvasiveStrategyStrategy

UrgentUrgent Transfer to PCI Transfer to PCI CentreCentre Assess chest pain, STAssess chest pain, ST

resolutionresolution at 60-90 minutes after at 60-90 minutes after

randomizationrandomization

High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset High Risk ST Elevation MI within 12 hours of symptom onset

Failed Reperfusion**Failed Reperfusion** Successful ReperfusionSuccessful Reperfusion

Elective Cath Elective Cath PCIPCI

> 24 hrs later> 24 hrs later

Standard TreatmentStandard Treatment

** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability** ST segment resolution < 50% & persistent chest pain, or hemodynamic instability

Repatriation of stable patients within 24 hrs of PCIRepatriation of stable patients within 24 hrs of PCI

Randomization*Randomization*

Fase aguda del infarto

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

1818

00 55 1010 1515 2020 2525 3030

1111

17.217.2

Days from RandomizationDays from Randomization

% of Patients% of Patients

Standard (n=522)Standard (n=522)Pharmacoinvasive (n=537)Pharmacoinvasive (n=537)

n=496n=496n=508n=508

422422468468

415415466466

415415463463

414414461461

414414460460

412412457457

Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI, Primary Endpoint: 30-Day Death, re-MI,

CHF, Severe Recurrent Ischemia, ShockCHF, Severe Recurrent Ischemia, Shock

OR=0.64 (0.47, 0.87); p=0.004

Fase aguda del infarto

Components of Primary Endpoint

Death

Reinfarction

Recurrent Ischemia

New or worsening CHF

Cardiogenic Shock

Death/MI/Ischemia

Standard

Treatment

(n=522)

3.4

5.72.1

5.6

3.1

17.2

Pharmacoinvasive

Strategy

(n=537)

4.5

3.4

0.2

3

4.5

11.0

P-Value

0.39

0.06

0.003

0.04

0.23

0.004

Fase aguda del infarto

Consenso SACFacilitada – Tema en discusión

Consenso SACFacilitada – Tema en discusión

• Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2).

• No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto.

• La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

Fase aguda del infarto

Antiagregantes y anticoagulantes

Fase aguda del infarto

Aspirina

• Clase I• Todo IAM en cualquier momento de su

evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A).

• Clase III• Contraindicaciones para el uso de aspirina.

(nivel de evidencia C)

Fase aguda del infarto

Clopidogrel• Clopidogrel• Clase I• IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL

– Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B).

• IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. – Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de

evidencia B). – Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B).

– Stent liberador de drogas: un año. – Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B).

• En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)

Fase aguda del infarto37

De

ad

(%

)

Days Since Randomization (up to 28 days)

Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%)

Clopidogrel + ASA:1,728 deaths (7.5%)

0.6% ARD7% RRR P = 0.03

N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y

Lytic Rx 50%

No LD given

COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital

Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

Fase aguda del infarto

Prasugrel

• Clase I• IAM con PTCA y stent. • Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B).

• Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B).

• En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C).

• Clase II B• Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio

de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día.

• Clase III• Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C).• Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).

Fase aguda del infarto

Heparinas

Fase aguda del infarto

Heparinas

• Asociado al tratamiento de reperfusión• Clase 1• HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas

fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs

• Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria

• Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días

• HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria

• HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).

Fase aguda del infarto

Heparinas

• Clase 2• B. Fondaparinux en IAM <12hs tratados con SK

administrada en forma SC desde el ingreso hasta un máximo de 8 días (evidencia B)

• A. Bivalirudina en IAM<12hs sometidos a ATC 1° previamente tratados con heparina. (evidencia A)

• B. HNF o enoxaparina en pacientes tratados con SK (evidencia B).

Fase aguda del infarto

Síndromes coronarios agudos con elevación del ST

Síndromes coronarios agudos con elevación del ST

• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos

• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años

• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%

• Se registraron (datos completos) 2855 infartosSe registraron (datos completos) 2855 infartos

• La edad promedio fue de 61 ± 13 añosLa edad promedio fue de 61 ± 13 años

• La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4% La mortalidad intrahospitalaria fue 5,4%

www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC

Fase aguda del infarto

Tratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusiónTratamiento de reperfusión

www.epi-cardio.com.arwww.epi-cardio.com.arGEDICGEDIC