Evolução neonatal dos recém-nascidos pré-termos extremos da Rede depesquisa Neonatal do NICHD

Apresentação: Ana Márcia Vilela Brostel Roberta R. Almeida

R3 em NeonatologiaCoordenação: Márcia Pimentel de Castro

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br

Brasília, 18/8/2011

HRAS!

Stoll B et alPediatrics 2010;126:443-456

ARTIGO INTEGRAL• Neonatal outcomes

of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network.

• Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.

• Pediatrics. 2010 Sep;126(3):443-56. Epub 2010 Aug 23.

INTRODUÇÃO

• Durante 2 décadas o Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NRN) ,monitorizou os índices de morbidade e mortalidade em RN de muito baixo peso nascidos nos centros universitários

INTRODUÇÃO

• O aumento da sobrevida destes RN está relacionado com o desenvolvimento do pré-natal,na obstetrícia e nos cuidados neonatais

• NRN sugere que o aumento na sobrevida destes RN de muito baixo peso se deve ao uso do corticóide,dos antibióticos e ao surfactante

INTRODUÇÃO

• O estudo avaliou a evolução,complicações hospitalares e mortalidade entre RN 22-28 semanas que nasceram no centro NRN entre 2002-2007

MÉTODOS

• População e resultados clínicos • Análise estatística• Participantes do centro de estudo NRN

MÉTODOS

POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• RN provenientes do NRN centro,nascidos

entre 2003-2007• Idade gestacional 22-28 semanas• Peso de nascimento 401-1500 gramas• RN com anomalias congênitas foram incluídos• Registro-NRN VLBW

MÉTODOS

POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• Coletado dados pessoais das gestantes,em

relação a data provável do parto• Para RN que ficaram muito tempo

internados,as informações foram coletadas após 1 ano

• A idade gestacional melhor estimada era por US e/ou DUM.

MÉTODOSPOPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• CIUR foi definido como o peso de nascimento

< P10 ,usando a curva de Alexander et al• Foram incluídas morbidades na análise dos

resultados clínicos• O desconforto respiratório foi definido através

de sinais clínicos,uso de O2 ou suporte respiratório ≥ 6 nas primeiras 24 horas

MÉTODOSAs morbidades incluídas:

- desconforto respiratório

- displasia broncopulmonar

- hemorragia intraventricular

- leucomalácia periventricular

- sepse precoce ou tardia- enterocolite necrotizante- PCA - retinopatia da

prematuridade

MÉTODOS

POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• A definição de displasia broncopulmonar,foi

de uso de O2 após 36 semanas• A definição de displasia broncopulmonar foi

feita usando os critérios do National Institutes of Health Workshop

MÉTODOS

POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• Os dados coletados/revisados em 2006

incluíram:• Corioamnionite,condições da placenta• Uso de óxido nítrico,ibuprofeno• Reanimação• Alterações pulmonares,neurológicas e

oftalmológicas

MÉTODOS

POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:• A avaliação oftalmológica incluía desde o

exame físico até a intervenção cirúrgica• As avaliações eram classificadas em :sem

lesões,retinopatia severa em 1 olho,indeterminado em 1 olho e sem retinopatia severa no outro olho.Há outras definições utilizadas também

ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Foram incluídos no estudo todos os RN que possuíam as características citadas

• Foram excluídos os RN que foram a óbito antes de 12 horas de vida

• Os dados estatísticos foram comparados usando ᵪ² ou Wilcoxon teste

ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Logística ou modelo de regressão linear foram utilizados,associando a idade gestacional com o peso ao nascimento

• Os dados estatísticos significantes foram determinados usando o Wald ᵪ² ou F teste

• O modelo de regressão foi usado para comparar variáveis com maior de 2 desvios padrão

ANÁLISE ESTATÍSTICA

• O risco de morte e as mudanças no quadro clínico durante o período estudado,foram asseguradas pelo modelo de regressão Poisson,que produziu um correto SEs para estimar o risco relativo

NRN Study Centers

• University of Alabama -805

• Brown University - 616• University of California

e San Diego -528• Case Western Reserve

University -415 • University of Cincinnati

-974

• Duke University -426• Emory University -516• Indiana University -720• University of Iowa - 99• University of Miami –

515• University of New

Mexico -97

NRN Study Centers

• University of Rochester -243

• Stanford University -334• University of Texas -488• Tufts University -137

• University of Utah -269• Wake Forest University

-465• Wayne State University

-637• Yale University - 526

RESULTADOS

GRUPO DE ESTUDO• Total de 9575 RN• Idade gestacional 22-28 semanas• Peso de nascimento 401-1500 gramas• 01/01/2003 – 31/12/2007• 25% desta coorte eram gêmeos

RESULTADOS

CARACTERÍSTICAS MATERNAS E DOS RN,INTERVENÇÕES E MORTES PRECOCE

• O uso de corticóide aumentou de acordo com a idade gestacional:

*13% - 22 semanas*53% - 23 semanas*85-87% - 24-28 semanas

RESULTADOS

• O uso de antibióticos foi mais baixo em mães que tinham 22 semanas (51%) e mais alto nas mães com 24-25 semanas (73%)

• Corioamnionite foi mais frequentemente documentada e confirmada nos achados histopatológicos da placenta nas baixas idades gestacionais

RESULTADOS

• Cerca de 59% dos RN nasceram de cesária• O índice de cesária foi maior com 24 semanas• 7% - 22 semanas• 60% - 24 semanas

RESULTADOS

• Em relação ao baixo peso ao nascimento não havia diferença entre raças

• As intervenções precoces neonatais foram diferentes de acordo com a idade gestacional

• Com 22 semanas,somente 19% foram intubados e ventilados na sala de parto

RESULTADOS

• O índice de intubação aumentou de acordo com a idade gestacional

• 68% - 23 semanas• 87% -24 semanas• Dos 856 RN que foram reanimados com

drogas ou massagem cardíaca,96% passaram pela intubação

RESULTADOS

• O uso de surfactante aumentou também com a idade gestacional

• 17% - 22 semanas• 63% -23 semanas• 90% - 24 semanas

RESULTADOS

• A proporção de RN que vieram a óbito com menos de 12 horas foi maior em idade gestacional menor

• 85% - 22 semanas• 1-2% - 27 a 28 semanas

RESULTADOS

• O risco de óbito precoce foi significamente elevado em RN com22-24 semanas,comparado com RN de 28 semanas

MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA

• Durante o estudo,houve aumento de 1% do uso de corticóide

• O número de cesárias também aumentou cerca de 2%

• 0 uso de antibióticos diminuiu cerca de 3%• Estas variações não estão relacionadas com a

idade gestacional

MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA

• Corticóide pré-natal P=.47• Parto cesária P=.37• Tratamento com ATB P=.66

MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA

• Ocorreu variação em relação a idade gestacional,intubação na sala de parto e uso de surfactante (P<.01 para cada)

• O número de intubação e uso de surfactante diminuiu em RN com 28 semanas

• Durante o estudo,a proporção de RN que fizeram uso do CPAP até 24 horas aumentou em RN com 24 semanas

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• 89% dos RN com IG 22-28 semanas

sobreviveram mais de 12 horas• Os RN de 22-24 semanas que receberam

manobras de reanimação na sala de parto,sobreviveram mais comparado com RN 22-24 semanas que não recebe eram

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• Uma diferença significativa também foi

observada nos RN 25-27 semanas (90% vs 7%, 91% vs 59%)

• Nos RN de 28 semanas houve uma pequena proporção dos que não receberam manobras (48% vs 65% P=.05)

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• RN com IG baixa possuem maiores fatores de

morbidade da prematuridade• 93% dos RN tiveram alterações respiratórias• Índices de VM (96%-22 semanas 40%-28

semanas)• Índices de CPAP (0 % -22 semanas 3%- 23

semanas 8% - 24 semanas e 38% -28 semanas)

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• O risco de displasia está inversamente

relacionado a idade gestacional• RN que sobreviveram > 12 horas realizaram

USTF pelo menos até 28 dias de vida

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• 64% dos USTF foram normais• 10% HIV grau 1• 6% HIV grau 2• 3% HIV grau 3• 9% HIV grau 4• 2% ventriculomegalia sem HIV• 2% outras anormalidades

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• A sepse foi diagnosticada com maior

frequencia em RN com IG mais baixa• Sepse precoce 6%- 22 semanas 1% - 28

semanas• Sepse tardia 58% -22 semanas 20% - 28

semanas• 11% dos RN desenvolveram enterocolite

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• 46% dos RN foi diagnosticado PCA• 71% indometacina• 13% ibuprofeno• 27% cirurgia

CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H• Dos 7313 RN que permaneceram no hospital

por 28 dias,94% realizaram exame oftalmológico

• O restante não foi realizado por óbito ou transferência

• Nos 6866 exames,59% foi diagnosticado ROP

SOBREVIVENTES E ÍNDICES DE MORBIDADE

• RN com 22-23 semanas tem mortalidade 3 x maior que RN com 28 semanas

• O índice de morbidade vai caindo de acordo com a IG

• 100% -22 semanas• 92% -23 semanas• 91% -24 semanas

SOBREVIVENTES E ÍNDICES DE MORBIDADE

• 80% - 25 semanas• 66% - 26 semanas• 56% - 27 semanas• 43% - 28 semanas• Infecção e displasia broncopulmonar são as

mais frequentes morbidades

DISCUSSÃOO presente estudo é um grande estudo de coorte de prematuros extremos, para avaliar mudanças na prática clínica contemporânea e resultados nos centros acadêmicos EUA.

Embora os relatórios anteriores do NRN utilizassem o peso ao nascer como referência para a morbidade e taxas de sobrevivência, o presente estudo avaliou os resultados de acordo com IG

A valorização da IG é particularmente valiosa para o aconselhamento pré-natal e tomada de decisão entre médico e família.

DISCUSSÃOPermanece controverso o momento de prestar cuidados cuidados ativos obstétricos e iniciar tratamento intensivo neonatal para os prematuros extremos.

Não há informações suficientemente detalhadas sobre processos decisórios para ajudar a explicar as diferenças entre os momentos de intervir.

Na casuística do artigo, a administração de esteróides pré-natal e parto cesariana, aumentou significativamente, após 23 semanas de gestação.

Uso de esteróides pré-natal foi quase 2x mais freqüente em com IG entre 24 a 28 semanas, em comparação com crianças nascidas antes.

DISCUSSÃOA ressuscitação ativa com ventilação na sala de parto, aumentou substancialmente entre 22 e 23 semanas (19% vs 68%).

Taxas de morte em ≤ 12 horas, o que em parte reflete a disposição para fornecer cuidado intensivo para as crianças mais imaturas, diminuiu com o aumento da IG, de 85% das crianças com 22 semanas para 2% nos bebês com 28 semanas.

DISCUSSÃOAs taxas de mortalidade e morbidade permanecem altas entre os prematuros extremos e a morbidade afeta o desenvolvimento do sistema neurológico

A maioria das crianças tiveram complicações durante a hospitalização inicial, com o risco de morbidade sendo inversamente proporcional à IG ao nascimento

Foram observadas diferenças nos centros de cuidado neonatal, porém não tem dados sobre a gravidade da doença no momento do nascimento, logo não permite uma avaliação mais detalhada e compreensão das diferenças.

Continua um desafio reduzir as taxas de morbidade entre prematuros extremos que sofreram intervenções iniciais.

DISCUSSÃOPara reduzir as taxas de Displasia Broncopulmonar é necessário reduzir as taxas de intubacão e o uso de surfactante profilático, além do estímulo aos modos alternativos de suporte respiratório

As taxas de intubação endotraqueal na sala de parto diminuiram nos últimos anos entre as crianças > 24 semanas, com um aumento correspondente no uso da terapia de CPAP com 24 horas de vida

Com 28 semanas, o uso de surfactante também diminuiu

A proporção de crianças que sobreviveram> 12 horas, sem nunca ter sofrido intubação ou ventilação aumentaram com o aumento da IG.

DISCUSSÃO

Com o uso aumentado do CPAP - as taxas globais de DBP permaneceram inalterados, embora o RR ajustado para DBP tenha diminuído durante o período de estudo.

Este é o primeiro estudo a relatar o status oftalmológico como favorável, desfavorável ou indeterminado no momento do exame.

Embora 7% de todas as crianças tinham ROP severa, a taxa foi de 30% para crianças com IGs de 22/23 semanas.

DISCUSSÃO

53% das crianças tinham status oftalmológico indeterminado no último exame antes da alta.

Este achado tem implicações para o planejamento de alta e ressalta a importância de monitorização cuidadosa e acompanhamento oftalmológico desses recém-nascidos após a alta.

DISCUSSÃO

Embora não seja um estudo de base populacional, foram incluídos todos os nascimentos de gestação extremamente baixa em 20 centros acadêmicos nos Estados Unidos, que juntos representam > 110000 nacidos-vivos por ano

A taxa de nascimento de prematuros extremos foi cinco vezes maior no estudo NRN ( 10 nascimentos <27 semanas por 1000 crianças) do que na coorte sueca (2,3 nascimentos <27 semanas por 1000 crianças).

DISCUSSÃO

A diferença pode ser explicada em parte pela saúde universal da Suécia - com cuidados pré-natais livres e associados aos serviços sociais, bem como por ser um país etnicamente mais homogêneo e uma população de gestantes mais velhas

As altas taxas de prematuridade na coorte do estudo (NRN) ressaltam a saúde nos Estados Unidos

As taxas de sobrevivência para crianças extremamente prematuras no NRN são mais baixos do que os relatados da Suécia por 1000 crianças

DISCUSSÃOQuase todas as crianças na coorte sueca, tiveram a IG estimada com base em achados ultrassonográficos.

Os autores do estudo sueco notaram que pode ter uma uma limitação do uso de ultra-sonografia para determinar IG- pode ser erroneamente baixa para crianças com restrição de crescimento.

A diminuição da mortalidade com aumento da IG, com subestimação da IGA pode explicar em parte a diferença na mortalidade entre as duas coortes.

O uso de tratamento com esteróides pré-natal e de surfactante com 22-23 semanas também pode ter contribuído para diferenças entre as duas coortes.

DISCUSSÃODurante o período do estudo (5 anos), não houve melhora substancial nas taxas de sobrevivência para prematuros extremos (NRN)

No entanto, cada semana adicional de IG ao nascimento tinha vantagem de sobrevivência

As mudanças mais marcantes foram entre IGs de 22 e 25 semanas, com taxas de sobrevida cada vez maior de 6% para 72%

DISCUSSÃOAlém disso, as taxas de de sobrevivência sem morbidades importantes aumentou entre 22 e 25 semanas, com melhoria constante Por cada semana adicional de gestação.

Cada semana adicional de IG ao nascimento reduzia o tempo de alta em quase 1 semana e o total de internação por duas semanas

Embora os RR ajustada para a sobrevivência, não sofrerem aumento da morbidade ao longo do tempo, ascomplicações mantiveram-se elevadas.

DISCUSSÃOAnálises retrospectivas das diferenças entre os centros de estudos foram incapazes de identificar práticas modificáveis que interferissem nos resultados, o que ressalta a necessidade de ensaios clínicos para avaliar a eficácia das atuais intervenções neonatais.

O desafio entre os pesquisadores é tentar identificar e testar intervenções atualmente disponíveis.

Avaliar e testar recursos que produzam menor taxa de morbidade e mortalidade, para melhorar as taxas de sobrevivência sem morbidades.

Reduzir a longo prazo deficiências do desenvolvimento neurológico para todas as crianças.

ABSTRACT

CONSULTEM TAMBÉM(Dados da Unidade de Neonatologia

do HRAS)

:: Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32 semanas de gestação.Autor(es): Marcia Pimentel de Castro, Ligia S. S. Rugolo (SP), Paulo R. Margotto

     

Dra Márcia Pimentel e Dr. Paulo R. Margotto

HD