Evolução de pacientes com depressão do segmento ST induzida pela adenosina e com cintilografia

do miocárdio normal

● A cintilografia do miocárdio com estresse farmacológico (adenosina) é uma modalidade de imagem usada para o diagnóstico de DAC e avaliação de risco de coronariopatia em pacientes que não podem ser submetidos ao teste ergométrico.

● Os pacientes que apresentam este exame normal têm um risco de morte ou IAM de menos de 1% até um ano após a realização do exame.

● A maioria dos pacientes com depressão ST, quer durante o estresse farmacológico ou durante o teste ergométrico, apresenta defeitos de perfusão reversíveis na cintilografia do miocárdio.

● Embora a depressão do segmento ST durante o teste ergométrico não acrescente dados prognósticos às imagens da cintilografia de perfusão, o valor das mudanças isquêmicas eletrocardiográficas durante a infusão de adenosina em pacientes com cintilografia normal tem sido debatido na literatura científica.

● Dois destes trabalhos (ver próximo slide) indicam que estes pacientes mostram um risco aumentado de eventos cardiovasculares futuros.

● O atual trabalho revisa este hipótese e compara seus resultados com o de trabalhos anteriores.

Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during adenosine infusion in patients with normal myocardial perfusion imaging.Abbott BG, Afshar M, Berger AK, Wackers FJ.J Nucl Cardiol. 2003 Jan-Feb;10(1):9-16.

Prognostic significance of ischemic electrocardiographic changes during vasodilator stress testing in patients with normal SPECT images.Klodas E, Miller TD, Christian TF, Hodge DO, Gibbons RJ.J Nucl Cardiol. 2003 Jan-Feb;10(1):4-8.

● 65 pacientes foram escolhidos de um grupo de mais de 5.000 pessoas que foram submetidas à cintilografia do miocárdio com adenosina no Centro de Cardiologia Nuclear da Universidade de Birmingham.

● Estes pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios:○ ausência de IAM prévio ou revascularização do

miocárdio○ todos apresentavam rítmo sinusal○ ausência de BCRE○ todos apresentavam cintilografia de perfusão do

miocárdio normal mas resposta ST isquêmica (depressão ≥ 1mm)

● O grupo de 65 pacientes era composto de 52 mulheres e 13 homens com idade média de 66 ± 13 anos.

● 16 (25%) dos pacientes tinha diabetes mellitus.● 48 deles (74%) apresentavam hipertensão arterial. ● Em um "follow-up" de 24 meses não foram registrados

mortes cardíacas ou IAM.● Foram realizados 6 procedimentos de revascularização:

2 cirurgias de revascularização miocárdica e 4 angioplastias com stent.

● Um paciente faleceu devido a doença neoplásica.

Conclusão

Pacientes sem história de IAM ou revasculari- zação, com cintilografia de perfusão do miocárdio normal e apesar da depressão do segmento ST apresentam um bom prognós- tico: 0% de morte cardíaca ou IAM e 4,6% de procedimentos de revascularização por ano.

● Nossos resultados mostram que os pacientes com cintilografia do miocárdio com estresse farmacológico (adenosina) normais, apresentam um bom prognóstico, mesmo com depressão do segmento ST.

● Isso mostra que a isquemia equilibrada não constitui um mecanismo comum para as imagens de perfusão normais.

● Acredita-se que a depressão do segmento ST represente um roubo da artéria coronária ou diminuição da pressão coronária distal associada com um pequeno aumento do produto duplo (pressão sistólica X batimentos cardíacos no pico do exercício).

● A presença de vasos colaterais intercoronarianos pode ser considerada uma prova do roubo da artéria coronária (ver próximo slide)

● Apesar da discordância entre vários trabalhos, este trabalho mostra concordância com um trabalho mais recente por Chow e cols. que mostrou excelente prognóstico em pacientes com perfusão miocárdica normal submetidos a PET cardíaco com estresse farmacológico com dipiridamol.

● As mulheres apresentam um maior índice de falso-positivo para depressão de ST durante o teste de esforço que os homens.

● Isto nos leva a acreditar que parece haver uma diferença ligada ao sexo na resposta do ST ao exercício ou vasodilatação com fármacos.

● O estrogênio parece ter um efeito semelhante à digoxina sobre o segmento ST.

● Esta hipótese é reforçada pelo fato de que as mulheres na pré menopausa apresentam mais falso-positivos para a depressão ST que as mulheres pós menopausadas sem reposição hormonal.