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RELATÓRIO FINAL:
ESTUDO DE IMPACTO DA PROPOSTA DE NOVA
HIERARQUIZAÇÃO DA CBHPM
Responsável técnico:
Marcelo Caldeira Pedroso
Equipe de consultores:
Arnaldo Mamoru Okamura
Carla de Souza Dias
São Paulo, 04 de outubro de 2013.
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Conteúdo
Sumário executivo _____________________________________________________ 4
Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS________ 7
AMB, CBHPM e CFM ________________________________________________________ 7
Objetos da Resolução Normativa da ANS ________________________________________ 7
Limitações Legais da ANS ____________________________________________________ 7
Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS _______________________ 8
Potenciais consequências para a classe médica ___________________________________ 8
Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS ___________________ 9
Comitê Consultivo de Hierarquização ___________________________________________ 9
Análise da confrontação de normas de governança ______________________________ 10
Considerações sobre a confrontação de normas de governança ____________________ 11
Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização _______ 12
Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras ________________________________ 12
Objetivos: ______________________________________________________________________ 12
Órgãos pesquisados: ______________________________________________________________ 12
Resultados: _____________________________________________________________________ 13
O que é comum nas Agências Reguladoras: _________________________________________ 14
O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências
Reguladoras: __________________________________________________________________ 14
Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização __________________ 14
Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS _____________________ 16
Análise FIA do modelo CBHPM __________________________________________ 17
Análise CBHPM ___________________________________________________________ 18
Posicionamento CBHPM ____________________________________________________ 19
Elementos associados à análise da CBHPM _____________________________________ 20
Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão __________________________________________ 20
Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM __________________ 22
Introdução _______________________________________________________________ 22
Premissas ________________________________________________________________ 22
Proposta 1 – Origem AMB _________________________________________________________ 22
Proposta 2 – Origem AMB _________________________________________________________ 22
Proposta 3 – Origem ANS __________________________________________________________ 23
Modelos de cálculo ________________________________________________________ 23
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Proposta 1 AMB – Incorporação da UCO ao Porte Médico ________________________________ 23
Proposta 2 AMB – Criação do Porte Operacional _______________________________________ 24
Proposta 3 ANS – Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3 ____________________________________ 25
Aspectos Positivos e negativos _______________________________________________ 27
Rehierarquização Proposta pela AMB – Proposta 1 _____________________________________ 27
Rehierarquização Proposta pela AMB – Proposta 2 _____________________________________ 27
Proposta AMB – Exclusão da Consulta da CBHPM ____________________________________ 28
Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB – Análise FIA _________________________ 28
Rehierarquização Proposta pela ANS _________________________________________________ 29
Rehierarquização Proposta pela ANS – Análise _______________________________________ 29
Rehierarquização Proposta pela ANS – Resultados ___________________________________ 29
Rehierarquização Proposta pela ANS – Procedimentos cujos portes sofreram downgrade ____ 30
Aspectos Positivos e negativos ___________________________________________________ 31
Impacto Financeiro Das propostas para Rehierarquização do capítulo 4 da CBHPM 32
Objetivo: ________________________________________________________________ 32
Premissas: _______________________________________________________________ 32
Método: _________________________________________________________________ 32
Resultados: ______________________________________________________________ 33
Cenário 1 _______________________________________________________________________ 34
Cenário 2 _______________________________________________________________________ 34
Análise dos Resultados: _____________________________________________________ 35
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Sumário executivo
A presente análise tem como objetivo verificar os fundamentos técnicos e jurídicos, bem como
as potenciais consequências à governança da hierarquização dos procedimentos médicos, em
especial a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), com a
implantação, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da Minuta de Resolução
Normativa que Regulamenta a Hierarquização dos Procedimentos Médicos (RN/ANS).
O estudo foi realizado em quatro etapas.
• A primeira etapa abordou a análise integrada da documentação relativa a
RN/ANS e contraste com a legislação relativa a criação e funcionamento da
ANS e com a CBHPM.
• A segunda etapa considerou a comparação da estrutura consultiva da ANS
com a de todas as demais agências reguladoras do País.
• A terceira etapa contemplou a análise da mudança no tempo da legislação
relativa a governança dos procedimentos médicos no âmbito na ANS e suas
consequências para a CBHPM e TUSS.
• A quarta etapa foi tratou da análise da estrutura dos Conselhos Consultivos de
outras agências reguladoras comparada com a proposta de Conselho
Consultivo de Hierarquização constante na RN/ANS.
São constatações do estudo:
1. A implantação da RN/ANS irá resultar na perda da governança direta da AMB sobre a
hierarquização dos procedimentos médicos no âmbito da AMB, com a obsolescência
da CBHPM e enfraquecimento de sua legitimidade técnico-científica;
2. Apenas a ANATEL, ANVISA e ANAC possuem Conselhos Consultivos, sendo que a ANS
possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza permanente e
consultiva;
3. O Conselho Consultivo de Hierarquização proposto pela ANS possui competência mais
restritas e limitadas que os Conselhos Consultivos das demais Agências Reguladoras;
4. No modelo de governança atual a AMB é responsável pela análise e execução técnica
da TUSS. No novo modelo proposto pela RN/ANS, é a ANS a responsável pela gestão
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completa de qualquer hierarquização de procedimentos médicos, seja a TUSS ou
outra;
5. A estrutura proposta pela ANS de Conselho Consultivo de Hierarquização, ao contrário
dos Conselhos Consultivos da ANATEL, ANVISA e ANAC, não possui lastro legal via Lei e
Decreto que a autorize, possuindo frágil sustentação legal;
6. Este Conselho Consultivo de Hierarquização, se criado, irá duplicar as competências da
Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos Médicos.
São recomendações deste estudo:
• Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais
favorável a AMB é que:
• Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois
a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS;
• A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já
estabelecido na Instrução Normativa nº4;
• A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta
reestruturação.
• Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de
Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação
que as partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de
Procedimentos Médicos e ao COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva.
CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no mercado da saúde
suplementar.
Sua maior força e sua grande oportunidade estão em sua missão como guardiã do referencial
para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e de todos os conceitos
e diretrizes envolvidos nesta importante tarefa. A clareza dos conceitos e definições, a
participação das sociedades de especialistas no estabelecimento de critérios científicos e,
sobretudo, a postura ética concede a CBHPM a credibilidade para assumir o papel de núcleo
fonte e referencial único.
Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma
região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção.
Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com
um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços
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médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está
relacionado ao valor do honorário médico.
Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos
procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos
médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a
defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços.
A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus
associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria
e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado.
Apresentamos o resultado da análise das diferentes proposições de nova hierarquização da
CBHPM apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a
CBHPM, identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e, sobretudo, oportunidades, com o
intuito de fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela
valorização profissional do Médico.
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Análise das possíveis Mudanças de Governança causadas pela RN da ANS
AMB, CBHPM e CFM
A CBHPM tem validade junto aos órgãos públicos em decorrência de sua aprovação pelo
Conselho Federal de Medicina – CFM, por meio da Resolução CFM nº1.673/03.
– O CFM adota a CBHPM considerando sua aprovação no 10º Encontro Nacional
de Entidades Médicas, ocorrido em Brasília em Maio de 2003.
– Esta resolução do CFM adota integralmente a CBHPM, sem modificá-la.
Objetos da Resolução Normativa da ANS
• A nova Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Autarquia
Especial Federal) busca regulamentar a hierarquização de procedimentos médicos.
• Esta nova hierarquização é, em sua estrutura, baseada na lista de procedimentos da
CBHPM.
• No entanto, não há qualquer referência formal a CBHPM.
• A Hierarquização da ANS irá desdobrar cada porte em três novos portes, multiplicando
em três vezes os portes constantes nos capítulos I, II e III.
Limitações Legais da ANS
A RN/ANS cita como fundamento legal o art. 4 e 10 da Resolução a Lei nº 9.961, de 28 de
janeiro de 2000 que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras
providências.
Art. 4o Compete à ANS:
XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à
saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes
e insumos;
Art. 10. Compete à Diretoria Colegiada:
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II - editar normas sobre matérias de competência da ANS;
Verifica-se assim que ANS tem autoridade somente para monitorar preços de planos de
assistência a saúde, não podendo intervir no mercado estabelecendo preços para esses
serviços.
Implicações da Implantação da Resolução Normativa da ANS
Caso a RN/ANS seja executada nos termos em que foi apresentada, seriam potenciais
consequências:
– A adoção pela ANS, de uma nova hierarquização similar, mas distinta da
CBHPM e modificando a atual TUSS;
– Sujeição da AMB e Operadoras a esta nova hierarquização;
– Obsolescência da CBHPM para as operadoras que utilizem a TUSS;
– Perda da governança da AMB e das Sociedades Médicas sobre a
hierarquização dos serviços médicos.
Potenciais consequências para a classe médica
São consequências decorrentes da implantação da nova RN/ANS:
– As decisões sobre a nova hierarquização serão tomadas pela Diretoria
Colegiada a ANS.
– A AMB e a classe médica mudarão da condição:
• de entidade criadora de hierarquização de serviços médicos;
• para entidade consultada em assuntos de hierarquização de serviços
médicos.
– Poderá reduzir a legitimidade técnico-científica da AMB em discussões junto a
ANS para a definição dos procedimentos médicos e de seus valores
monetários.
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– Uma decisão da ANS relativa a hierarquização poderá ser imposta a classe
médica.
Estrutura Organizacional da Diretoria Colegiada da Proposta ANS
Na Resolução Normativa / ANS a proposta é que a Diretoria Colegiada da ANS decida sobre as
questões relativas à hierarquização de procedimentos médicos, ouvido o Comitê Consultivo de
Hierarquização.
A diretoria colegiada será composta por:
- Diretor-Presidente;
- Diretor de Desenvolvimento Setorial;
- Diretor de Normas e Habilitação das Operadoras;
- Diretor de Fiscalização;
- Diretor de Gestão
Comitê Consultivo de Hierarquização
O Comitê Consultivo de Hierarquização tem por objetivo subsidiar tecnicamente a tomada de
decisão da Diretoria Colegiada da ANS sobre a inclusão de novos procedimentos e alterações
na nova hierarquização.
Diretoria Colegiada da ANS
(Decide)
Comitê Consultivo de Hierarquização
(É Consultado)
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Análise da confrontação de normas de governança
Em 20 de Fevereiro de 2008 a ANS criou a Instrução Normativa nº29. Ela estabelecia que:
• Os planos de saúde e prestadores de serviço de saúde deveriam utilizar a TUSS,
que foi adotada conforme proposta da AMB;
• O COPISS iria estabelecer as normas de elaboração, manutenção, atualização e
divulgação da TUSS;
• A gestão da estrutura da TUSS não cabia a AMB, mas sim ao COPISS.
Em 13 de Fevereiro de 2009 a Instrução Normativa nº34 revogou, de forma explícita, a
Instrução Normativa nº29. Ela modifica a gestão da TUSS, ao determinar que:
• “A Associação Médica Brasileira – AMB é a entidade responsável por definir a
codificação e terminologia dos itens da TUSS para procedimentos médicos,
assim como dar manutenção e publicidade à mesma, após aprovação da
Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Comitê de Padronização de
Informações em Saúde Suplementar – COPISS”.
ANS
(Coordena)
Entidade Representante das Operadoras
(É Consultado)
AMB
(É Consultado)
Secretaria Técnica da ANS
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A Resolução Normativa da ANS proposta atualmente irá revogar, de forma tácita, a Instrução
Normativa nº34, como se segue:
Art. 3º Quando a remuneração dos prestadores médicos for
realizada pelo modelo de pagamento por procedimento, os
preços dos procedimentos constantes da Terminologia Unificada
da Saúde Suplementar (TUSS), negociados entre operadoras de
planos de saúde e prestadores, devem ser estabelecidos de
acordo com os portes da lista constante do ANEXO I deste
normativo, conforme os prazos determinados a seguir: (...).
Art. 7º, §2º O Comitê Consultivo de Hierarquização terá como
atribuição subsidiar tecnicamente a tomada de decisão por parte
da Diretoria Colegiada da ANS sobre as propostas de inclusão de
novos procedimentos e de alterações nos anexos desta norma,
conforme explicitado na seção seguinte.
Considerações sobre a confrontação de normas de governança
A minuta de Resolução Normativa/ANS busca o retorno de estrutura de governança similar
àquela criada em 2008 pela Instrução Normativa nº29, diluindo a gestão da hierarquização dos
procedimentos.
Qualquer proposta de mudança da hierarquização, segundo esta minuta, deverá ser feita em
conjunto pela AMB, ANS e Operadoras. A proposta será uma analisada como sugestão a partir
da qual a ANS irá decidir.
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Estudo da proposta de criação de Conselho Consultivo de Hierarquização
Pesquisa Comparativa das Agências Reguladoras
Objetivos: • Identificar as semelhanças e particularidades da composição do Conselho
Deliberativo proposto pela ANS e as estruturas consultivas existentes nas
outras agências reguladoras;
• Identificar a existência de precedente organizacional de órgãos externos na
composição da instância deliberativa de agência reguladora;
• Gerar recomendações a partir do estudo organizacional.
Órgãos pesquisados:
• Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel)
• Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP)
• Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel)
• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
• Agência Nacional de Águas (ANA)
• Agência Nacional do Cinema (Ancine)
• Agência Nacional de Transportes Aquaviários (Antaq)
• Agência Nacional dos Transportes Terrestres (ANTT)
• Agência Nacional de Aviação Civil (Anac)
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Resultados:
Nome da Agência Possui Conselho
Consultivo?
Organizações externas
participam de
instâncias
deliberativas?
Agência Nacional de Telecomunicações
(Anatel) Sim Não (Conselho Diretor)
Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e
Biocombustíveis (ANP) Não
Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel) Não Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Não*
Possui Câmara Técnica
de Saúde Suplementar
Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) Sim
Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional de Águas (ANA) Não Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional do Cinema (Ancine)
Não (mas existe previsão
legal de sua criação
desde 1967)
Não (Diretoria
Colegiada)
Agência Nacional de Transportes Aquaviários
(Antaq) Não Não (Diretoria)
Agência Nacional dos Transportes Terrestres
(ANTT) Não Não (Diretoria)
Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) Sim Não (Diretoria)
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O que é comum nas Agências Reguladoras:
• Todos os órgãos com natureza deliberativa das agências reguladoras são
compostos por seus próprios diretores, sem representantes externos.
• Na ANATEL, ANVISA e ANATEL as organizações, empresas e classes que são
reguladas pelas agências reguladoras são representadas em conselhos
consultivos, como o proposto pela ANS.
• Estes conselhos consultivos têm competências de opinarem sobre qualquer
assunto a ser decidido na instância deliberativa, bem como solicitar
informações e emitir moções.
O que é particular da do contexto AMB-ANS, que não se verifica nas demais Agências
Reguladoras:
• A ANS já possui uma Câmara Técnica de Saúde Suplementar, de natureza
permanente e consultiva.
• A ANS propõe um Conselho Consultivo com competências restritas, que atue
somente em questões relativas à tabela de hierarquização de procedimentos.
• Outras agências reguladoras possuem Conselhos Consultivos com poderes
amplos, podendo opinar sobre todos os assuntos de competência da Agência.
Análise da Proposta de Criação do Conselho Consultivo de Hierarquização
Todos as agencias reguladoras que tem conselho consultivo tiveram esse órgão previsto na lei
de criação da Agência Reguladora, como é o caso da ANATEL, ANVISA e ANAC;
Tendo como base essa Lei, estas agências reguladoras tiveram seus conselhos detalhados em
Decretos e Resoluções;
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A ANS não tem Conselho Consultivo previsto em sua lei de criação (Lei nº9.961/2000). Sua lei
prevê duas instâncias de órgãos consultivos:
• Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo.
• Câmaras Técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar as decisões da
ANS.
A criação de um Conselho Consultivo, como o proposto na minuta de resolução normativa,
será de caráter precário, não sustentado pela legislação própria da ANS;
Considerando a existência de uma Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos
Médicos no âmbito na ANS, a criação de um Conselho Consultivo de Hierarquização geraria
uma duplicação de instâncias consultivas.
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Recomendações quanto a Resolução Normativa da ANS
Se o objetivo da ANS é detalhar mais a hierarquização da TUSS, a solução mais favorável a
AMB é de que:
• Não se crie uma nova resolução normativa para tratar de hierarquização, pois
a estrutura jurídica atual é suficiente para a gestão da TUSS;
• A ANS solicite a AMB a reestruturação da hierarquização da TUSS, como já
estabelecido na Instrução Normativa nº4;
• A AMB analise e verifique a viabilidade técnica e científica desta
reestruturação.
Se o objetivo da ANS é constituir uma instância consultiva em relação a assuntos de
Hierarquização de Procedimentos Médicos, recomenda-se a adequação e modificação que as
partes considerem pertinentes na Câmara Técnica de Hierarquização de Procedimentos
Médicos e no COPISS, sem a criação de uma nova instância consultiva.
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Análise FIA do modelo CBHPM
Entendemos que a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no
mercado da saúde suplementar.
Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios nort
acreditamos que a sua maior força e a
guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e
de todos os conceitos e diretrizes envolvida
A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no
estabelecimento de critérios científicos e postura ética concede a CBHPM a credibilidade para
assumir o papel de núcleo fonte e referencial único.
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Análise FIA do modelo CBHPM
a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no
mercado da saúde suplementar.
Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios nort
acreditamos que a sua maior força e as principais oportunidades estão na sua missão como
guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e
conceitos e diretrizes envolvidas nesta importante tarefa.
A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no
estabelecimento de critérios científicos e postura ética concede a CBHPM a credibilidade para
assumir o papel de núcleo fonte e referencial único.
CBHPM
AMB
Sociedades Médicas de Especialistas
Mercado de Saúde
a CBHPM surgiu da necessidade de valorização do honorário médico no
Avaliando o histórico da sua trajetória, sua metodologia e seus princípios norteadores,
na sua missão como
guardiã do referencial para criação, codificação e hierarquização dos procedimentos médicos e
A clareza dos conceitos e definições, a participação das sociedades de especialistas no
estabelecimento de critérios científicos e postura ética concede a CBHPM a credibilidade para
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Análise CBHPM
Forças
• Apoiada por todas as entidades médicas nacionais.
• Contempla todas as especialidades médicas
• É referência Nacional.
• Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização
de procedimentos.
• Pautada em critérios técnicos.
Desafios
• Sua manipulação é tida como pouco amigável aos usuários
• Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.
• O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de
insumos ou de equipamentos.
Oportunidades
Forças
Oportunidades
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Apoiada por todas as entidades médicas nacionais.
Contempla todas as especialidades médicas
Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização
critérios técnicos.
Sua manipulação é tida como pouco amigável aos usuários
Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.
O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de
u de equipamentos.
Forças Desafios
Oportunidades Ameaças
CBHPM
Reforça o controle das entidades médicas sobre a criação, codificação e hierarquização
Seu modelo de pagamento possui pouca adesão no mercado de saúde suplementar.
O modelo de cálculo possui distorções quando o procedimento envolve a utilização de
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• Cada vez mais se discute a incorporação de critérios de qualidade e eficiência ao
pagamento dos prestadores de serviço (por exemplo: pay for performance)
Ameaças
• Governança da ANS por meio da TUSS
• CADE e a SDE (Secretaria de Direito Econômico)
• Instabilidade econômica
Posicionamento CBHPM
Os desafios e ameaças à CBHPM surgem quando esta se propõe a ser uma tabela de referencia
mínima de remuneração a ser utilizada pelo mercado nacionalmente.
Sabemos que a precificação de serviço envolve a apreciação de vários fatores, dentre eles:
• O tamanho e a segmentação do mercado
• O valor que o cliente atribui ao serviço prestado
• Concorrentes e preços praticados por eles
• Diferenciais do serviço
• Os custos diretos e indiretos
Todo e qualquer preço está limitado pelo mercado, ou seja, pelo valor percebido pelo cliente.
Quando falamos em formar preços existem dois conceitos importantes a serem analisados:
• Custo – é quanto foi gasto para se ofertar o serviço
• Valor – é uma percepção que varia, dependendo do ponto de vista, se do prestador do
serviço, do cliente ou do mercado.
Se considerarmos somente estes dois fatores – custo e valor - torna-se impossível imaginar
uma tabela de preço referencial para cada mais de 4300 procedimentos e que tenha
abrangência nacional.
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Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma
região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção.
Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem
um grau de resolubilidade baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços
médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está
relacionado ao valor do honorário médico.
Elementos associados à análise da CBHPM
Consideramos seis diferentes elementos (ou componentes) associados à análise da CBHPM:
Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão
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Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma
região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção.
Acreditamos que a AMB e as sociedades médicas despendem muita energia nesta tarefa com
baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços
médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está
do honorário médico.
Elementos associados à análise da CBHPM
Consideramos seis diferentes elementos (ou componentes) associados à análise da CBHPM:
Escopo de atuação da CBHPM na nossa visão
Sabemos que um mesmo procedimento pode ter uma enorme variação de custos de uma
região para outra do país e o mercado e a concorrência variam na mesma proporção.
muita energia nesta tarefa com
baixo. De todos os fatores envolvidos na precificação de serviços
médicos aquele que deveria ser alvo de maior preocupação por parte destas entidades está
Consideramos seis diferentes elementos (ou componentes) associados à análise da CBHPM:
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Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e
procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos
médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a
defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o
A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus
associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria
e propiciar a livre negociação de preços com os d
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Acreditamos que ao focar a sua atuação na criação, codificação e hierarquização dos
procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos
médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a
defesa da dignidade profissional do médico, deixando para o mercado a definição dos preços.
A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus
associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria
e propiciar a livre negociação de preços com os demais players do mercado.
hierarquização dos
procedimentos médicos e na atribuição de um valor monetário mínimo a ser utilizado pelos
médicos como referência na determinação dos seus preços a AMB reforça sua missão que é a
mercado a definição dos preços.
A AMB através da CBHPM passa a exercer um papel de apoiador e orientador dos seus
associados, na precificação dos serviços médicos, de modo a manter a dignidade da categoria
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Análise das Propostas para Nova Hierarquização da CBHPM
Introdução
Este projeto tem como objetivo a analise das propostas de nova hierarquização da CBHPM
apresentadas pela Associação Médica Brasileira – AMB em conjunto com a proposta da
Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, por meio de instrução normativa, de estabelecer
critérios de hierarquização e regulamentar a forma como listas hierarquizadas deverão ser
utilizadas na definição dos valores monetários a serem pagos por operadoras de planos de
saúde a prestadores de serviços médicos.
Para tal foram utilizados os dados constantes de arquivos em formato de planilha eletrônica
(extensão .xlsx) fornecidos pela AMB contendo os portes atuais e os portes propostos na nova
hierarquização, custo operacional e UCO utilizada para cálculo do valor do procedimento.
Além disso, foi utilizado arquivo em formato de processador de texto (extensão .docx)
contendo a minuta da resolução normativa proposta pela ANS.
O relatório aqui apresentado contempla o resultado da análise das diferentes proposições
apresentadas, além de uma síntese da nossa análise sobre o cenário que envolve a CBHPM,
identificando seus pontos fortes e suas fraquezas e principais oportunidades, com o intuito de
fomentar estratégias que potencializem a ação da AMB na sua busca pela valorização
profissional do Médico.
Premissas
Proposta 1 – Origem AMB • Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.
• Incorporação da UCO e do custo operacional ao Porte médico.
• Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o
estudo de nova hierarquização.
• Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da
CBHPM datado de 18 de outubro de 2012.
Proposta 2 – Origem AMB • Restringe-se à nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.
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• Criação de um Porte operacional que incorpora o custo operacional e tem os mesmos
valores do porte médico.
• Utilização do valor da UCO de R$ 11,50 (valor determinado pela FIPE em 2003) para o
estudo de nova hierarquização.
• Utilização dos valores dos portes médicos constantes do último comunicado oficial da
CBHPM datado de 18 de outubro de 2012.
Proposta 3 – Origem ANS • Restringe-se à nova hierarquização dos capítulos 1, 2 e 3 da CBHPM.
• Determina a implantação da lista hierarquizada em duas fases, sendo a primeira uma
fase de transição com uma lista contendo 126 portes e uma segunda fase com 42
portes.
• A metodologia para definição dos 126 portes baseou-se nos custos do trabalho médico
avaliados conforme a CBHPM e nos preços efetivamente pagos por 24 operadoras.
• Foram calculadas as médias dos valores pagos por procedimento e essa média foi
utilizada para reordenar os procedimentos dentro dos atuais portes da CBHPM
subdividindo-os em três.
Modelos de cálculo
Proposta 1 AMB – Incorporação da UCO ao Porte Médico • Remunera-se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.
• Calcula-se o custo operacional com a UCO de R$11,50.
• Somam-se os dois valores para chegar ao valor final do procedimento.
• Identifica-se o porte cujo valor seja equivalente ao custo final do procedimento e
converte na nova hierarquização.
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Proposta 2 AMB – Criação do Porte Operacional
• Remunera-se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.
• Calcula-se o custo operacional com a UCO de R$11,50.
• Identifica-se o porte médico cujo valo
procedimento e estabelece
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Criação do Porte Operacional
se o porte médico de acordo com a tabela de conversão.
se o custo operacional com a UCO de R$11,50.
se o porte médico cujo valor seja equivalente ao custo operacional do
procedimento e estabelece-se o Porte operacional na nova hierarquização.
r seja equivalente ao custo operacional do
se o Porte operacional na nova hierarquização.
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Proposta 3 ANS – Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3
Fase 1 – Cria-se uma lista com 126 portes que representa os atuais 42 portes
em 3
• Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de
planos de saúde, comparou
valor excedesse 10 vezes o valor mínimo, o valor máximo era excluído.
• Expurgadas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por
procedimento.
• Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.
Após o ordenamento, os portes foram subdivididos em três.
Fase 2 - No prazo máximo de 72
da Resolução Normativa, os 126 portes devem ser restabelecidos aos 42 portes iniciais.
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Rehierarquização dos cap. 1, 2 e 3
se uma lista com 126 portes que representa os atuais 42 portes subdivididos
Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de
comparou-se o valor máximo pago com o valor mínimo. S
valor excedesse 10 vezes o valor mínimo, o valor máximo era excluído.
adas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por
Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.
Após o ordenamento, os portes foram subdivididos em três.
No prazo máximo de 720 (setecentos e vinte) dias a partir da entrada em vigor
da Resolução Normativa, os 126 portes devem ser restabelecidos aos 42 portes iniciais.
subdivididos
Com base em informações dos valores pagos por procedimento por 24 operadoras de
. Se o maior
adas as distorções, foram calculadas as médias dos valores pagos por
Essa média foi utilizada para ordenar os procedimentos dentro dos portes da CBHPM.
0 (setecentos e vinte) dias a partir da entrada em vigor
da Resolução Normativa, os 126 portes devem ser restabelecidos aos 42 portes iniciais.
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Aspectos Positivos e negativos
Nova hierarquização Proposta pela AMB – Proposta 1
Pontos positivos:
• Simplificação e uniformização do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4
com os demais procedimentos da CBHPM.
Pontos Negativos:
• Distorção do conceito de porte médico, pois passa a incorporar custos operacionais.
• Distorção no critério de definição do porte médico para um procedimento. Requer
revisões frequentes da hierarquização por parte da CBHPM a fim de adequar os portes
às variações dos custos operacionais incorporados.
Nova hierarquização Proposta pela AMB – Proposta 2
Pontos positivos:
• Criação de um novo porte exclusivamente para o custo operacional.
• Simplificação do cálculo do valor dos procedimentos do capítulo 4 sem afetar o valor
aplicável ao Honorário médico.
• Permite a adequação ou revisão dos portes de forma independente, e não afeta o
conceito de definição do Porte médico.
Pontos Negativos:
• Requer revisões frequentes da hierarquização do porte operacional por parte da
CBHPM a fim de adequá-los às variações dos custos operacionais incorporados.
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Proposta AMB – Exclusão da Consulta da CBHPM
Pontos positivos:
• Encerra a polêmica sobre o valor atribuído pela tabela CBHPM à consulta médica.
Pontos Negativos:
• A exclusão da consulta médica da tabela criaria um novo debate acerca da exclusão do
código na TUSS.
• A consulta é referência para a hierarquização da CBHPM e com a sua saída se faz
necessário estabelecer outras referências.
Exclusão da Consulta Médica Proposta pela AMB – Análise FIA
Acreditamos que o desafio para a definição da hierarquização e, portanto do valor que deve
ser atribuído à consulta médica na CBHPM está relacionado à existência de um único código na
tabela para a remuneração deste procedimento.
Sabemos que existem variações no procedimento de consulta que estão relacionados, entre
outros aspectos, ao tempo do atendimento, ao cliente (criança, idoso), à especialidade
(oftalmologia, psiquiatria), bem como à fase do tratamento (consulta inicial ou de seguimento).
Nossa proposta se apresenta no sentido de atribuir à consulta mais de um porte médico, ou
hierarquizar este procedimento segundo parâmetros a serem discutidos com as especialidades.
Estes parâmetros podem estar relacionados ao tempo dedicado pelo profissional, pelo tipo de
cliente ou pela especialidade. Considerando estas variáveis poderiam ser criadas, por exemplo:
• Consulta médica inicial em consultório– requer mais tempo do profissional e,
portanto, teria um porte maior.
• Consulta médica de seguimento em consultório – com duração menor teria
um porte inferior à consulta inicial.
• Consulta médica de pacientes especiais em consultório – Idosos, crianças,
pacientes com transtornos mentais, com porte igual à consulta inicial.
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Nova hierarquização Proposta pela ANS
Nova hierarquização Proposta pela ANS – Análise
Comparamos dois arquivos em formato de planilha eletrônica (.xlsx) fornecidos pela AMB, um
contendo a CBHPM 2012 e outro, denominado tabela_anexo_resolução_1 contendo a nova
hierarquização proposta pela ANS para as fases 1 e 2 de implantação da RN.
Buscamos com esta comparação responder as seguintes questões:
1. Quantos códigos foram hierarquizados pela ANS
2. Quantos códigos tiveram seu porte modificado na segunda fase na proposta da ANS.
3. Dos portes modificados quantos e quais sofreram avanço (“upgrade”) ou
rebaixamento (“downgrade”) em relação à classificação presente na CBHPM 2012.
O impacto desta proposta na fase 1 para a CBHPM não foi analisado. Não obstante,
consideramos importante salientar os seguintes aspectos:
• O desdobramento dos 42 portes em 126 implica na precificação por parte da CBHPM
de cada um dos novos portes.
• O método de hierarquização adotado pela ANS é diferente do conceito adotado pela
CBHPM. É necessário avaliar se o modelo atual de precificação dos portes se aplica à
nova hierarquização e qual o seu impacto na tabela.
Rehierarquização Proposta pela ANS – Resultados
O arquivo da ANS contém 2.391 procedimentos hierarquizados. Destes, 7 códigos não foram
encontrados no arquivo enviado pela AMB contendo a CBHPM 2012.
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Foram encontrados 17 procedimentos cujos portes, na segunda fase de implantação da
proposta da ANS, são diferentes dos portes definidos na CBHPM 2012.
Todos os 17 procedimentos tiveram seus portes rebaixados na fase 2 da proposta da ANS.
Todos os demais códigos comparados tiveram seus portes mantidos na segunda fase da
proposta da ANS.
Rehierarquização Proposta pela ANS – Procedimentos cujos portes sofreram
downgrade
1a Fase 2a Fase30912156 5AA 5A NÃO
30911168 5BA 5B NÃO
30912164 5BA 5B NÃO
30911117 7CC 7C NÃO
31309070 9AA 9A NÃO
30911150 9CB 9C NÃO
30912016 11CC 11C NÃO
PORTES PROPOSTA ANSCódigo
consta na
CBHPM
ID do
ProcedimentoDescrição do Procedimento
porte
CBHPM
porte
fase 1
porte
fase 2
Porte
reduzido?31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 7C 6AB 6A sim31003362 Fecaloma - remoção manual 3A 2BC 2B sim31003567 Tumor anorretal - ressecção anorretal, tratamento cirúrgico 7A 6AB 6A sim31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 6C 4BB 4B sim31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 7A 6AA 6A sim31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 4C 3CC 3C sim31004202
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia, sem
grampeador7B 6AC 6A sim
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico perineal 7A 6AA 6A sim31304010 Cirurgia esterilizadora feminina 8A 7AB 7A sim31304052 Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica 8A 7BB 7B sim31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 11C 10BB 10B sim31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 14A 13BC 13B sim31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 14A 13BB 13B sim31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 11C 10BB 10B sim31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 10C 9CC 9C sim31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 11C 10BB 10B sim31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 11C 10BC 10B sim
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Aspectos Positivos e negativos
Pontos positivos:
• A criação de um maior número de portes amplia a variação de preços e permite uma
melhor adequação dos portes aos custos dos procedimentos.
Pontos Negativos:
• Distorção do conceito de Porte médico estabelecido pela CBHPM e do critério de
definição deste para um procedimento, pois o porte médico passa a significar um
código que estabelece a posição relativa em termos de valor de um procedimento em
relação aos demais.
• Requer revisões frequentes da hierarquização a fim de adequar os portes às variações
dos preços praticados, pois é a média de preço quem determina o porte e a posição
hierárquica de um procedimento.
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Impacto financeiro das propostas para nova hierarquização do capítulo 4 da CBHPM
Objetivo:
Avaliar sob o ponto de vista econômico as duas propostas apresentadas pela AMB para nova
hierarquização do capítulo 4 da CBHPM.
Premissas:
Este estudo foi desenvolvido mediante análise das tabelas apresentadas pela AMB, já
construídas com as alterações previstas nas propostas 1 e 2 para o capítulo 4 da CBHPM
previamente descritas.
Em virtude da ausência de dados referentes à volumetria o estudo limita-se a comparar os
resultados obtidos no preço final dos procedimentos com a aplicação dos modelos de cálculo
descritos nas propostas 1 e 2 da AMB com o preço por procedimento vigente na CBHPM 7ª
edição (UCO no valor de R$14,33).
Os resultados da análise comparativa serão apresentados em termos absolutos (valores em
R$) e em percentual de variação de preço em relação à CBHPM 7ª edição vigente. Contempla
duas visões:
• Por capítulo – contempla a análise do impacto geral sobre o capitulo 4 da
CBHPM
• Por Grupo – contempla a análise do impacto financeiro por grupo de
procedimentos diagnósticos constantes do capítulo 4 da CBHPM (total de 15
grupos).
Método:
Para o estudo comparativo utilizamos 4 tabelas de preços contendo os procedimentos
constantes do capítulo 4 da CBHPM 7ª edição divididos por grupo, como segue:
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• Tabela 1: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4
calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de
R$ 14,33.
• Tabela 2: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4
calculados com base na última versão vigente da CBHPM, com UCO no valor de
R$ 11,50.
• Tabela 3: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4
calculados com base na incorporação da UCO no valor de R$ 11,50 ao porte médico
(proposta 1).
• Tabela 4: Representa os preços finais dos procedimentos por grupo do capítulo 4
calculados com base na criação do porte operacional com base na UCO no valor de
R$ 11,50 (proposta 2).
Resultados:
Apresentaremos os resultados comparativos considerando 3 cenários de impacto financeiro:
• Cenário 1: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento produzido pela
redução do valor da UCO de R$14,33 para R$11,50. TABELA 1 X TABELA 2
• Cenário 2: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento incorporando a
UCO ao porte médico em relação à tabela 1 (proposta 1 AMB). TABELA 1 X TABELA 3
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• Cenário 3: Demonstra o impacto financeiro no preço do procedimento com a criação
do porte operacional considerando como base de cálculo a UCO no valor de R$11,50.
Cenário 1
Considerando a simples redução da UCO atual de R$ 14,33 para R$11,50 observamos uma
redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de
12,52%.
Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos
no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 1,79%) e o maior
impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Medicina Laboratorial (queda de
19,06%)
Cenário 2
Considerando a incorporação da UCO no valor de R$11,50 ao Porte Médico observamos uma
redução geral nos preços unitários dos procedimentos do capítulo 4 da CBHPM na ordem de
13,33%.
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Em termos percentuais, o menor impacto é verificado no preço unitários dos procedimentos
no grupo composto pelos Métodos de Diagnóstico por Imagem (queda de 2,07%) e o maior
impacto se deu no grupo composto pelos procedimentos de Genética (queda de 19,89%)
Análise dos Resultados:
O estudo de impacto das propostas da AMB para a nova hierarquização da CBHPM evidencia
que, em ambas as propostas apresentadas representam uma redução nos valores unitários dos
procedimentos médicos listados no capítulo 4 da CBHPM quando comparadas à edição vigente
da tabela.
O fator responsável pela queda verificada é a redução do valor da UCO preconizado pela AMB.
Este foi o valor que a FIPE determinou para a unidade de custo operacional, em 2003. A
justificativa da adoção deste valor pela AMB é porque ele foi lastreado no valor do dólar da
época, que estava em torno de R$ 3,00. Ou seja, levando-se em consideração a cotação do
dólar atual e aplicando os índices de reajuste do período o valor de R$11,50 estaria adequado.
No entanto entendemos que a utilização da cotação do dólar como único indexador para
reajuste de preços pode não ser adequada à totalidade dos procedimentos que hoje tem a
UCO na composição do seu preço.
Para determinar quantos e quais devem ser os indexadores para calcular o custo operacional
atrelado aos 1.718 procedimentos do capitulo 4 da CBHPM, que contemplam este fator na
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composição do seu preço final, seria necessário analisar a estrutura de custos de cada grupo
do capítulo e identificar individualmente todos os custos envolvidos e qual o seu peso no
produto final.
Por este motivo acreditamos que dentre as propostas apresentadas pela AMB a proposta 2
que prevê a criação de um porte operacional é aquela oferece melhores oportunidades de
aperfeiçoamento. A separação da análise dos custos permite uma análise mais individualizada
por parte das sociedades de especialistas que poderiam avaliar de forma mais detalhada os
custos mais relevantes envolvidos na produção de cada um dos procedimentos e fazer uma
proposição com foco em eficiência e eficácia.