Post on 10-Nov-2018
ESTUDO DE CASO ACIDENTE EM CALDEIRAExxon / Mobil - Singapura
CHIA BAK KHIANGASST. EXECUTIVE ENGINEER
OSD, MOM
Trad. : José RobertoPereira
DADOS SOBRE A CALDEIRAA caldeira envolvida neste acidente era do tipo aquatubular, acoplada a um economizador e a um superaquecedor. Sua superfície de aquecimento tinha 2.203 m2 e sua pressão de projeto cerca de 12.000 Kpa (122 bar) e uma capacidade de produção de vapor de 160 Ton / h.
Seu queimador podia queimar 8 tipos diferentes de combustível utilizando vários bicos.
A caldeira era protegida contra sobrepressão por duas válvulas PSVs no tambor de vapor e por uma PSV no superaquecedor.
SISTEMA DE CONTROLE
Sistema de Controle da Caldeira
Controle da operação de válvulas e atuadores
Monitoramento das funções críticas de
controle, para operação segura
da caldeira
Estado das válvulas durante partida normal
AbertaAberta
FechadaTot. Fechada
Aberta
Para Caldeira
Tot. Aberta
Tot. Aberta
VCF
Tot. FechadaTot.
Aberta
Fechada
Válv. Seg.
Válv. Seg.
Aberta
Válv. Seg.
Aberta
Alimentaçãode Gás
Para Atmosfera
INTRODUÇÃOEm 9 / 12 / 2000, cerca das 2h30, três pessoas tentavam re-iniciar a caldeira quando ocorreu uma explosão dentro da sua fornalha.
As três pessoas foram severamente atingidas em mais de 50% do corpo com queimaduras de 2o grau.
Duas delas vieram a falecer posteriormente no hospital:
• Vítima 1 – Técnico / Masculino / 23 anos
• Vítima 2 – Técnico / Feminino / 21 anos
VISTA GERAL DA CALDEIRA
FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO
FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO
FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO
FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO
FOTOGRAFIAS DA CALDEIRA APÓS A EXPLOSÃO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTEA caldeira estava queimando GLP. Foi dada ordem para acender o queimador de diesel.
As três pessoas tentaram acender o queimador de diesel às 12h30. Diversas tentativas foram feitas, mas sem sucesso.
Às 2h20, eles tentaram acender o queimadorde diesel. Entretanto, a caldeira executou um bloqueio geral de combustível que a desarmou totalmente.
Quando re-iniciaram a caldeira em GLP, ocorreu uma explosão.
OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESA caldeira se encontrava em fase de comissionamento na ocasião do acidente. Procedimentos operacionais escritos estavam disponíveis para partida a frio e a quente das caldeiras
As investigações revelaram que a equipe de startup encontrou algumas dificuldades para acender a caldeira com GLP algum tempo atrás. Para contornar o problema, eles improvisaram um método provisório e manual de bypass.
Este método de bypass não constava nos procedimentos operacionais.
O método de bypass foi usado pela equipe de startup como medida temporária e eles pararam de usá-lo quando encontraram uma solução permanente para o problema.
Este método era para ser utilizado somente pela equipe de startup e nenhum técnico de processo foi instruído para utilizá-la.
As investigações revelaram que os técnicos de processo estavam presentes trabalhando com este método juntamente com a equipe de startupquando o mesmo foi usado. Ele também foi usado em diversas ocasiões por muitos técnicos de processo.
OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕES
As investigações revelaram que o S.M.S. não estava efetivamente implementado na planta antes do acidente.
• Não foi solicitada à Gerência nenhuma aprovação (Análise de Riscos) para o uso deste método temporário de bypass.
• Este método requeria a abertura de 2 válvulas de bypass. Não foi solicitada à Gerência aprovação de procedimento para a remoção dos lacres destas válvulas.
OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESSistema de Gerenciamento de Segurança Interno da Companhia (S.M.S.)
Foi solicitada uma Revisão de Segurança de Pré-Startup (PSSR), mas o documento não estava disponível durante as investigação.
• Foi verificado que as válvulas de bypass não possuíam nenhum lacre quando a equipe de startup implementou inicialmente o método de bypass. Entretanto, a equipe não descobriu posteriormente porquê não haviam lacres nessas válvulas.
OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕESSistema de Gerenciamento de Segurança Interno da Companhia (S.M.S.)
Treinamento & Experiência
Todos os técnicos receberam um programa de orientação e treinamento de 8 meses. Este incluiu treinamento técnico e de Gerenciamento de Segurança (S.M.S.).
Os dois mortos eram técnicos de processo mas não eram certificados como Operadores de Caldeiras. O ferido era um Supervisor com certificado de Operador de Caldeiras.
Este alegou não estar ciente do método de bypass que estava sendo usado no dia do acidente. Também percebeu que o treinamento foi insuficiente para que operasse a caldeira.
OBSERVAÇÕES & CONCLUSÕES
CONCLUSÕES DO SITE• Investigações posteriores confirmaram que as 2 válvulas de bypass estavam 50% abertas. Isto evidenciou que o método de bypass estava sendo usado para re-iniciar a caldeira.
• Registros confirmaram que a válvula de controle de GLP estava 66% aberta imediatamente antes da explosão.
• As válvulas de bloqueio antes e depois da v. de controle estavam totalmente abertas.
• Um caminho direto foi assim estabelecido que permitiu a entrada do GLP na Câmara de Combustão, resultando na explosão.
Estado das válvulas após o acidente
Tot. Fechada90% Aberta
Tot. Fechada
20 – 30% Aberta
Para Caldeira
Tot. Aberta
Tot. Aberta
VCF
66% AbertaTot.
Aberta
Válv. Seg.
Válv. Seg. Fechada
Alimentaçãode Gás
Para Atmosfera
50% Aberta 50% Aberta
Válv. Seg. Fechada
Estado das válvulas após o acidente
Tot. Fechada90% Aberta
Tot. Fechada
20 – 30% Aberta
Para Caldeira
Tot. Aberta
Tot. Aberta
VCF
66% AbertaTot.
Aberta
Válv. Seg.
Válv. Seg. Fechada
Alimentaçãode Gás
Para Atmosfera
50% Aberta 50% Aberta
Válv. Seg. Fechada
Linha de Fluxo de Combustível após o acidente
1a Válv. Seg.
100% fechada
1a Válv. bypass
50% aberta
2a Válv. bypass
50% aberta 2a Válv. Seg.
100% fechada
Válv. Controle
66% aberta
Válv. Bloqueio
100% abertaVálv. Bloqueio
100% aberta
Válv. Bloqueio
100% aberta
CAUSAS DO ACIDENTE• Uso de método temporário de bypass para re-iniciar a caldeira após seu bloqueio.
• Duas válvulas de bypass das válvulas de segurança foram abertas sem antes se fechar as duas duas válvulas de bloqueio da válvula de controle do GLP.
• Não conformidade com o Sistema de Gerenciamento de Segurança da Companhia:
- Uso não autorizado de método temporário de bypass
- Remoção dos lacres das válvulas de bypass.
CONCLUSÃO
GLP
TRIÂNGULO
DE FOGO
Ar (Oxigênio)
Parede da Fornalha Quente
LIÇÕES APRENDIDAS• Qualquer pessoa operando uma caldeira deve seguir os Procedimentos de Operação Segura.
• Qualquer mudança no sistema da caldeira ou nos procedimentos só deve ser executado mediante autorização.
• Certificar-se que todo o pessoal de operação de caldeiras tenha recebido treinamento e supervisão adequados.
• Garantir documentação adequada.
AÇÕES TOMADASA companhia foi orientada a executar uma inspeção completa na caldeira remanescente e executar os trabalhos de retificação necessários para restabelecer suas condições seguras de operação.
A companhia também revisou completamente os procedimentos de operação das caldeiras e implementou mudanças para melhorar o sistema.
Eles também revisaram e auditaram o seu S.M.S. interno para identificar pontos fracos e eliminá-los.
MUITO OBRIGADO
Não Negligencie A Operação De Suas
Caldeiras Só Porque Elas Operam Automaticamente
Tradução: Eng. José Roberto Pereirajroberto_rio@yahoo.com.br