Post on 07-Apr-2016
Estruturas das Sessões em TCC
Eliana Melcher MartinsMestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESPPsicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental
Diretora do CETCC – Centro de Estudos em Terapia Cognitiva Comportamental
Entrevista Inicial• Tornar o processo da terapia compreensível
• Confortável para o paciente: saber como será o tratamento, o que fará na sessão e durante a semana e o que esperar do terapeuta
• Terapeutas de outras linhas podem sentir desconforto à princípio: “o paciente não gostará disso”; “ele se sentirá controlado”; “posso perder material importante” ou “isso é rígido demais”...
• Testar esses pensamentos, anotando os resultados: como essa forma de trabalho pode melhorar o desempenho e o trabalho em si
Metas e Estrutura da Primeira Entrevista
• Exame diagnóstico completo• Queixa manifesta• Funcionamento atual• Sintomas• História de vida• Conceitualização Inicial• Plano de terapia geral• Anotações da sessão a posteriori:
Anotações de terapiaNome do paciente: ______________Data:______ Sessão no.:_Escores objetivos: BDI_________BAI _______BHS_______Humor antes:_________ Humor depois:_________Objetivos do Terapeuta:
Pontos importantes da sessão:
Tarefa de Casa: (escrita ou anexada)
Sessão seguinte ou sessões futuras:
Metas do Terapeuta na Entrevista Inicial • Estabelecer Confiança e Rapport• Mostrar o modelo cognitivo de terapia• Educar o paciente sobre seu transtorno• Definir as dificuldades e promover esperança• Verificar as expectativas do paciente com relação à
terapia• Coletar informações adicionais sobre as dificuldades
do paciente• Desenvolver uma lista de metas
• Terapeuta experiente X terapeuta iniciante
Estrutura da 1ª. Entrevista• Estabelecimento da Agenda
• Checagem de Humor (incluindo escores objetivos)
• Esmiuçar a queixa manifesta
• Estabelecer metas para a terapia
• Mostrar o modelo cognitivo
• Identificar as expectativas do paciente quanto à terapia
• Educar o paciente sobre o seu transtorno
• Estabelecer a tarefa de casa• Fazer um resumo da sessão• Pedir feedback ao paciente
Itens Relevantes da Agenda
• Medicação• Abuso de álcool ou drogas
Casos especiais:
• Ideação suicida• Desesperança• Paciente em perigo• Representante de perigo para os outros
Confiança e Rapport• Fácil com pacientes sem transtornos de personalidade.
• Paciente sente-se valorizado com a compreensão do terapeuta de seus problemas e idéias através de suas perguntas e declarações atenciosas.
• A segurança do terapeuta é entendida de forma explícita e implícita pelo paciente.
• Mostra que podem trabalhar juntos e tudo fará para entender e ajudá-lo, visto que já o fez com outras pessoas com problemas semelhantes.
• E que a TCC pode realmente ser o tratamento adequado para melhorar o seu quadro.
Confiança e Rapport
• Pedir feedback ao paciente no final de cada sessão pode ajudar o terapeuta na avaliação de si mesmo e do processo terapêutico.
• Ajuda a reforçar a aliança terapêutica.
• Corrige concepções errôneas por parte do terapeuta.
• Pacientes gostam dessas avaliações. Aumentam a sincronia de ambos: terapeuta e paciente.
Estabelecendo a agenda• A dupla decide junta o que vai falar na sessão.
• Num primeiro momento o terapeuta poderá sugerir alguns tópicos
• Rápido e objetivo
• Facilita a compreensão do processo
• Tornando clara a participação ativa do paciente de forma estruturada e produtiva
• Tarefa de casa: tem como objetivo o estabelecimento de um novo tópico a ser trabalhado na sessão seguinte
• Para a maioria dos pacientes esse processo é fácil de ser entendido.
Checagem de Humor
• Escala Analógica ( de 0 a 100%)
• Uso dos inventários (BDI, BAI, BHS e outros) para uma verificação mais objetiva e de relatos que não foram feitos pelo paciente.
• Colocar em forma de gráficos.
Revisão da queixa apresentada, identificação de outros problemas e estabelecimento de metas
• Resumo da queixa
• Preparar junto com o paciente objetivamente as metas que gostaria de atingir com a terapia.
• Fazer o paciente especificar o que quer dizer com “ser mais feliz” ou “sentir-se melhor”.
• Verificando sempre se há ideação suicida.
• Auxiliar o paciente com o envolvimento de escrever.
• Pode-se pedir ao paciente que elabore melhor a lista de metas em casa.
Percepção do modelo cognitivo pelo paciente
• 3 ou 4 exemplos de como seu pensamento influencia seu sentimento e seu comportamento.
• Difícil de identificar, utilizar outras técnicas. (serão vistas a posteriori)
• Pensamento automático pode ser verbal ou uma imagem.
• Tarefa de casa: trazer por escrito situações onde identificou um PAD.
Expectativas para a Terapia
• Eliminar a expectativa de a terapia ser algo místico ou inexplicável: Como melhorei?
• A TCC é ordenada e racional, os pacientes se entendem melhor, resolvem seus problemas e aprendem ferramentas que podem aplicar.
• Os pacientes tem a responsabilidade de progredir na terapia.
• Dar uma noção geral de quanto tempo a terapia vai durar...
Educando o paciente sobre seu transtorno
• Explicar ao paciente o seu transtorno pode facilitar a compreensão de como seus problemas ocorrem na atualidade.
• Utilização de metáforas pode ajudar.
• Evitar os rótulos com os transtornos de personalidade.
• Aumenta a esperança do paciente de solucionar seu problema e a confiança de que o terapeuta tem conhecimento suficiente para ajudá-lo.
Resumo de final de sessão e tarefa de casa
• Une e reforça os pontos importantes trabalhados na sessão.
• Revisão do que o paciente concordou em fazer como tarefa de casa.
• No início o terapeuta resume e depois encoraja o paciente a fazê-lo.
• Verifique se “tarefa de casa” remete ao paciente algo desagradável.
• Primeiras tarefas: leituras, monitoramento de atividades e ou agendamento.
Feedback
• Pode ser verbal ou por escrito
• Fortalece o rapport (terapeuta se importa com o que o paciente pensa).
• Chance para se resolver qualquer mal entendido.
• Paciente testa suas conclusões
• Exemplo de feedback por escrito:
Exemplo de feedback por escrito:
1. O que você vivenciou hoje que é importante para se lembrar?
2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta hoje?
3. Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à terapia hoje? Se houve, o que foi?
4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia hoje? Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa?
5. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?
Exercício práticoEm duplas:
•Um colega será o terapeuta e o outro paciente.
•O paciente poderá ter um problema de depressão ou de um transtorno de ansiedade (pânico ou fobia social). Você escolhe.
•Treinem a sessão inicial e escrevam o que for necessário para depois fazer uma apresentação para os outros colegas e discussão com a turma toda.
Sessão 2 em diante: Estrutura e Forma
1. Breve atualização e verificação do humor (e da medicação, uso de álcool e ou drogas, quando for o caso).
2. Ponte com a sessão anterior.
3. Estabelecimento da Agenda.
4. Revisar Tarefa de Casa.
5. Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova tarefa de casa e resumos periódicos.
6. Resumo Final e Feedback.
Verificação do Humor• Breve
• Combinada com uma atualização da semana
• Verificação dos escores objetivos e comparação
• Construção da agenda
• As melhoras e ou pioras devem ser questionadas por conta dos pensamentos positivos ou negativos que passaram pela cabeça do paciente, reforçando o modelo cognitivo.
• Desta forma o paciente tem controle sobre a responsabilidade do seu progresso.
Verificação do HumorCria várias oportunidades:
•Preocupação com o estado de humor do paciente na semana anterior.
•Monitorar como progrediu de uma sessão a outra. Verificação da medicação (auxilia na administração da mesma) e ou ingestão de álcool e ou drogas.
•Explicar o progresso ou sua falta.
•Reforçar o modelo cognitivo: quanto o pensamento influencia humor. Em vários diagnósticos apresentados.
•Pode sugerir um encaminhamento para o psiquiatra.
Ponte com a sessão anterior
• Saber que será indagado sobre a sessão anterior motiva o paciente a se preparar para a sessão atual.
• Caso o paciente não se lembre da sessão anterior o terapeuta tenta junto ao paciente relembrá-lo mentalmente ou fazendo perguntas por escrito.
• Aproveitar para socializar o paciente com o processo terapêutico e solucionar possíveis incômodos ocorridos entre as sessões
Roteiro de Ligação de sessãoAdaptado com permissão de Thomas Ellis, Ph.D.1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você
aprendeu? (1 a 3 frases)
2. Houve algo que incomodou você na nossa última sessão? Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?
3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a outras semanas? (1 a 3 frases)
4. Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases)
5. Que problema você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases)
6. Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu?
Observe que:
Uma razão pela qual existe uma falha de o paciente esquecer o conteúdo da sessão é a falha do terapeuta em não encorajar o paciente a escrever os pontos importantes da sessão.
Estabelecer o roteiro ou agenda da sessão• Nas sessões iniciais esse é um trabalho maior para o terapeuta.
• Depois o paciente é encorajado a tomar essa iniciativa.
• O objetivo dessa habilidade é fazer com que o paciente seja seu próprio terapeuta ao término da terapia.
• “Que problemas você deseja focalizar hoje?” “O que você deseja colocar no roteiro para obter ajuda hoje?” “Sobre o que nós deveríamos trabalhar hoje?”
• Priorizar itens quando existem muitos.
Nem sempre dá para seguir o roteiro
• Paciente bastante aflito sobre um tópico.
• Um tópico novo surge e é bastante relevante.
• O humor do paciente muda para pior durante a sessão.
• Terapeuta engaja o paciente em uma conversação mais casual para alcançar uma meta mais específica: falar sobre um filme, a família ou sua opinião sobre um evento com o objetivo de melhorar seu humor, facilitar a aliança ou aliviar seu funcionamento cognitivo ou habilidades sociais
Revisão da Tarefa de Casa
• Estudos sugerem: pacientes que fazem tarefa de casa melhoram mais do que os que não fazem (Persons et al.,1988; Niemeyer & Feixas, 1990).
• Reforçar esse comportamento é nosso dever pois o paciente pode não fazer por falta de cobrança.
• Terapeutas experientes podem integrar a tarefa de casa à discussão de assuntos relevantes.
• Terapeutas iniciantes devem se ater ao roteiro para não pular itens relevantes da tarefa de casa.
Discussão dos tópicos da agenda, Estabelecimento de uma Nova Tarefa de Casa e Resumos Periódicos
• Perguntar ao paciente com qual ítem do roteiro ele quer começar = mais ativo, assertivo assume mais responsabilidade.
• Às vezes o terapeuta pode sugerir quando achar relevante e mais eficaz no momento.
• Na discussão o terapeuta procura:
a) Relacionar o tópico às metas propostasb) Reforçar o modelo cognitivoc) Ensina a identificar os Pensamentos Automáticosd) Prover algum alívio de sintomase) Construir e manter rapport através de entendimento genuíno
Resumos Periódicos
• 2 tipos:• Breve sumário do que foi dito para esclarecer
o que foi feito e o que farão a seguir.
• Resumo do conteúdo dito pelo paciente, usando suas palavras, para que o terapeuta se certifique de que entendeu a problemática e a torne de forma mais concisa e clara para o paciente.
Resumo final e Feedback
• Tornar claro para o paciente os pontos mais importantes trabalhados na sessão de um modo otimista.
• No início o terapeuta faz esse resumo.
• O paciente é encorajado a fazê-lo posteriormente.
• Pode ser encorajado a fazer anotações dos pontos importantes para facilitar esse tipo de resumo.
Da sessão 3 em diante
• Mantém o mesmo formato da sessão 2.
• O conteúdo varia de acordo com as metas estabelecidas entre terapeuta e paciente.
• Um plano de tratamento vai sendo delineado.
• O terapeuta inicialmente assume a liderança em sugerir itens do roteiro, ajudar o paciente a identificar Pas, projetar TC e fazer os resumos de sessão.
• No decorrer do processo o paciente vai assumindo essas funções.
Da sessão 3 em diante• Mudança gradual de uma ênfase dos pensamentos automáticos
para as crenças subjacentes e centrais.
• Mudança de comportamento de uma forma menos previsível. Pacientes deprimidos são encorajados a se tornarem mais ativos para depois se trabalhar o cognitivo.
• Prática de técnicas que estimulem habilidades novas, como a assertividade.
• Preparar o paciente para o término da terapia e prevenção de recaída
Da sessão 3 em diante• Uso da conceitualização cognitiva para orientar os estágios da
terapia.
• Importante as anotações de terapia para o terapeuta estar melhor preparado e dar continuidade às metas propostas no início.
• Com isso refina-se a conceitualização, monitora-se o que está sendo trabalhado em terapia e se planeja as sessões futuras.
• Tudo deve ser anotado para que o terapeuta não se perca. Mesmo terapeutas experientes tem dificuldade em se lembrar de todos esses itens.