Estratégias para Reduzir o Risco Futuro das Exacerbações Asmáticas

NUPAIVA

Emilio PizzichiniProfessor de Pneumologia,

Universidade Federal de Santa Catarina,

NUPAIVA – Asthma Research Center,

Florianópolis, Santa Catarina, Brasil

IX Curso de Atualizaçãoem Pneumologia

Rio de Janeiro – 19/04/2008

Exacerbações Asmáticas Período de maior risco para os pacientes.

Causa de ansiedade para o paciente/familia.

Causa de estresse aos profissionais de saúde.

Maior custo ao sistema de saúde.

Visita SE em Hamilton (Ca) > $600

Unidade de Cuidados Agudos >$1200/dia

Custo adicional à sociedade - absenteísmo

Task Force ERS/ATS sobre Exacerbações na Asma - 2008

TH1 cell response

VIRUS ALLERGEN

TH2 cell response

IL-8 IL-5

Inflammatory cell

recruitment and

activationECP

Impaired INF-β

Virus replication

Neutrophils

Eosinophils

EXACERBATION

Fibrinogen Fibrinogen

Elastase

MBP

Neutrophilic Eosinophilic

As exacerbações são eventos previsíveis e são heterogeneas na fisiopatologia e na

resposta ao tratamento.

1989: Australia (Woolcock et al.)

Canada (Hargreave et al.)

DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA

2006: SBPTGINA

controlada

Parcialmente controlada

não controlada

exacerbação

NÍVEL DE CONTROLENÍVEL DE CONTROLE

Máximo descontrole

Risco FuturoRisco Futuro

CEI diminuem as exacerbações

The Childhood Asthma Management ProgramResearch Group. N Engl J Med, 2000

0.75

1.00

0.55

0.25

0.00

0 1 2 3 4Tempo (anos)

Bud vs. Placebo, P<0.001Ned vs. Placebo, P=0.48

Pro

bab

ilid

ad

e C

um

ula

tiva

Budesonida

Númeropor ano

Placebo Bud2000.0 –

0.6 –

0.8 –

1.0 –

0.2 –

0.4 –

Bud200 + For

0.77

0.290.34

O’BYRNE PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001: 164:1392-7

Grupo A: exacerbações graves

85

90

95

100

0 1 2 3

VEF1 (% previsto)

Pré e pós-broncodilatador (START)V

EF

1 (

%)

Budesonida

Placebo

Linhas sólidas: pós-broncodilatadorLinhas pontilhadas: pré-broncodilatador

Tempo (anos)

Budesonida

Placebo

0

1 %

Risco futuro e queda do VEF1

Pacientes sem exacerbações

A intervenção com CEI diminui a queda do VEF1 em 3 anos

Pacientes com exacerbações (> 1)

A intervenção com CEI não difere do grupo placebo na queda do VEF1

Terapêutica individualizada com doses fixas (GOAL)

Terapêutica individualizada com doses variáveis (SMART)

Terapêutica com o uso do Escarro Induzido

Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico

Estratégias para diminuir o risco futuro de exacerbações

fluticasona

ESCORE MÁXIMO = 7

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

B/L 4 12 24 36 48 52

4.0

Esc

ore

AQ

LQ

SEMANAS

Impacto Gradual do Tratamento: Qualidade de Vida

p < 0.008

salm/flut

*

*

≡ 0.5

Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44

0.12 0.07

0.170.12

0.37

0.27

*

*

*

0.2

0.4

0.7

0

0.1

0.3

0.6

0.5

Exacerbações asmáticas no Estudo GOAL

N médio de exacerbações paciente / ano

Virgens CI CI dose baixa CI dose moderada

FP

Sal + FP

Basal

Basal

*P 0.01 Bateman E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44

Historical = 0.40Historical = 0.40

Historical = 0.70Historical = 0.70

0.28

0.090.01

0.42

0.170.07

0.130.05 0.02

0.23 0.19 0.13

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Estrato 1: Virgem CIEstrato 1: Virgem CI Estrato 3: CI ModeradoEstrato 3: CI Moderado

*Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS*Necessitando CO ou hospitalização / visita a PS

Estudo GOALEstudo GOAL

Taxa de Exacerbações na Fase II de AcordoTaxa de Exacerbações na Fase II de Acordo

com o Estado de Controle na Fase Icom o Estado de Controle na Fase I

Not TC or WC

Well controlled

Total control

Not TC or WC

Well controlled

Total control

Taxa média de exacerbações por paciente por ano

Fluticasona

SFC

Exacerbações Graves - FACETExacerbações Graves - FACET

0

0.5

1.0

BUD 200 g BUD 200 g + FORM

BUD 800 g BUD 800 g + FORM

Pauwels RA, et al (1997)

Aumentar a dose de BUD: p<0.001

Adicionar FORM: p=0.01

BUD 800 vs BUD 200 + FORM: p=0.03

Ex

ace

rbaç

õe

sP

aci

en

te /

ano

“Risco Futuro” de exacerbações com o uso da estratégia SMART

Exacerbações[/100 pacientes/ano]

Bud-Form SMARTBud-Form + SABA

BUD + SABA

STEAMChest 2006

0

10

20

30

40

50

STEPCMRO 2004

STAY

AJRCCM 2005

SMILELancet 2006

COMPASSIJCP 2007

Salm-FP + SABA

Bud-Form + formoterol

1000*

1000*

500*

250*

*dose de CI equivalente a BDP)

500*

500*

1000*

1000*

Dias após randomização

Pacientes com exacerbações necessitando intervenção médica (%)

BUD-FOR SIT

BUD-FOR + SABA

2–4 x BUD + SABA

a Bud/Form SIT reduziu significativamente o risco de exacerbações incluindo as repetidas (p<0.001) vs BUD e Bud/Form e regimes fixos (dados combinados do STEAM, STAY e STEP)

Primeira exacerbação

0

5

10

15

20

30

25

60 120 180 240 300 3600

5

4

3

2

1

Terceira

00 60 120 180 240 300 360

p<0.001 a

Segunda

0

2

4

6

8

12

10

60 120 180 240 300 3600

Risco de primeira, segunda e terceira exacerbação grave de asma em diversos estudos SMART

Visitas mensais

MTVisitas a cada 3 meses

# exacerbações

# exacerbações

R

Estratégia do escarro

Estratégia Clínica

Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou desfechos clínicos ?

Asmáticos cujo mínimo tratamento não havia

sido estabelecido

Jayaram et at, ERJ 2006

Eos Não-eos

0.1

1.0

10

100

**

Eosinófilos, %TCC x 106/g

Eos Non-eos

0.2

2.0

20

200

**

Neutrófilos, %

Eos Não-eos

**

0

25

50

75

100

Celularidade no escarro nas exacerbações

Jayaram et at, ERJ 2006

Asma leve Asma moderada ou grave

Dias em tratamento mínimo

0 200 400 600 800

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

RR = 0.99

No m

édio

de

exac

erba

ções

ECn = 11

EEsn = 13

0 200 400 600 800

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

RR = 0.51 SCn = 68

EEsn = 34

p = 0.02

Exacerbações vs gravidade da asma

Jayaram et at, ERJ 2006

Exacerbações asmáticasN

úm

ero

médio

de e

xace

rbaçõ

es

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Dias a partir da manutenção

0 200 400 600 8000 200 400 600 800 0 200 400 600 800

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

CS

SpS

CS

SpS

Não-eosinofílicasRR = 0.91 (0.50,1.65), p = 0.75

EosinofílicasRR = 0.19 (0.04,0.82), p = 0.03

RRR = 0.72 (0.26,0.90),p= 0.01

SpS

Exacerbações não eosinofícas são um

desfecho não previnível por estratégias de

tratamento (clínico e escarro)

Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94

Dias a partir da manutenanção0 200 400 600 800

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5Sem LABA

0 200 400 600 800

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Com LABAN

úm

ero

méd

io d

e

exace

rbaçõ

es

CS

SpSCS

SpS

RR = 0.84 (0.43,1.63), p = 0.61

RR = 0.40 (0.18,0.88), p = 0.02

RRR = 0.60

Exacerbações asmáticas

Exacerbações não eosinofílicas podem ser previníveis pela adição de LABA se o processo

inflamatório for adequadamente controlado por CI

Shaw DE et al. AJRCCM 176; 231–7, 2007

Uso do Óxido Nítrico no ar exalado para guiar o tratamento da asma (n = 108): RCT

ERS/ATS Task Force on SAE

Hospitalização / Visita ao SE

devido a asma com

necessidade de tratamento

Curso de Corticosteroide Oral

devido a asma por pelo menos

três dias

Diminuição no PFE superior a

30% do valor basal

Definição de Exacerbação

Aumento dos sintomas requerendo uso extra de

broncodilatador de ação rápida em 4 ou +

jatos/dia por pelo menos 48 horas, ou

Sintomas noturnos provocando despertares ≥ 2

x/sem ou

Sintomas na madrugada ≥ 2x/sem.

Exacerbações graves: necessidade de

tratamento com PDN ou admissão hospitar.

AvaliaçãoObjetiva????

São os desfechos mais importantes no tratamento a longo prazo da asma.

O risco de exacerbações pode ser minimizado utilizando-se diferentes abordagens individualizadas.

Mais estudos são necessários para definir se a prevenção deste risco modifica a evolução da asma.

Exacerbações Graves da Asma

SMARTSintomas

GOAL

Inflamometria

QUE ESTRATÉGIA USAR?

ÓXIDO NÍTRICO HRVA

2009! Floripa Espera Você!