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ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE
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ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA
ESPASTICIDADE
Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação
Participantes: Carlos Musse, Antonio Silvinato, Ricardo Simões, Wanderley M. Bernardo
Diagramação: Ana Paula Trevisan
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INTRODUÇÃO
O reflexo de tendão (T-reflex), ou reflexo de estiramento de fases, pode ser
considerado o homólogo mecânico do reflexo H. Tocar em um tendão pode
resultar em três respostas distintas que podem ser gravadas no músculo com
eletromiografia de superfície (EMG): o reflexo do tendão (T-reflexo,
corresponde ao reflexo H e a resposta de estiramento), um período de silêncio, e
um posterior reflexo de ciclo longo. Como o H-reflex, os principais parâmetros
do reflexo T são latência e sua amplitude. Vários tendões na extremidade
superior e inferior são adequados para evocar o reflexo em indivíduos
saudáveis. Em geral, o reflexo é comumente evocado no membro inferior,
especialmente no joelho (reflexo patelar) e tornozelo (reflexo de Aquiles). Na
extremidade superior, evocar o reflexo é normalmente um pouco mais difícil,
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mas a punção do tendão pode ser aplicada no supinador, no pronador, no
bíceps, no tríceps, nos flexores dos dedos e nos tendões da mandíbula. O
significado clínico do reflexo T (especialmente da patela e do tendão de
Aquiles) é determinado principalmente pela sua capacidade de avaliar a
perturbação funcional de um arco reflexo normal ou aumentado, e na avaliação
do sistema motor. É útil na avaliação de vários distúrbios neurológicos e/ou
neuromusculares. Várias semanas após uma lesão do sistema nervoso central
que produziu dano no controle supra-espinhal descendente, um aumento do
tônus muscular está associado à espasticidade. Vários parâmetros do reflex T
refletem a gravidade de alguns dos mecanismos ou processos patofisiológicos
que tenham se desenvolvido devido à lesão1(D).
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O teste limiar de reflexo de estiramento é uma forma de estimar o limiar do
reflexo de estiramento (SR) estático (ou seja, o limiar quando a velocidade é
igual a zero), e seria esticar os músculos com uma velocidade baixa e observar o
ângulo da articulação em que os músculos poderiam não relaxar após o
conjunto ser mantido em uma determinada posição durante um certo período
de tempo. Reflexos de estiramento nos flexores do cotovelo do braço mais
afetado em crianças com PC, e do braço direito de crianças sem PC, são
provocadas por alongamentos passivos produzidos por um motor de torque.
Para gravar a atividade EMG, eletrodos de superfície podem ser colocados
sobre o bíceps braquial (BB), braquiorradial (BR), tríceps braquial (TB), e
ancôneo (AN)2(B).
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E o teste do pêndulo, avalia o relaxamento espontâneo com a ação da
gravidade, tendo a gravação desse relaxamento, registrando o movimento de
oscilação da perna, que são registrados e analisados sob a ação da gravidade. A
perna não afetada pela espasticidade atinge a posição de descanso final, ao
passo que a perna afetada não3(B).
MATERIAL E MÉTODO
A obtenção da evidência a ser utilizada para análise do papel da Escala de
REFLEXOS TENDINOSOS na avaliação da Espasticidade seguiu os passos de:
elaboração da questão clínica, estruturação da pergunta, busca da evidência,
avaliação crítica e seleção da evidência.
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1. DÚVIDA CLÍNICA
QUAL O PAPEL DA ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA
AVALIAÇÃO DA ESPASTICIDADE?
2. PERGUNTA ESTRUTURADA
A dúvida clínica é estruturada por meio dos componentes do P.I.C.O.
P: Espasticidade
I: ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS
C: OUTRAS ESCALAS OU ESCORES
O: Risco OU Diagnóstico OU Prognóstico
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(P (Paciente); I (Intervenção ou Exposição); C (Comparação); O (“Outcome”).
3. BASES DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSULTADAS
A base de informação científica consultada foi PubMed-Medline. Busca manual
a partir de referências de revisões (narrativas ou sistemáticas) também foi
realizada.
4. ESTRATÉGIA DE BUSCA DA EVIDÊNCIA
PubMed-Medline
Estratégia: ((((((Spastic OR Clasp Knife Spasticity OR Muscle Spasticity OR Spasticity))) AND Tendon Reflex) AND (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR diagnose[Title/Abstract] OR diagnosed[Title/Abstract] OR diagnoses[Title/Abstract] OR diagnosing[Title/Abstract] OR diagnosis[Title/Abstract] OR
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diagnostic[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic * [MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis[Subheading:noexp]) = 159 trabalhos (Tabela 1)
5. TRABALHOS RECUPERADOS POR BASE (01/08/2014)
BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS
Primária
PubMed-Medline 159
Tabela 1 – Número de trabalhos recuperados com as estratégias de busca
utilizadas para cada base de informação científica
mesh:noexpmesh:noexpmesh:noexpubheading:noexp
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6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS TRABALHOS RECUPERADOS
A seleção dos estudos, a avaliação dos títulos e resumos obtidos com a
estratégia de busca nas bases de informação consultadas foi conduzida por dois
pesquisadores com habilidade na elaboração de revisões sistematizadas, de
forma independente e cegada, obedecendo rigorosamente aos critérios de
inclusão e exclusão estabelecidos previamente, separando-se por fim os
trabalhos com potencial relevância. Quando o título e o resumo não foram
esclarecedores, buscou-se o artigo na íntegra.
6.1 DESENHOS DE ESTUDO
Revisões narrativas ou Sistemáticas, séries de casos, e estudos caso-controle
foram incluídos somente na ausência, ou para complementar a informação
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obtida de estudos primários transversais, coortes observacionais e ensaios
controlados randomizados. Revisões narrativas ou sistemáticas e metanálises
foram utilizadas também com o princípio básico de recuperação de referências
que porventura haviam sido perdidas em primeiro momento a partir da
estratégia de busca inicial.
6.2 COMPONENTES DO P.I.C.O.
Paciente
Pacientes com espasticidade por lesão congênita ou adquirida do
sistema nervoso central (acidente vascular cerebral, paralisia cerebral,
lesões medulares, neoplasias, trauma cranioencefálico, doenças
heredo-degenerativas e desmielinizantes).
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Intervenção ou Exposição
ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS
Comparação
OUTRA ESCALA OU ESCORE
“Outcome”
DIAGNÓSTICO OU RISCO OU PROGNÓSTICO
6.3 IDIOMA
Foram incluídos estudos disponíveis na língua portuguesa, inglesa, ou
espanhola.
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6.4 SEGUNDO A PUBLICAÇÃO
Somente os trabalhos cujos textos completos encontravam-se disponíveis foram
considerados para avaliação crítica.
7. TRABALHOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA AVALIAÇÃO
Após submeter a estratégia de busca às bases de informação primária (PubMed-
Medline), a avaliação dos títulos e resumos possibilitou a seleção de 45 estudos.
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8. EVIDÊNCIA SELECIONADA NA AVALIAÇÃO CRÍTICA E EXPOSIÇÃO DOS
RESULTADOS
Os trabalhos considerados para leitura em texto completo foram avaliados
criticamente segundo os critérios de inclusão e exclusão, por desenho de estudo,
P.I.C.O., língua e disponibilidade do texto completo (itens 6.1, 6.2, 6.3 e 6.4).
Os resultados referentes à situação clínica considerada serão expostos
individualmente, através dos seguintes itens: questão clínica, número de
trabalhos selecionados (segundo os critérios de inclusão), descrição dos estudos,
resultados e síntese da evidência disponível (Tabela 2).
Quando, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a evidência
selecionada na busca era definida como estudo transversal ou ensaio clínico
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controlado randomizado (ECR), era submetida a um Check-list apropriado de
avaliação crítica (QUADAS-24 ou CONSORT5).
A avaliação crítica dos estudos incluídos permite classifica-los, pela escala
Oxford de 20096, em força da evidência 1b ou 2b, e grau correspondente de
recomendação A ou B, respectivamente. As revisões sistemáticas foram
classificadas em força da evidência 1a ou 2a, e graus de recomendação A ou B,
respectivamente.
Para resultados com evidência disponível serão definidos de maneira específica,
sempre que possível, a população, a intervenção, os desfechos, a presença ou
ausência de benefício e/ou dano e as controvérsias.
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Os resultados serão expostos preferencialmente em dados absolutos,
porcentagem, sensibilidade, especificidade, odds ratio e eventualmente em
média e desvio padrão.
As referências relacionadas aos trabalhos incluídos estarão dispostas no item
referências bibliográficas.
9. ITENS E SEQUÊNCIA DE DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS
Evidência incluída
Desenho do estudo
População selecionada
Exposição observada
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Desfechos considerados
Expressão dos resultados: porcentagem, odds ratio, sensibilidade,
especificidade, número absoluto
Tabela 2 - Planilha utilizada para descrição dos estudos incluídos e exposição
dos resultados
Resultados
QUESTÃO CLÍNICA
QUAL O PAPEL ESCALA DE REFLEXOS TENDINOSOS NA AVALIAÇÃO DA
ESPASTICIDADE?
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EVIDÊNCIA SELECIONADA
Tipo de publicação Incluídos Excluídos
45 estudos na primeira seleção
13 32
Tabela 3 – Processo seletivo
Os principais motivos de exclusão dos trabalhos foram: estudo não utilizou a
escala da questão clínica, a escala é utilizada para comparação, paciente não é
espasticidade, avaliação de desempenho de profissionais de saúde, estudo
piloto, análise post-hoc, avaliação instrumentada da espasticidade, hipertonia,
contratura, exames laboratoriais, desfecho intermediário, avaliação de
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subgrupos, avaliação de componentes intermediários da escala, carta, desenho
caso-controle, relato de caso, comparação entre técnicas de aplicação.
RESULTADOS DA EVIDÊNCIA SELECIONADA
Dos 45 artigos inicialmente selecionados após avaliação dos títulos e resumos,
13 foram selecionados para sustentar a síntese da evidência referente ao uso da
escala modificada Ashworth na espasticidade. Os trabalhos incluídos estão
relacionados na Tabela 3.
EVIDÊNCIA INCLUÍDA
PMIDs: 18374001; 15799143; 9736894; 10981931; 15204499; 15979400; 19050174;
23146713; 24651860; 3225601; 10755458; 16962781; 19183563; 24651860.
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RESPOSTA ELETROMIOGRÁFICA AO ESTÍMULO MECÂNICO DO
REFLEXO TENDINOSO
Chung SG 20087(B)
Dezessete pacientes com AVC (11 homens, 6 mulheres, média ± desvio-padrão
[SD], 57,2 ± 10,4 anos) e o mesmo número de indivíduos saudáveis (11 homens
e 6 mulheres com idade, 52,3 ± 19,4 anos) participaram do estudo. Todos os
pacientes tiveram acidente vascular cerebral supratentorial, cortical, ou
subcortical, pelo menos, um ano antes dos experimentos, o que resultou em
hemiplegia espástica crônica. Cada paciente foi examinado inicialmente para
espasticidade usando a escala clínica de reflexos profundos (DTR) (intervalo de
0-4) e escala modificada de Ashworth (MAS) de 0 a 4 assumindo o grau 1+
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como 1,5. Para evitar as alterações de propriedades de reflexo, potencialmente
induzidas pelo alongamento durante o movimento passivo motorizado, para a
quantificação das propriedades não reflexas, o teste de reflexo do tendão de
Aquiles instrumentado é sempre realizado antes do procedimento de
movimento passivo motorizado, para quantificar os componentes de reflexo de
espasticidade. Quinze dos 17 pacientes com AVC mostraram reflexos do tendão
de Aquiles clinicamente aumentados (DTR> 2), e de todos os pacientes tiveram
aumento do tônus muscular na dorsiflexão passiva manual do tríceps (MAS
score> 0). Os dois pacientes que tiveram reflexos do tendão de Aquiles normais
(DTR = 2) apresentou aumento do tônus muscular do tríceps sural (pontuação
MAS, 3 e 1). A média dos escores MAS e DTR dos pacientes com AVC foram de
2,3 e 3,2, respectivamente. A duração média do curso ± SD foi de 6,7 ± 2,9 anos
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(variação de 1 ± 14 anos). Comparação das Medidas Reflexas: o teste sobre as
propriedades de reflexo revelou um efeito significativo multivariado para os
grupos de tempo e de controle (p = 0,036). Análises univariadas subsequentes
mostraram que a média do limiar de força foi significativamente menor nos
membros espásticos do que em controles normais (P
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grupos em tais parâmetros. A A10Nm do grupo acidente vascular cerebral
(11,40° ± 6,69°) foi bem menor do que a do grupo controle (20,53 ± 8,06°) (P
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reflexo.
GRAVAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA (EMG) DURANTE MOVIMENTOS PASSIVOS
REFLEXO DE ESTIRAMENTO
Lamontagne 19988(C)
Nove adultos com lesão medular (3 mulheres, seis homens), com idade entre 21
a 54 anos (x = 40,6, DP = 10,5), consentiram em participar do estudo. Eles
tiveram lesões crônicas da medula espinhal (duração de 1-5 anos), seja completa
(n = 7) ou incompleta (n = 2), traumática (n = 8) ou isquêmica (n = l). Todos os
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indivíduos tinham maior resistência ao estiramento passivo dos flexores
plantares, conforme determinado por uma pontuação de pelo menos 1 na escala
Ashworth modificada. "Esta escala tem 6 níveis (0, 1, 1+, 2, 3 e 4), onde uma
pontuação de 0 corresponde à tônus normal e uma pontuação de 4 corresponde
a uma hipertonia grave. Os critérios de exclusão foram contraturas fixas ou
deformidades dos membros inferiores e história de fratura ou tromboflebite. O
torque de resistência dos flexores plantares foi avaliado durante a dorsiflexão
passiva do tornozelo. Movimentos passivos foram impostos pela primeira vez
com o dinamômetro de mão e o segundo com o dinamômetro isocinético.
Dentro dos limites deste estudo (por exemplo, o tamanho reduzido da amostra),
foi demonstrado que um dinamômetro de mão, tem medidas tão confiáveis
como as obtidas com um dispositivo computadorizado, tanto para os
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movimentos de baixa ou de alta velocidade. Em baixa velocidade, registros de
EMG validam o uso do dinamômetro de mão para a avaliação dos componentes
não reflexo de hipertonia espástica (SH), porque, com base em dados de EMG,
não ocorreu ativação muscular reflexa induzida. Em alta velocidade, como a
velocidade de movimento com o dinamômetro de mão tem um limite máximo
mais elevado do que o dinamômetro computadorizado, respostas reflexas
podem ser provocadas na maioria dos indivíduos. Assim, o dinamômetro de
mão parece ser potencialmente útil para avaliar os componentes de reflexo de
SH em pessoas com lesão medular, porque eles podem ter uma ampla gama de
excitabilidade reflexa. A velocidade apropriada para um determinado
indivíduo pode ser selecionada pelo avaliador com base na captura sentida
durante o movimento passivo. O método de dinamometria de mão, por
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conseguinte, fornece uma medida de resistência binária que reflete não apenas
os componentes de reflexo, mas também os componentes de não reflexo da SH,
o que não é possível com a escala Ashworth. Além disso, como a dinamometria
de mão fornece uma medida confiável e facilmente disponível, acreditamos que
ele pode ser usado por médicos como uma medida de resultado. Os resultados
também indicam que as medições de torque resistivas em uma determinada
posição do tornozelo foram subestimadas com o dinamômetro de mão,
possivelmente devido aos movimentos do pé. Como os músculos com o
aumento da SH, muitas vezes têm contraturas, o controle de movimentos do pé
durante o teste de dinamometria de mão é importante, pois a resistência de
articulações do tarso pode interferir com a medição da resistência muscular.
Estas medidas podem ser melhoradas através da utilização de uma leve, mas
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rígido, platina fixada ao pé para controlar os movimentos do tarso, durante os
deslocamentos do tornozelo.
Jobin A 20002(B)
Quatorze crianças com paralisia cerebral espástica, com idade entre 6 e 18 anos
(média de 11,1, SD 3,5 anos) foram incluídas neste estudo. Dez tinham
hemiparesia, três tinham tetraparesia, e uma teve diplegia espástica. Nove
tiveram maior envolvimento do lado direito, enquanto o resto foi mais afetada
do lado esquerdo. Crianças com paralisia cerebral foram incluídas se elas
preencheram os critérios de idade (6 a 18 anos), teve espasticidade sem
discinesia ou distonia, teve gama completa de movimento do cotovelo afetado
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(contratura na flexão do cotovelo inferior a 5°), e foram capazes de cooperar
durante os procedimentos experimentais. Para efeito de comparação, a
experiência foi repetida nos braços direitos de oito crianças sem Paralisia
Cerebral (quatro meninos e quatro meninas), com idades de 7 a 12 anos. O teste
limiar de reflexo de estiramento (todas as crianças): uma forma de estimar o
limiar da SR estática (ou seja, o limiar quando a velocidade é igual a zero) seria
esticar os músculos com uma velocidade baixa e observar o ângulo da
articulação em que os músculos poderiam não relaxar após o conjunto ser
mantido em uma determinada posição durante um certo período de tempo.
Reflexos de estiramento nos flexores do cotovelo do braço mais afetado em
crianças com PC, e do braço direito de crianças sem PC, foram provocadas por
alongamentos passivos produzidos por um motor de torque. Para gravar a
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atividade EMG, eletrodos de superfície foram colocados sobre o bíceps braquial
(BB), braquiorradial (BR), tríceps braquial (TB), e ancôneo (AN). Como
esperado, os músculos flexores do cotovelo em crianças com paralisia cerebral
responderam ao estiramento aplicado em todas as velocidades testadas,
enquanto os músculos de crianças sem PC não tinham respostas, mesmo em
velocidades médias de estiramento, tão elevadas quanto 160°/s. As respostas
musculares em flexores de cotovelo de crianças com PC foram velocidade
dependente: trechos mais rápidos provocaram ativação precoce no EMG,
ocorrendo no ângulo menor. Além de evocar uma resposta de estiramento nos
músculos flexores, o movimento passivo do braço em extensão, em diferentes
velocidades, também evocava a ativação dos músculos extensores em todos os
participantes. Essa resposta ocorreu simultaneamente com os flexores, mais ou
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menos na mesma latência, e foi mais frequentemente observada em altas
velocidades de estiramento. Com estiramentos muito lentos (8°/s e 16°/s), a
ativação simultânea do extensor foi encontrada em um ou dois ensaios de oito,
mas com o estiramento mais rápido, que esteve presente em quase todos os
ensaios. Correlação com a espasticidade clínica: resultados de espasticidade
clínicos obtidos em nossos participantes variou de 3 a 10, com uma média de 6,2
± 2,0 para a sessão 1, e 6,4 ± 1,7 para a sessão 2. Embora a análise de correlação
entre λ+ e espasticidade clínica não atingiu um nível significativo (r=0,39, p>
0,05), houve uma tendência de menores valores de λ+ sendo associados com
maiores níveis de espasticidade clínica e vice-versa. Como em participantes
adultos com hemiparesia, o μ não se correlacionou com espasticidade clínica
nem quaisquer tendências observadas na relação. Confiabilidade da medida: o
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coeficiente de correlação intraclasse (ICC) para todos os participantes durante
as visitas 1 e 2 computadas para λ+ foi de 0,73 (p
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esquerdo hemiplegia) pelo menos 6 meses; Sem doença cardíaca; Capacidade
de cumprir as instruções e assinar o consentimento informado; Estabilidade
quando sentado; Não contraturas fixas que impediram o movimento; Não há
reações dermatológicas para eletrodos auto-adesivos. Um dispositivo
biomecânico capaz de provocar um reflexo de estiramento durante 50 ms de
perturbação com trecho controlado para a articulação do cotovelo foi concebido.
As seguintes medidas foram analisadas: amplitude do estiramento reflexo,
obtida a partir do valor máximo do pico do sinal de EMG rectificada pode ser
relacionado com a intensidade da contração do músculo; latência do reflexo de
estiramento: obtidos a partir do início da faixa para o início do sinal de EMG
filtrados pode indicar as velocidades de condução dos arcos reflexos, a inibição
pré-sináptica e / ou a excitabilidade do neurónio motor alfa piscina;
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estiramento desde o início até o máximo de pontos no sinal EMG filtrado
obteve-tempo de subida reflexo seria proporcional ao número de sinapses no
circuito; Desde o início dos pontos extremos do sinal de EMG filtrado obtido
duração do reflexo de estiramento-se de um indicador (juntamente com a
amplitude) da intensidade da actividade muscular e a presença de
componentes de longa latência. AMPLITUDE: A amplitude do reflexo de
estiramento em pacientes com AVC com espasticidade (120 + 83 mV) foi
significativamente menor do que a observada nos indivíduos não-prejudicada
(260 + 160 mV) (p
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12,8 ms) não foi significativamente diferente (p> 0,10) com o observado nos
indivíduos não-deficiente (36 + 7,75 ms). DURAÇÃO: A duração do reflexo de
estiramento em pacientes com espasticidade (96 + 38,87 ms) não foi
significativamente diferente (p> 0,10) com o observado nos indivíduos sem
lesão (90 + 31,12 ms).
Condliffe EG 200510(B)
Foram avaliados nove adultos (com idade média de 65 anos, G12), pós-acidente
vascular cerebral, com hemiparesia, e duração mínima de 18 meses. Os critérios
de inclusão do estudo foram: quadro clínico de acidente vascular cerebral, pelo
menos 18 meses antes da participação, dor de movimento livre de pelo menos
1.208 no cotovelo, e de 708 de abdução no ombro, capacidade de gerar torque
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na flexão do cotovelo no plano transversal, e um regime de medicamento
estável. Extensões de cotovelo foram impostas utilizando um dinamômetro. A
eletromiografia de superfície (EMG) foi registrada a partir do braquiorradial,
bíceps braquial e tríceps braquial. A confiabilidade (ICC) correspondente às
variáveis de atividade muscular foram, em geral, consistente em variáveis e
através de velocidades. Com exceção do limiar de posição em 900/s no bíceps,
todos os valores de ICC foram bem acima de 0,4. Todos os demais valores de
atividade muscular cairam nas categorias de confiabilidade, de razoável a
excelente, com valores médios entre 0,63 e 0,75. A ICC para o torque tende a
aumentar com a velocidade, mas demonstrou excelente confiabilidade em
relação a todas as velocidades com uma ICC média de 0,85. À medida que o
binário aumenta, o intervalo de respostas aumentaram concomitantemente que
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causou a variabilidade entre indivíduos a aumentar. Este aumento na
proporção de variância atribuível a diferenças entre sujeitos contribuíram para
CCIs maiores como a velocidade aumentou. Confiabilidade absoluta: para a
maioria das variáveis, a porcentagem de escore médio (% SEM) diminuiu
através das velocidades. Como relatado anteriormente, todos os parâmetros de
atividade muscular em ambos os músculos e a avaliação do torque demonstrou
dependência da velocidade, com maior magnitude da resposta a velocidades
mais elevadas. Em baixas velocidades, o ruído de medição, representado pela
variação própria dos pacientes, é comparável com o tamanho da resposta, e, por
conseguinte, a % SEM é alta. Em contraste, a velocidades mais elevadas, onde a
magnitude da resposta é maior, a variação dentro do indivíduo é uma
proporção menor da resposta e a % SEM é reduzida em conformidade.
37 Diretrizes AMB
Sorinola IO 200911(B)
Os critérios de inclusão para o estudo foram que cada paciente precisava de
uma história de um primeiro AVC de qualquer tipo de disfunção residual
motora por mais de um mês, as provas da espasticidade (MAS> 1), e a
capacidade de seguir as instruções. Dez participantes de controle (com idade
entre 32 ± 9,1 anos, 6 mulheres) também foram recrutados. Estes foram os
MAS4 para espasticidade nos flexores do punho. A função da mão foi medida
pela melhor de três tentativas do Box and Block Test (BBT). Os exames clínicos
foram realizados pela primeira vez. Um equipamento projetado originalmente
para medir o intervalo de movimento de pulso foi usado para aplicar
estiramentos manuais, enquanto o EMG foi coletado do flexor superficial dos
dedos (FDS) e extensor dos dedos comuns (EDC). A força de uma contração
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isométrica voluntária máxima (CVM) dos flexores do punho e extensores foi
medida por um medidor de tensão em posição neutra. Três tentativas foram
feitas com uma duração de 3 segundos, com 10 segundos de recuperação entre
cada, analisando-se a maior força. A amplitude passiva de movimento (ROM)
foi medida até o ponto de resistência máxima com os participantes relaxados
(monitorado por EMG) em qualquer direção. A ROM ativa foi medida pedindo
aos participantes para mover seu pulso na direção pretendida, tanto quanto
podiam. Não foi detectada atividade nos músculos alvo em qualquer das
velocidades nos participantes do grupo controle. No entanto, os participantes
com AVC mostraram respostas de velocidade muito consistentes, EMG
dependentes. A atividade do EMG variou de 3,8% CVM na velocidade mais
baixa, para cerca de 36% da CVM maior. Confiabilidade boa a moderada teste-
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reteste foi obtida para os dados do EMG. As respostas de estiramento com a
velocidade alvo de 180°•s-1 apresentaram a melhor confiabilidade, com um
coeficiente de 0,81. As respostas obtidas na segunda sessão de teste foram
sempre menores do que a primeira, mas não de forma significativa. Os limites
de acordo tornaram-se maiores com o aumento da velocidade, com o mais alto
(53-84,6), a 300°•s-1, embora esta não foi significativa. Uma correlação positiva
baixa, mas significativa entre a atividade EMG e o MAS ocorreu na menor
velocidade (50-74°• s-1, r = 0,717, P
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correlação positiva com a amplitude ativa de flexão e extensão do punho (P
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saudáveis no estudo. Indivíduos saudáveis foram incluídos se eles não tinham
histórico de problemas físicos ou neurológicos que afetassem os membros
superiores ou tronco. Os participantes com hemiparesia foram incluídos se
tivessem sofrido um único acidente vascular cerebral (AVC), pelo menos, seis
meses, conforme documentado pelo seu prontuário médico e se tivesse
espasticidade crônica (> 1 +) em escala de Ashworth modificada (MAS). Os
participantes com parkinsonismo foram incluídos se tivessem sido
diagnosticados com Doença de Parkinson (DP) ou Parkinsonismo Atípico (AP),
pelo menos, 6 meses, e tinham rigidez crônica baseada na escala unificada para
Doença de Parkinson. Além disso, os participantes de ambos os grupos foram
excluídos se tivessem > 10° contratura em flexão do cotovelo, se estavam
tomando medicação anti-espasticidade, com dor no membro superior ou se não
42 Diretrizes AMB
conseguia entender comandos simples. Os potenciais participantes com
parkinsonismo foram excluídos se tivessem tremor de repouso importante,
identificada pela presença de atividade de explosão sustentada na EMG a 4-6
Hz, uma vez que esta teria tornado difícil determinar o limite espacial do
reflexo tônico (ST). Os indivíduos completaram uma única sessão de 2 horas
que consiste em um exame clínico físico e neurológico, e um teste
instrumentado medindo os reflexos tônicos em resposta a cinco velocidades
diferentes de estiramento em cotovelo, nos músculos flexores e extensores do
braço direito (controles saudáveis) ou no braço mais afetado (acidente vascular
cerebral ou parkinsonismo). Para indivíduos com acidente vascular cerebral, o
válido e fiável índice de espasticidade composto (CSI) foi utilizado para
determinar o nível de espasticidade. O CSI é composto por três seções. A
43 Diretrizes AMB
primeira seção mede a excitabilidade do tendão do bíceps e triceps, e é
pontuada em uma escala de 1 (normal) a 4 (resposta máxima hiperativo). A
segunda sessão avalia a resistência sentida pelo examinador para a variação da
extensão e flexão passiva do cotovelo, ao alongamento do músculo, a uma
velocidade moderada, e é pontuado em uma escala de Ashworth modificada
(MAS). Nesta escala, uma pontuação de 0 representa a resistência normal, e 8
indica maximamente maior resistência. A última sessão avalia a quantidade de
clonus no pulso, numa escala de 1 (sem clonus) a 4 (clonus prolongado).
Pontuações CSI variam de 5 a 9, 10 a 12 e 13 a 16, e correspondem a
espasticidade leve, moderada e grave, respectivamente. Pontuações CSI
demonstraram ser significativamente inversamente correlacionadas com ST de
flexores do cotovelo em pacientes com hemiparesia (r = -0,65, p
44 Diretrizes AMB
Respostas para estiramento foram registradas a partir de quatro músculos do
braço mais afetado: braquiorradial (BR), bíceps braquial (BB), ancôneo (AN) e
tríceps braquial (TB). Sujeitos pós-AVC foram capazes de minimizar a atividade
EMG dos flexores ou extensores nas posições iniciais adequadas, quando os
músculos eram passivamente encurtados, mas não conseguiram evitar a sua
ativação quando o músculo foi esticado além de um certo ângulo da articulação.
Os ângulos articulares em que as respostas EMG de estiramento ocorreram
foram dependentes da velocidade, desde que os STs dinâmicos ocorreram em
comprimentos mais curtos musculares com o aumento da velocidade do
estiramento: reflexos dinâmicos para BB e BR foram 118,3° e 124,2°,
respectivamente, a uma velocidade de estiramento lenta, e 92,7° e 100,9°,
respectivamente, para uma velocidade de estiramento rápida. Em oito dos 40
45 Diretrizes AMB
casos (4 músculos x 10 indivíduos), quando a velocidade do estiramento
ultrapassou 120°/s, a EMG fásica foi seguida por um período de silêncio que
continuou até o final do estiramento. Padrões de EMG em resposta ao
alongamento em indivíduos parkinsonianos foram mais variáveis do que em
indivíduos pós-acidente vascular cerebral, de tal forma que as respostas de
estiramento podem ocorrer juntamente com respostas de encurtamento ou
coativação dos músculos antagonistas. Como em sujeitos pós-AVC, STs tônicos
foram diferentes para diferentes músculos e pacientes. Para todo o grupo, em 9
dos 44 casos (4 músculos x 11 indivíduos), a atividade EMG tônica estava
presente até mesmo em comprimentos musculares biomecanicamente mínimos
(em ângulos de cotovelo ~ 40-60° para flexores, e ~ 180° ou extensores) e de
respostas ocorreram perto do início do alongamento muscular. Isto implicava
46 Diretrizes AMB
que os músculos já estavam acima de seu ST tônico. Nestes casos, os valores de
ST tônicos foram considerados menores (por flexores) ou maior (por extensores)
do que os respectivos limites comuns biomecânicos. Os valores no grupo de
parkinsonianos foram próximos de zero ou negativo, variando de -0,04 s para
0,04 s em todos os quatro músculos. Valores de ST tônico variaram de 59,3° a
137,0° para os flexores, e de 71,0° a > 180° para os extensores. O R2 foi maior do
que 0,91 para todas as regressões. Larguras das zonas de rigidez para flexores
do cotovelo foram 69,6 ± 16,8% para o BB, e 62,4 ± 15,3% para o BR, e para os
extensores do cotovelo foram 64,9 ± 20,4% para TB, e 74,4 ± 21,1% para AN. A
sensibilidade dos STs dinâmicos à velocidade foi alta em sujeitos pós-AVC, e
perto de zero em indivíduos parkinsonianos (média total diferença grupo de
0,215s para sensibilidade dos flexores (F1, 15 = 76,75, p
47 Diretrizes AMB
extensores (F1,16 = 11,50, p
48 Diretrizes AMB
acidente vascular cerebral, parkinsoniano, e em indivíduos saudáveis, foram
semelhantes de tal forma que o tipo de tônus muscular (espasticidade, rigidez)
não poderiam ser distinguidos com base na sensibilidade dinâmica dos STs.
Bar-On L 201413(B)
Procedimento de medição para quatro músculos dos membros inferiores:
Adutores (ADDs); isquiotibiais mediais (MEHs); reto femoral (REF);
gastrocnêmio (GAS). A seta indica a direção do movimento articular durante o
alongamento. Instrumentação: (1) duas unidades de medição inercial (medição
de ângulo da articulação); (2) a eletromiografia de superfície (medição de
ativação muscular); e (3) força-sensor ligado a uma haste ou órteses de pé
49 Diretrizes AMB
(medição de torque); (4) estrutura de suporte. Participantes: Cinquenta e quatro
crianças com paralisia cerebral espástica entre as idades de 5 e 18 anos
participaram deste estudo. Os critérios de exclusão foram a presença de ataxia
ou distonia, fraqueza muscular grave (
50 Diretrizes AMB
caso do GAS, MEHs e REF, também os seus antagonistas (tibial anterior, REF, e
MEHs, respectivamente), foram obtidos utilizando um sistema de telemetria, a
uma taxa de amostragem de 2000 Hz. Em crianças bilateralmente envolvidas,
ambos os lados foram testados em sete ocasiões para os MEHs, 3 vezes para o
ADDs e do GAS, e uma vez para o REF. Quatro ADDs, 7 GAS, 3 MEHs e 2 REF
não puderam ser qualificados e, portanto, foram excluídos para análise de
novos dados. Estes músculos não puderam ser classificados devido a: ausência
de qualquer atividade EMG em qualquer velocidade, a má qualidade EMG, ou
um padrão irreconhecível e inconsistente, que foi julgado como sendo afetado
pelo desempenho da medição. No total, 28 ADDs, 44 GAS, 55 MEHs e 34
músculos REF foram analisados. O início do EMG foi determinado visualmente
em 64 do total de 318 repetições de estiramento de ADDs, em 40 dos 492
51 Diretrizes AMB
repetições de alongamento GAS, em 38 das 658 repetições de alongamento
MEH, e em 46 dos 392 repetições de alongamento REF. A porcentagem de
concordância exata entre os avaliadores para categorizar músculos em padrões
de ativação variou de 83% a 97%. ADDs, GAS e REF foram categorizados como
misto de alta velocidade-dependente (MHVD) ou alta velocidade-dependente
(HVD). Um músculo MEHs foi classificada como padrão de ativação mista
(MIX) e um como baixa velocidade-dependente (LVD). O resto dos MEHs
foram classificados como HVD, MHVD ou, MLVD. Houve significativamente
mais músculos GAS e REF categorizados como HVD, do que MEHs (p
52 Diretrizes AMB
com padrão misto foi adicionado ao grupo de MHVD. Um estudo ADDs a
partir da avaliação de confiabilidade foi excluído devido a dados ruins de
qualidade da EMG. Valores de confiabilidade relativos foram de moderada a
alta (ICC 0,45-0,97). Os valores de medida de erro padrão tende a ser menor
para os parâmetros do MEHs e GAS do que para o ADDs e REF. A maioria dos
parâmetros de resultados desenvolvidos foram significativamente diferentes
entre os padrões de ativação destacando boa validade. Dois parâmetros (EMG
baixo P2-P1, e EMG baixa P3-P1) foram capazes de distinguir entre todos os
padrões em todos os músculos (p
53 Diretrizes AMB
crianças com músculos MEHs classificados como HVD muitas vezes tinham um
envolvimento unilateral (p = 0,009).
WARTENBERG PENDULUM TEST
BROWN RA 19883(B)
Pacientes com AVC: 30 pacientes que haviam sofrido um acidente vascular
cerebral nos últimos 3-9 meses. Apenas os pacientes que consideramos capazes
de relaxamento durante o teste foram selecionados. Antes do teste do pêndulo,
eles receberam um exame clínico que incluiu avaliação de poder, o tonus e os
reflexos nos membros inferiores. Portanto, este trabalho inclui os dados da
perna afetada de 27 pacientes em comparações, mas onde os dados a partir das
54 Diretrizes AMB
pernas afetadas e não afetadas são apresentados, estes foram obtidos a partir de
15 pacientes. Pacientes com doença de Parkinson: Vinte pacientes foram
inseridos neste grupo. Estes pacientes, antes do teste, foram clinicamente
avaliadas usando o Webster e escalas de avaliação Hoen e Yahr. A gravação: os
métodos experimentais utilizados nestas investigações foram o movimento de
oscilação da perna, que foram registrados e analisados sob a ação da gravidade.
O direito, não afetado, deram registros semelhantes aos previamente gravados
de registro normal e saudável em pacientes controles. A gravação da esquerda,
o lado acometido, difere marcadamente. A diferença mais óbvia entre estes
registros é que a perna não afetada atinge a posição de descanso final, ao passo
que a perna afetada não. Assim, a gravação da perna espástica mostrou um
ângulo inicial de 370, e no ângulo de flexão 590, e um ângulo final de 1000. A
55 Diretrizes AMB
partir destes dados o índice de relaxamento é calculado como (59-37)/(100-37) =
035. Em comparação o índice de relaxamento de 1,54, SD 0-09 para idosos
saudáveis na mesma posição semi-supina, foi significativamente maior (p
56 Diretrizes AMB
gravidade da rigidez parkinsoniana há uma diminuição da velocidade da
oscilação da perna associada com o índice de relaxamento, tendendo ao 1. No
entanto, com o aumento da gravidade da espasticidade, há tendência para que
o índice de relaxamento seja reduzido para abaixo de 1; essa redução está
associada com uma menor redução na velocidade de oscilação, do que a
observada com os pacientes parkinsonianos.
Fowler EG 200014(B)
O tônus muscular do quadríceps foi avaliado utilizando uma versão modificada
da escala de Ashworth. Os participantes com Paralisia Cerebral (PC) foram
classificados em três grupos, de acordo com a espasticidade do quadríceps: (1)
57 Diretrizes AMB
normal (CP-N), (2) a espasticidade leve ou moderada (CP-M), e (3) a
espasticidade grave (CP-S). Dez indivíduos sem PC serviram como controle.
Todos os participantes preencheram os seguintes critérios: (1) uma boa saúde
geral, (2) pelo menos 7 anos de idade, (3) poderia entender e seguir instruções
verbais simples, e (4) não tinha quaisquer procedimentos cirúrgicos nos
membros inferiores nos 6 meses prévios. Os participantes com PC não estavam
sendo tratados clinicamente (por exemplo, com baclofen ou toxina botulínica) e
não tinham sido previamente tratados cirurgicamente especificamente para a
spasticidade (por exemplo, rizotomia posterior seletiva). Índice de relaxamento
(IR): a média de IR nos participantes não afetados foi significativamente maior
do que no grupo CP-S e CP-M, e foi um pouco maior, mas não
significativamente, do que no grupo CP-N. Dois participantes do grupo CP-S e
58 Diretrizes AMB
três no grupo CP-M apresentaram valores de IR normais de pelo menos 1,6,
apesar de uma diminuição do número e da duração das oscilações e / ou
diminuição da primeira oscilação. O IR é a razão entre a primeira oscilação
dividida pelo ângulo de repouso. Os participantes do CP-M e grupos CP-S nem
sempre apresentam ângulos de repouso gravidade neutra, apesar de terem
amplitude passiva adequada do movimento. Quando o resto desses
participantes foi desprendido, a força da gravidade fez com que flexionar o
membro além deste ângulo de descanso. Embora a primeira oscilação diminuiu
significativamente, o IR foi dentro dos limites normais, porque o ângulo de
descanso também foi menor. Devido a esses resultados inesperados, analisamos
o ângulo de repouso e descobriu que ele foi significativamente menor nos
grupos CP-M e CP-S do que no grupo controle e o grupo CP-N. A primeira
59 Diretrizes AMB
oscilação foi maior nos participantes do controle e menor no grupo CP-S. A
maioria dos participantes de controle tinham oscilações iniciais de mais de 130 ̊
da horizontal, enquanto a maioria dos participantes do grupo CP-S tinha menos
de 50 ̊. O número de oscilações e sua duração foram diferentes entre os
participantes do controle e todos os participantes com CP (p 0,05).
White H 200715(B)
Uma amostra de conveniência de 10 crianças saudáveis e 10 crianças com
diagnóstico primário de paralisia cerebral (PC) diplegia espástica participaram
60 Diretrizes AMB
do estudo. A idade média das crianças sem deficiência foi de 14 anos (± 2,2) e 12
anos (± 2,4) das crianças com diagnóstico de PC. A altura média foi de 160,7
centímetros (± 13,7) para as crianças sem deficiência e 143,4 centímetros (± 16,4)
para as crianças com diagnóstico de PC. Os dados foram coletados em duas
ocasiões; a duração média de tempo entre os testes foi de 73 dias (± 28 dias)
para os sujeitos sãos, e 72 dias (± 27 dias) para os indivíduos diagnosticados
com PC. O Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS) é um
sistema de classificação para as crianças com diagnóstico de PC com base em
movimentos auto-iniciados. Cinco das crianças tiveram um nível GMFCS I,
quatro das crianças eram nível II e um paciente foi classificado como nível III do
GMFCS. Para os indivíduos com diagnóstico de PC a pontuação Ashworth
modificada (MAS) para tônus de quadríceps foram 0s para ambas as pernas de
61 Diretrizes AMB
oito indivíduos. Um paciente demonstrou 1 MAS para uma perna, e 0 MAS
para a outra. O outro paceinte demonstrou 2 MAS para uma perna, e 0 MAS
para a outra perna. Não houve diferença estatística entre as pernas direita e
esquerda dos filhos sãos para todas as variáveis. No entanto, a duração das
oscilações e número de oscilações foram estatisticamente diferentes entre a
direita e a esquerda das crianças com diagnóstico de PC (p
62 Diretrizes AMB
demonstrou escores moderados de concordância (ICC 0,60 para indivíduos com
PC, com ICC de 0,72 para indivíduos sãos). Variáveis de oscilações do joelho:
em média, os indivíduos diagnosticados com PC demonstraram menos duas
oscilações em comparação com voluntários sãos (p
63 Diretrizes AMB
em comparação com voluntários sãos (1,05 Hz) (p
64 Diretrizes AMB
significativamente menor para as crianças com PC em relação às crianças sadias
(p
65 Diretrizes AMB
Syczewska M 200916(B)
Este foi um estudo por amostragem, em que os dados anônimos secundários
foram selecionados a partir de um banco de dados de crianças que foram
avaliadas para a espasticidade como uma parte da prática clínica rotineira. No
momento da avaliação, os pacientes não estavam em uso de alguma droga anti-
espasticidade. Os resultados de 21 pacientes: meninos (N = 9) e meninas (N =
12) com idade entre 7-16 anos, foram analisados. Como ambas as pernas foram
medidas em cada paciente, o banco de dados para a análise consistiu em 42
casos. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente antes do estudo, e
espasticidade bilateral foi encontrada em todos eles. Na avaliação clínica não foi
encontrada diferença do nível de envolvimento entre o membro direito e o
66 Diretrizes AMB
membro esquerdo. Doze pacientes foram diagnosticados com paralisia cerebral,
PC (quatro meninas e oito meninos com idades entre 7-15 anos de idade). Cinco
pacientes tinham experimentado traumas cerebral grave e raquimedular,
devido a acidente, e um paciente devido à asfixia (todas as meninas, com idades
entre 8-16 anos de idade). Três pacientes foram diagnosticados com síndromes
degenerativas do sistema nervoso (DS) em que a espasticidade foi um dos sinais
(duas meninas, um menino, com idades entre 9-15 anos de idade). Os pacientes
estavam deitados em decúbito dorsal sobre a mesa de teste com a coxa ao longo
da linha horizontal. As pernas foram permitidas cair livremente sobre a borda
da mesa. Três marcadores foram fixados em cada pé nas seguintes posições
anatômicas: trocânter maior, epicôndilo lateral do joelho e maléolo lateral. As
medições foram tomadas a partir de ambas as pernas esquerda e direita,
67 Diretrizes AMB
respectivamente. A EMG de superfície do reto femoral, bíceps femoral,
gastrocnêmio lateral e tibial anterior foi utilizada para verificar o relaxamento
dos pacientes antes dos ensaios. As diferenças entre os ensaios foram avaliadas
através de análise de variância de Friedman para amostras dependentes. Em
geral, não houve efeito na ordem de julgamento sobre os índices de
relaxamento. Os índices de relaxamento não foram estatisticamente diferentes
entre os ensaios. Não houve diferenças significativas entre as medidas repetidas
(R1: qui = 1,198, p = 0,753; R2: qui = 0,571, p = 0,903; Vmax: qui = 4,028, p =
0,258). Além disso, não houve diferenças significativas entre as medidas
individuais de R1, R2 e Vmax dentro de cada subgrupo (chi variou de 0,60 (p =
0,896) e 3,90 (p = 0,272)). No entanto, uma diferença estatisticamente
significativa para a velocidade máxima na segunda tentativa, e havia alguns
68 Diretrizes AMB
indícios de que a velocidade pode ter demonstrado algumas diferenças na
variabilidade entre os grupos, no entanto, como todos os outros valores de “p”
foram maiores que 0,05 e a amostra era pequena, testes post-hoc foram
realizados para explorar esta variação. Os pacientes apresentaram considerável
variabilidade dos índices de relaxamento: R1 variou 1,0-12,4 (Coeficiente de
variação (CV) variou de 26 % a 90%), R2 variou 0,4-1,8 (CV variou de 12% a
27%); Vmax variaram de 1,1 a 7,2 (CV variou de 24% a 46%). Apenas para o
índice de Vmax os coeficientes de determinação foram maiores do que 50%
(entre 64% e 79%). Para o índice de R2 todos os coeficientes de determinação,
embora estatisticamente significativos, foram menores do que 50%. Para o
índice de R1 os coeficientes superiores a 50% foram encontrados para a
segunda, terceira e quarta avaliação. Finalmente as correlações entre as três
69 Diretrizes AMB
variáveis: R1, R2 e Vmax foram calculadas, para cada tempo separadamente. Os
coeficientes de correlação não foram estatisticamente significativos, com
exceção de três casos (entre R1 e R2 no primeiro julgamento, e R2 e Vmax em 2
e 3), mas apesar de terem sido significativas, elas foram baixas ou moderadas
(0,46-0,52).
RECOMENDAÇÕES FINAIS
A avaliação da espasticidade deve ser realizada quantitativamente com as
medidas separadas de componentes de reflexo e de não-reflexo, especialmente
em condições crônicas.
A eletromiografia confirma a validade da dinamometria de mão para avaliar
componentes de reflexo e não reflexo de hipertonia espástica.
70 Diretrizes AMB
Há confiabilidade no reflexo e mecânica medidos, em cotovelo, na hipertonia
espástica pós-AVC. Há maior detecção do reflexo em altas velocidades,
indicando um maior potencial para documentar mudanças significativas nesses
aspectos distintos da hipertonia espástica após intervenções terapêuticas.
A velocidade de estiramento, com respostas gravadas no EMG, podem ser
obtidas com trechos de pulso manuais na avaliação do componente neural da
espasticidade. Estes testes objetivos não se correlacionam bem com o padrão de
avaliação clínica. Eles mostraram relações negativas significativas com a função,
indicando que o aumento da excitabilidade reflexa contribui para aumento da
incapacidade pós-AVC.
71 Diretrizes AMB
Características do reflexo tônico permitem discriminar entre déficits
neurológicos e tônus muscular.
O teste do pêndulo é um instrumento válido para a avaliação da espasticidade
em crianças com PC (quadríceps), e que a primeira oscilação é o desfecho mais
sensível, apesar da variabilidade substancial de seus índices.
72 Diretrizes AMB
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