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1
Henrique Barros
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICAEPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
You see, but you do not observe
(Sir Arthur Conan Doyle)
2
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
Aplicação ao indivíduo doente dos princípios e dos métodos da epidemiologia
Prática clínica através do estudo da variação e dos determinantes da evolução da doença
Pop.alvo: indivíduos doentesUnidade de observação: doente
Perante um indivíduo particular, são incertos o diagnóstico, o prognóstico e a resposta à terapêutica.
Necessidade de os expressar como probabilidades
As probabilidades atribuídas em cada caso particular resultam da quantificação da experiência prévia de grupos de doentes.
Necessidade de assegurar a qualidade da informação recolhida
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
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• PREVENÇÃO PRIMÁRIAFactores de Risco
• PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Sinais e Sintomas
• PREVENÇÃO TERCIÁRIAIncapacidade
Quantificação e Comparação de medições entre grupos
• diagnóstico• terapêutica e prevenção• prognóstico• etiologia
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Informações
• Duras (objectivas)
• Moles (subjectivas)
Definição de anormal
• Invulgar (pouco frequente)
• Associado a doença
• Passível de tratamento
5
0
10
20
30
40
50
60
5 6 7 8 9 10 11 12 13
DoentesSaudáveis
%
Distribuição de um conjunto hipotético de medições
• nominaisestado civil
• ordinaisclasses de obesidade
• intervalarescontínuas
pesodiscretas
paridade
Tipos de variáveis
6
target target target target
source sourcesource
eligible
participant
randomize
expo unexpo partic. partic. partic. partic. partic. partic. partic. partic.
eligible
expo unexpo(or ca) (or co)
eligible eligibleexpo unexpo(or ca) (or co)
source sourceexpo unexpo(or ca) (or co)
eligible eligible
Truepositive
a
Falsepositive
b
Falsenegative
c
Truenegative
d
DiseasePositive Negative
Test
Neg
ativ
ePo
sitiv
e
Sensitivity =a
a + c Specificity =d
b + d
Positive predictive value =a
a + b
Negative predictive value =d
c + d
7
294
a
21
b
6
c
679
d
Chlamydea pneumoniaePositive Negative
PCR
test
Neg
ativ
eP
ositi
ve
Sensitivity =
= 0.98
294300 Specificity =
= 0.97
679700
Positive predictive value =
= 0.93
294315
Negative predictive value =
= 0.99
679685
Clinic (Prevalence of C. pneumoniae = 30%)
Truepositive
a
Falsepositive
b
Falsenegative
c
Truenegative
d
DiseasePositive Negative
Test
Neg
ativ
ePo
sitiv
e
Sensitivity =a
a + c Specificity =d
b + d
Positive predictive value =a
a + b
Negative predictive value =d
c + d
Positive Likelihood ratio =
aa + c
bb + d
Negative Likelihood ratio =
ca + c
db + d
8
29
a
29
b
1
c
941
d
Chlamydea pneumoniaePositive Negative
PCR
test
Neg
ativ
eP
ositi
ve
Positive predictive value =
= 0.50
2958
Negative predictive value =
= 0.99
941942
Primary Care Center (Prevalence of C. pneumoniae = 3%)
Sensitivity =
= 0.98
294300 Specificity =
= 0.97
679700 LR+ = 31.7 LR- = 0.02
P(H|D)=P(D|H) x P(H) / P(D)
Teorema de Bayes
9
VP +[ ]a)prevalenci-(1*dade)especifici-(1+a)prevalenci*dade(sensibili
aprevalenci * adesensibilid
VP -[ ] [ ]aprevalenci*ade)sensibilid-(1+a)prevalenci-(1*dadeespecifici
a)prevalenci-(1 * dadeespecifici
Pressão Arterial
(mmHg) Hipertensos Normotensos
≥ 160/95 300 45
< 160/95 200 455
Sensibilidade = 300/500 = 60%
Especificidade = 455/500 = 91%
10
Pressão Arterial
(mmHg) Hipertensos Normotensos
≥ 160/95 300 45
< 160/95 200 455
VP + = 300/345= 87%
VP - = 455/655 = 69%
Pressão Arterial
(mmHg) Hipertensos Normotensos
≥ 160/95 300 45
< 160/95 200 455
LR + = (300/500)/(45/500) = 6,7
LR - = (200/500)/(455/500) = 0,4
11
Curvas ROC
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
sens
ibili
dade
1- especificidade
prova perfeita
prova inútil
prova usual
12
ClinicalClinical ObservationObservation
Blindness in newborn infants
Cataracts, heart defects and deafness in newborns
Hepatocelular adenoma inyoung women
Vaginal carcinoma in youngwomen
From clinical observation to etiological understandingFrom clinical observation to etiological understanding
UnderlyingUnderlying causecause
High O2 concentration inincubators
Rubella during pregnancy
High dose oral contraceptives
Intra-uterine exposure to DSB
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
1967 - Western
1976 - Israel
1987 - MRFIT
1989 - Honolulu
1990 - Framingham
1990 - Bronx
1995 - Reykjavik
1995 - Reykjavik
1998 - HERS
2000 - CHS
Enfarte do Miocárdio Silencioso - Proporção em Estudos de Coorte
%
13
Idade quando da infecção HCV e progressão para a cirrose
Freeman A J et al, Hepatology, 2001
Crohn’s Disease - cumulative probability of firstoperation according to location
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Years from diagnosis
Cum
ulat
ive
prob
abili
ty (%
) Terminal ileum Colon Ileocolon Upper GI
P<0.01
14
Num
ber o
fPeo
ple
Liv i
ngw
i thH
IV/ A
IDS
( inm
illi o
ns)
The World Health Organization (WHO) launches the Special Programme on AIDS
The International Council of AIDS Service Organizations (ICASO) and the Global Network of People Living with HIV/AIDS are founded
The first therapyfor AIDS
- azidothymidine(AZT) - is
approved for use in the USA
In 1991-1993, HIV prevalence in youngpregnant women inUganda begins to
decrease, the first major downturn in a
developing country
An HIV outbreakin Eastern Europe
is detected(among injecting
drug users)
Highly Active AntiretroviralTherapy (HAART) is
discussed for the first time
The first efficacy trial of a potential HIV vaccinein a developing country starts in Thailand
In Africa, a heterosexual
AIDS epidemic is
revealed
The Human Immuno-deficiency Virus (HIV) is identified as the cause of
AIDS
Acquired Immuno-deficiency Syndrome
(AIDS) is defined for thefirst time
In the USA, thefirst HIV antibody
test is approved bythe Food and DrugAdministration and HIV screening ofblood donations
starts
UNAIDS is created
Scientists developthe first treatmentregimen to reduce
mother-to-childtransmission
Brazil becomes the firstdeveloping country to
provide antiretroviral therapythrough its
public health system
The UN Security Councildiscusses HIV/AIDS for
the first time
UN Secretary-GeneralKofi Annan maps a plan of action,
and calls for the creation of a global fund on AIDS and health
Rock Hudson becomesthe first public figure to disclose he has AIDS
At least one case ofHIV/AIDS has been
reported from each regionof the world
The first cases of unusualimmune deficiency are
identified amonggay men in the USA
20 years of HIV/AIDS
June 2001
Concurrent
Exposure Outcome
Now
Retrospective
Exposure Outcome
Exposure OutcomeAmbidirectional
Exposure Outcome
Time
15
Women having anIUD inserted
Randomise
Placebo Prophylactic antibiotics
25% non-compliance
75%compliance
Policy of administeringantibiotic
Outcome of febrilemorbidity?
Schulz KF, Grimes DA, Lancet 2002
Policy of administeringantibiotic
Outcome of febrilemorbidity?
The Evidence Hierarchy
Case series, case studies, surveys, qualitative research, anecdotes
Non-randomized trials and observational studies
Systematic reviews of RCTs
Less “Causal” Research Methods
More “Causal” Research Methods
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Quality of evidenceQuality of evidence
I Evidence from at least one properly designed randomized controlled trial.
II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.
II-2 Evidence from well-designed cohort or case-control studies, preferably from more than one center or research group.
II-3 Evidence from multiple time series with or without the intervention. Important results in uncontrolled experiments could also be considered.
III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.
Rating clinical evidenceRating clinical evidence
Strength of recommendationsStrength of recommendations
A Good evidence to support the intervention.
B Fair evidence to support the intervention.
C Insufficient evidence to recommend for or against the intervention, but recommendation might be made on other grounds.
D Fair evidence against the intervention.
E Good evidence against the intervention.
Rating clinical evidenceRating clinical evidence
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“The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of EBM means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.”
EBMWG
Evidence based medicine
EBM - 5 ideias fundamentais
1. As decisões clínicas devem basear-se na melhor evidência científica disponível
2. O problema clínico determina o tipo de evidência a procurar
3. Identificar a melhor evidência implica um pensamento epidemiológico/bioestatístico
4. As conclusões só têm utilidade se postas em prática no cuidado dos doentes
5. A prática precisa de ser constantemente avaliada
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Doente Médico Resultado
Médico
“Pensamento epidemiológico”Rastreio
População
Rastreio +
Doentes
Regressão para a médiaRadar * Multa para os condutores que forem
detectados a velocidade ≥ 140km/h– transgressores habituais– mal classificados em relação à sua condução
habitual - erro do radar ou “azar”
140 km/h
%
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Um mês mais tarde, o grupo dos multados éobservado - a velocidade média na segunda observação deste grupo vai ser menor porque:
1. é provável que alguns dos transgressores habituais estejam a conduzir mais devagar 2. é ainda mais provável que os “azarados” estejam a conduzir dentro dos limites permitidos
Regressão para a média
Multa => melhor comportamento dos castigados?
DRGE
“presença de sintomas clínicos, lesão da mucosa esofágica, ou ambos,
resultantes do refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esófago”.
(American College of Gastroenterology, 1999)
“todos os indivíduos que estão expostos ao risco de complicações físicas do
refluxo ou que experimentem uma diminuição clinicamente significativa da
qualidade de vida, provocada pelos sintomas associados ao refluxo, após o
assegurar da natureza benigna dos mesmos”. (the Genval Workshop Report,
1999)
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“A dispepsia define-se como a presença persistente ou recorrente de dor ou
desconforto centrado na porção superior do abdómen”.
“Os indivíduos com azia e/ou regurgitação dominantes devem ser
classificados, até prova em contrário, como tendo DRGE”.
(Rome II working team, 1999)
Azia: “sensação de ardor ou queimadura de localização epigástrica,
retroxifoidea ou retro-esternal com irradiação ascendente em direcção ao
pescoço.”
Regurgitação: “retorno do conteúdo gástrico ou esofágico até à faringe na
ausência de náuseas, vómitos ou contracções abdominais”.
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DRGE
Azia e/ou Regurgitação
Manifestações extra-esofágicasassociadas à DRGE:• pulmonares• otorrinolaringológicas• outras
Endoscopia (normal/anormal)Phmetria (normal/anormal)(...)
Refluxo GE
Sem sintomas Com sintomas
Outros sintomas
Sexo, idade, IMC, álcool, tabaco, café, alimentos, medicamentos, stress, nível de actividade física.
?
Could BNP (brain natriuretic peptide) be a good prescreening test for echocardiography in general rather than a specific test to prescreen for left ventricular systolic dysfunction only?
BNP as a general indicator of cardiac structural disease
A D Strutthers. Heart 2002
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Normotensos634
317
Sem tratar128
Não controlados252
Controlados41 (14,0%)
Tratados293 (69,6%)
Conheciam421 (57,0%)
Hipertensos738 (53,8%)
Avaliados1374
Desconheciam
IC95% (51,1-56,3)
IC95% (53,4-60,6)
IC95% (65,1-73,8)
IC95% (10,4-18,3)
EPIPorto
PAS mmHg PAD
Óptima <120 <80Normal 120-129 80-84Normal-alta 130-139 85-89
Estadio 1 140-159 90-99Estadio 2 160-179 100-109Estadio 3 ≥180 ≥110
JNC-VI Categorias