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DÁRIO NUNES DOS SANTOS
Impasses e Desafios para o Sistema Único de saúde (SUS)
Ensaio Crítico apresentado à disciplina Estado, Política e
Sistemas de Saúde (GS002) – prof.(res): Gastão Wagner de
Souza Campos e Daniele Sacardo – do Curso de Mestrado
Profissional em Saúde Coletiva - 2014/2015.
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
CAMPINAS
2014
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Introdução:
Nos últimos tempos, vimos nos noticiários reportagens sobre a crise financeira da
Santa Casa, seu endividamento e as consequências do fechamento do atendimento do
Pronto Socorro por falta de recursos para pagamento de fornecedores. Nessas
reportagens mostravam-se a falta de atendimento e o sofrimento da população sem
acesso aos serviços de saúde.
Tal situação, entre outras denúncias similares, são frequentemente noticiadas e
retratam alguns dos problemas de atenção à saúde no País. Porém, nem sempre os
noticiários apresentam o problema de uma forma a esclarecer e trazer entendimento da
realidade, trazendo uma falsa ideia de que o Sistema Único de Saúde (SUS) não funciona
para maioria da população.
Raramente as matérias associam os problemas à situação de subfinanciamento da
saúde, remetendo ao conhecido discurso de que o Estado não tem capacidade para
gerenciar o SUS, devendo ser entregue à gestão da iniciativa privada, aos setores
hospitalares privados, de cooperativas médicas e ao setor liberal da medicina, para
avançar com o processo de mercantilização da saúde.
O SUS nos últimos 32 anos vêm apresentando diversas conquistas: no campo das
politicas públicas foi estruturado e consolidado um sistema de saúde organizado,
hierarquizado e descentralizado. Desde a sua fundação, pelas leis constitutivas 8.080/1990
e 8.142/1990 que institucionaliza o SUS e legisla sobre a organização do SUS, o
financiamento e a participação social, passando pela as fases com características mais
normativa e estruturante representadas pelas normas operacionais (NOBs e NOAS) que
induziram à descentralização, municipalização e regionalização, organizando a gestão do
sistema e as transferências de recursos. O Pacto de Saúde 2006 vêm inaugurar um novo
momento onde no SUS, na forma de realizar pactuação e contratualização, entre entes
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federados, na formalização de contratos de gestão, indicadores e metas. A publicação do
decreto 7.508/2011 que regulamenta a lei 8080 e consolida mudanças que já vinham
ocorrendo na organização do sistema e a institucionalizações de algumas definições no
SUS - como o conceito de região de saúde, contrato organizativo de ação publica (COAP),
redes de atenção à saúde, entre outros, demonstrando que a implementação do SUS vem
ocorrendo de forma abrangente, estruturada e gradual.
Dentre alguns resultados concretos que ilustram o êxito do SUS podemos destacar a
evolução do Programa Saúde da Família; o Programa Nacional de Imunização; o Sistema
Nacional de Transplantes; o Programa de Controle do HIV/Aids; Ampliação da Atenção
Básica, o aumento no acesso aos cuidados de saúde, a melhoria dos níveis de saúde da
população como é o caso da mortalidade infantil, entre outros. Porém, desafios
permanecem e por esta razão pretende-se tratar dos impasses e desafios do SUS para
ampliar a compreensão a cerca dos problemas que impedem a consolidação de um
sistema de saúde universal, integral e equânime e a administração de um sistema público
complexo e descentralizado que tenta integrar diversos interesses e ideologias. (BRASIL,
2006)
Dos problemas do SUS a serem enfrentados, como: necessidade do aumento nos
investimentos em saúde; resgate do movimento sanitário; fim dos atravessamentos
políticos partidários na saúde; revisão das parcerias público-privada (privatização do
público); participação dos trabalhadores no controle social no SUS, da carreira SUS; e
valorização do trabalho e do trabalhador da saúde. Neste ensaio, pretende-se abordar
estas temáticas de forma mais aprofundada, ampliando a análise dos problemas a serem
enfrentados e correlacionnado-os com a realidade local da Secretaria Municipal de Saúde
de Guarulhos (SMSGRU).
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Herança INAMPS:
Estudos sobre a análise da política de saúde no Brasil demonstram que a partir da
década de 1970 começam a acumulação e consolidação das politicas públicas voltadas a
ampliação a de politicas sociais mais abrangentes a outros grupos populacionais (rurais,
autônomos e domesticas), onde até então estes eram estendido apenas aqueles que
possuem vinculo trabalhista. (Viana & Baptista, 2012)
Os problemas do SUS decorrem da sua origem, ao recuperarmos como ocorreu sua
constituição em um contexto de reforma democrática e políticas econômica neoliberais. A
herança de um sistema fragmentado, hospitalocêntrico e médico liberal privatista em que o
Estado, a partir de uma rede hospitalar fragmentada que compunham os institutos por
categoria profissional, depois unificados no Instituto Nacional da Previdência Social
(INAMPS), servia como um grande seguro estatal que dinamizava o mercado da saúde em
substituição:
“a lógica da compra de serviços a consultórios, hospitais privados e filantrópicos
baseava-se na contabilidade de procedimentos realizados, sendo o Estado como
intermediários entre os serviços prestados e o consumidor.” (Campos, 2007)
O INAMPS passou a ser o órgão que coordenava todas as ações de saúde no nível
médico assistencial da previdência social. Para a população sem carteira assinada ficava a
filantropia das Santas Casas de Misericórdia.
No processo de implementação do SUS, o Ministério da Saúde conservou grande
parte do modo de gestão da assistência herdado do INAMPS: compra de serviços, cálculo
de recursos com base em procedimentos e auditorias - ainda é recente a introdução de
metodologia de contratos e pactos de gestão entre os entes federados.
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Os Impasses e os Desafios:
Para ampliar a análise dos problemas atuais encontrados no SUS, faremos uso das
contribuições de autores que tem ajudado a pensar os impasses e desafios do SUS para
construção do movimento de reforma sanitária e o fortalecimento do Sistema Único de
Saúde.
Gastão Wagner Souza Campos (2007) aborda o problema da Atenção Primária que
cresce em velocidade e qualidade abaixo da necessária, gerando dificuldade de acesso na
atenção Básica e congestionamento na média complexidade, sem falar de uma clínica
degradada, sem vínculo e resolutividade. Somado a isso, a eficácia e eficiência de
hospitais estão abaixo do esperado, seja pela clínica reduzida ou pela dificuldade em
estabelecer contratos de gestão com o sistema de saúde local. Campos ainda elucida a
regionalização e integração entre municípios e serviços de saúde quase virtual.
Na mesma direção Pasche e Vasconcelos (2009) apresentam como um dos
impasses no SUS a dificuldade em fazer gestão descentralizada - explicando que a
racionalidade exigida para se manter em funcionamento um sistema de saúde em sua
complexidade, abrangência e interdependência federativa requer a cooperação como
ingrediente indispensável para o alcance de resultados e de qualidade e os seus entraves
em viabilizar o acesso dos usuários que demandam atenção especializada.
Nessa perspectiva, reconhecemos as políticas do Pacto de Saúde 2006 e a
institucionalização do decreto 7.508/2012 como apostas no sentido de construir a
contratualização, formalização de contratos de gestão e responsabilização sanitária das
regiões de saúde, porém ainda é necessário avançar na capacidade de administração dos
conflitos em torno das disputas de recursos e conformação das redes de atenção para
realizar consensos e negociação entre os municípios e estados de forma solidaria e
racional.
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Santos (2013) diz que nos últimos anos, o Estado vem favorecendo os sistemas privados
de saúde a reboque da construção de um sistema público de saúde universal. Ao se referir
aos subsídios federais aos mercados de plano privados, explica que isso se dá na forma
de renúncia fiscal, em isenções e deduções no recolhimento de tributos, deixando de
arrecadar recursos para a Administração Pública. Ainda, cita a situação de co-
financiamento público de planos privados de saúde a servidores públicos e o não
ressarcimento dos serviços prestados dos SUS aos planos privados, obrigados pela lei
9656/98.
Em contrapartida, para o sistema público de saúde fica a resistência à reforma da
estrutura gerencial estatal na prestação de serviços, explicado por Santos (2013) pela
grande rigidez da estrutura administrativa e burocrática do Estado; pelo problema da
incapacidade de gerenciamento com eficiência dos estabelecimentos públicos; da
burocratização dos concursos públicos, licitação, reposição de material e pessoal; e as
dificuldades com a descentralização com autonomia gerencial, orçamentária e financeira.
Para alguns, essas dificuldades do público justificam a entrega do gerenciamento de
estabelecimentos públicos a entes privados. A partir das evidências citadas, Santos (2013)
conclui que o Estado vem realizando um movimento de Privatização da Gestão Pública,
instituindo uma falsa tese de que o setor público não funciona.
Fleury (2009), a partir de uma análise na reforma sanitária brasileira, aponta alguns
impasses em relação ao processo institucionalização e diz que o instituído se impôs ao
instituinte, reduzindo o caráter libertador e transformador da reforma.
Explica a autora que os entraves ao movimento pró-SUS dificultaram sua
institucionalidade, devido ao contexto altamente desfavorável e cheio de dilemas e
contradições a serem enfrentados, como a condução da politica econômica do País,
valorizando a estabilidade monetária.
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Entre outros impasses, a autora cita: sobre o aparato estatal, houve uma
desmontagem das carreiras profissionais e dos núcleos produtores de conhecimento; no
plano cultural, a acentuação da valorização do individualismo e o consumismo, em
detrimento de valores como a solidariedade, igualdade e participação cívica no plano
social: o esgarçamento do tecido social, por meio de alguns fatores como aumento do
trabalho informal, com a ineficácia de politicas de proteção social que não alcançaram o
combate à exclusão e desigualdade e pela incapacidade da democracia eleitora de gerar
mecanismos de coesão social.
O Problema do Financiamento:
Todos os autores estudados são unânimes ao referirem-se ao problema do sub-
financiamento no SUS (Santos, 2013; Fleury, 2009; Campos, 2009; Paim, 2010; Mendes,
Marques 2009).
Historicamente o tema do financiamento da saúde é debatido em conferências de
saúde, na academia, no legislativo e no executivo. Como efeito, as principais proposições
resultaram em: texto constitucional de 1988; Lei orgânica da Saúde; normas envolvendo a
Contribuição Provisória sobre movimentação financeira (CPMF); Emenda Constitucional
29. Com tudo isso, observa-se o aumento da participação no financiamento por parte dos
municípios e dos estados e retração relativa da União (MENDES; MARQUES, 2009).
Atualmente com a Lei Complementar 141 de 2012 regulamentou-se a emenda 29,
mas sem a adoção do critério de 10% da RCB (receitas correntes brutas) da União,
enquanto Municípios e Estados mantiveram o mínimo 15% e 12%.
Ugá (2012) conclui em estudo que ao se comparar a participação do gasto público
com saúde no PIB e o percentual do gasto público no total de gasto em saúde – assim
como valor per capita do gasto em saúde – com os demais países que adotaram sistemas
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nacionais de saúde observa-se que o investimento do Estado brasileiro no campo da
saúde é ainda muito baixo. (Noruega: 4.763; Reino Unido: 2.992; Espanha: 2.671;
Dinamarca: 3.513; França: 3.709; Alemanha: 3.588; EUA: 7.285; Brasil: 837)1, embora o
Brasil invista 8% em saúde, considerando participação pública cerca de 42% e privado
58%. (Ugá, et all; 2012)
Para entender o problema do financiamento no SUS, Mendes & Marques (2009), traz
como um dos principais inimigos do SUS o “capital financeiro” e seus efeitos no corte de
recursos para a social. A nova função do Estado de regular a economia, em nome da
estabilidade econômica e baixo crescimento, é explicado pelo autor na evidente relação à
politica econômica estabelecida que privilegia o capital financeiro na adoção de políticas
macroeconômicas restritivas, de cumprimento de meta de inflação e ajustes de contas
externas, a partir de superávits primários fiscais altos e tentativas de redução de gastos
públicos sociais.
O financiamento em Guarulhos
O município de Guarulhos, pertencente à Região Metropolitana de São Paulo, possui
uma população estimada em 1.299.283 habitantes, alcançando a posição de segunda
maior cidade do Estado de São Paulo e a 13ª mais populosa do país (DATASUS/IBGE
2009).
Para garantir o direito à saúde, a Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos
(SMSGRU) está territorialmente organizada em quatro Regiões de Saúde Intramunicipais:
Região I: Centro, Região II: Cantareira, Região III: São João/Bonsucesso e Região IV:
Pimentas/Cumbica; sendo estas subdivididas em 18 Distritos de Saúde, compostos por
uma rede de serviços de 67 Unidades Básicas de Saúde, sendo 33 unidades com
1 Gasto per capta em saúde em alguns países da Organização para Cooperação e o Desenvolvimento
Econômico (OCDE) e Brasil – 2007 US$. Fonte: OMS, 2010.
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Estratégia de Saúde da Família e 34 com modelo tradicional; 09 Ambulatórios de
Especialidades; 07 Pronto-Atendimentos; 03 Hospitais Municipais; 02 Hospitais Estaduais;
e 02 Filantrópicos.
A gestão assistencial da SMSGRU é coordenada por quatro departamentos
administrativos regionais e três departamentos administrativos hospitalares. As funções de
regulação, articulação das redes de atenção, a gestão do Fundo Municipal de Saúde e a
Escola dos SUS são realizadas na organização por outros quatro departamentos: o
Departamento do Complexo Regulador da Saúde, o Departamento de Articulação de
Redes de Atenção à Saúde, o Departamento de Administrativo e Financeiro da Saúde e o
Departamento de Recursos Humanos da Saúde, pertencentes à SMSGRU. Tem-se, ainda,
o Gabinete da SMSGRU, o Conselho Municipal de Saúde, que realiza o controle social, e o
Departamento de Vigilância em Saúde.
Analisando a questão do financiamento para o município de Guarulhos, verificamos
que o Fundo Municipal de Saúde vem aplicando acima do teto mínimo em saúde,
acusando 28,07% da arrecadação municipal aplicados em saúde, repetindo uma série
histórica nos últimos anos (2008 a 2013).
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Sobre a execução financeira do Fundo Municipal de Saúde (FMS), no que se refere
às despesas no ano de 2013, podemos verificar um gasto de R$ 738 milhões2. Desses,
76,95% são custeados pelo Tesouro Municipal; 0,70% pelo Governo do Estado de São
Paulo; 22,35% pelo Ministério da Saúde.
Os gastos com Saúde sobrecarregam os municípios e inviabilizam a ampliação nos
investimentos e contratação de pessoal, diante do limite fiscal, de capacidade física e
financeira.
Outro apontamento importante é que em 1980 o governo federal participava com 75%
das despesas os estados e municípios com 25%. Em 1988, o governo federal passou a
participar com 46%; estados e municípios com 54%. (Nelson, 2013) Em 2013, o Fundo
Municipal de Saúde de Guarulhos custeou, 76,95% dos gastos de saúde; 0,70% foi
custeado Governo do Estado de São Paulo; e 22,35% pelo Ministério da Saúde.
(Guarulhos, 2013)
Outra análise que podemos realizar diz respeito a como os gastos são destinados -
26,07% para Atenção Básica; 61,14% para Média e Alta Complexidade; 3,25% para
Vigilância em Saúde e 9,53% para Gestão do Sistema – e a como eles são feitos por
categoria de despesa: 51,94% com pessoal 6,62% de material de consumo e distribuição
gratuita; 30,81%, com serviços de pessoa jurídica (contratos de prestação de serviço e
fornecimento); totalizando 99,39% em gastos com despesa corrente e 0,61% com
despesas de capital (investimento isto é aquisição de obra e equipamento).
Estas informações podem demonstrar que o 61,14% dos recursos são destinados à
Média e Alta Complexidade em relação à Atenção Básica e Vigilância em Saúde,
demonstrando, talvez, a prioridade de um modelo de atenção à saúde hospitalocêntrico e
2 Referência: Valor Total Pago até 31/12/2013.
(Empenhado: R$ 834.943.768,68; Liquidado: R$ 807.505.572,10; Pago: R$ 738.183.721,72). Fonte: Prestação de Contas – 3° Quadrimestre 2013.
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uma Atenção Básica ainda ineficaz, dentro de um ciclo vicioso que gera doença e
atendimento em pronto socorro sem resolutividade. Nelson (2013) discorre sobre essa
concentração dos recursos nas situações de urgência, sobrando menos recursos à
proteção social da população não grave, que em algum momento da vida vai adquirir uma
doença crônica e sobrecarregar a Média e Alta complexidade pela baixa cobertura da
Atenção Básica.
Tais gastos demonstram ainda que por categoria de despesa gastam-se o limite da
responsabilidade fiscal com pessoal e que os gastos com prestadores de serviços já
implicam em metade dos gatos com pessoal. Também, apresenta indícios do processo de
privatização do público e da entrega de alguns Prontos Atendimentos para às
Organizações Sociais. Nelson (2013) e Fleury (2009) apontam tal quadro como resultado
da incapacidade de gestão e limite da capacidade de ampliação de gestão do sistema.
O FMS tem autonomia financeira, orçamentária e de empenho, tendo como
ordenadores da despesa o Diretor de Departamento Administrativo Financeiro da Saúde e
o Secretario da Saúde. Na última década, percebemos um avanço do FMS referente à
construção de processos de trabalho, instrumentos de controle e publicidade e na
habilidade de gestão e competência técnica dos recursos financeiros e politica na
construção de uma autonomia da Secretaria de Finanças Prefeitura de Guarulhos. Como
inovação no processo de adiantamento de verba de recursos para pequenos gastos para
equipamentos de saúde podemos citar o “Pro-rede”.
Porém, no que se refere à descentralização da gestão dos recursos e discussão das
informações financeiras no sentido de ampliar a participação da gestão dos recursos de
cada departamento ou área da saúde ainda há muito a ser conquistado. Apesar das
apresentações sistemáticas ao conselho municipal de saúde e câmara legislativa
municipal, a discussão dos recursos e gastos da saúde ocorre de forma burocrática e
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legalista, não promovendo a participação dos trabalhadores na proposição de discussões
dos projetos orçamentários, por exemplo.
Considerações finais:
As informações apresentadas podem nos revelar que o município de Guarulhos está
operando na sua máxima capacidade instalada de recursos e que existem muitos desafios
a serem enfrentados e perseguidos.
Nesse sentido, é preciso buscar estratégias para articular o movimento de reforma do
SUS envolvendo os trabalhadores da saúde, os usuários, a sociedade civil para a
discussão do financiamento dos gastos em saúde, uma vez que a regulamentação da
emenda constitucional 29 com a Lei Complementar n° 141 não resolveu a questão da
vinculação dos repasses da União sobre receita corrente bruta, vinculando somente os
estados (12%) e municípios (15%) que no caso da SMSGRU já vem gastando quase o
dobro do estabelecido em lei.
A falta de vontade politica para a criação de uma agenda de prioridades para a
implementação do SUS, pelo poder executivo e legislativo, vêm levando o sistema ao
colapso. Discutir a real necessidade de financiamento contando com os 10 % da união
sobre Receitas Correntes Brutas; o modelo de gestão que considere responsabilidade
sanitária aos gestores e a disponibilidade de recursos materiais e humanos são pontos
importantes que devem ser explorados.
Além também, de investir na diretriz de Gestão Compartilhada da Politica de
Humanização da Saúde com objetivo de trazer os trabalhadores e usuários para co-gestão
do SUS, para que dessa forma fomente-se o protagonismo dos sujeitos, a construção de
autonomia e a responsabilização das práticas sanitárias rompendo com o instituído
(imobilismo, infantilização e alienação).
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Tendo como pano de fundo o movimento sanitário e os acúmulos da Saúde Coletiva,
para a repolitização da Saúde Pública no país. O que implica em discutir o SUS dentro e
fora dele mesmo, reapresentá-lo de forma organizada ao conjunto da sociedade de forma
aberta com suas qualidades e defeitos, com seus limites e possibilidades.
Portanto, a não priorização do executivo e legislativo em procurar uma solução mais
duradoura para os problemas do financiamento do SUS, não é mais aceitável. Como
também, promover a indução das reformas politicas, tributarias que o País tanto precisa se
fazem necessárias.
Assim, é necessário ficar atento para as analises realizadas e o movimento perverso
de sucateamento do público, aos riscos com a mercantilização da saúde. É preciso
encontrar formas de renovação do folego e realizar as mudanças que atravancam o
avanço do SUS para frear o problema da expansão do mercado e do modelo hegemônico
de produzir saúde, busca-se uma Saúde Pública que compreende a efetivação das
diretivas constitucionais para os direitos humanos de cidadania.
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