ELETROCARDIOGRAFIA

BÁSICA

Dr. André Silva Valentim

2009

Agradecimento

Ao Professor Marco Antônio

Dias, que procurou através de suas

cobranças ensinar não só a

interpretação de um método

diagnóstico complementar, mas

uma ferramenta eficaz na busca

incessante em proporcionar o

melhor diagnóstico e tratamento

aos nossos pacientes.

Introdução – Histórico

• 100 ANOS DE EXISTÊNCIA: primeiro exame de abordagem ao cardiopata:

Simples;

Barato;

Não-invasivo;

Fácil execução.

• ECG: registra as diferenças dos potenciais elétricos entre eletrodos metálicos

colocados na superfície corporal que são amplificadas, filtradas e registradas

pelo eletrocardiógrafo

• Interpretação: considerar

dados clínicos do paciente

• Augustus Waller (1887)

▫ Eletroscópio capilar com eletrodos precordiais

• Willeim Einthoven (1903)

▫ Galvanômetro de corda (P. Nobel Medicina e Fisiologia

em 1924)

Permitiu o emprego de eletrodos periféricos

▫ Derivações bipolares dos membros ( I, II ,III )

▫ Triângulo equilátero - centro elétrico do coração

▫ Nomenclatura das ondas P, QRS, T

Introdução – Histórico

Introdução – Histórico

• Wilson (1934)

▫ Central terminal de potencial zero

▫ Desenvolvimento das derivações “unipolares”- derivações V

• American Heart Association - Cardiac Society of Great Britain and

Ireland 1938

▫ Padronização das derivações precordiais V1-6

• Kossan e Johnson 1935

▫ Derivações Vr, V

l,V

r

• Golberger (1942)

▫ Derivações aVR, aVL, aVF

Isquemia miocárdica e infarto

Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares

Arritmias

Efeito de medicamentos

Ex.Digital

Alterações eletrolíticas

Ex. Potássio

Funcionamento de

marca-passos mecânicos

Introdução – Aplicações do ECG

Introdução – Ondas do ECG

Músculo Cardíaco

O coração é formado por três

tipos principais de músculo

cardíaco:

• o músculo atrial

• o músculo ventricular

• especializadas fibras musculares

excitatórias e condutoras

ritmicidade e velocidade de

condução variáveis, formando um

sistema excitatório para o coração.

Anatomia• Os átrios ficam separados dos

ventrículos por tecido fibroso que

circunda os orifícios valvulares

entre eles.

• Potenciais de ação só podem ser

conduzidos, do sincício atrial para

o sincício ventricular, por meio de

um sistema especializado de

condução, o feixe atrioventricular.

• Essa divisão do coração em dois

sincícios é importante porque

permite que os átrios se

contraiam pouco antes dos

ventrículos, fundamental para a

eficácia do bombeamento

cardíaco.

Anatomia – Sistema de Condução

Canais Iônicos

• A distribuição de potássio nas duas faces

da membrana celular, mais concentrada

no lado citoplasmático (interno): cria-se

uma diferença de potencial entre os dois

compartimentos: intra e extracelular.

• Essa é de fato a situação predominante na

maioria das células em repouso: a

distribuição desigual dos mesmos através

da membrana gerando uma diferença de

potencial, conhecida como POTENCIAL

DE REPOUSO.

• - 90mV negativo no interior da

célula!!!

Potencial de Ação• Quando o tecido miocárdico é adequadamente estimulado, o potencial transmembrana

sofre uma rápida alteração transitória chamada potencial de ação (PA).

• O PA em miocárdio foi registrado primeiramente por SILVIO WEIDMAN no início da

década de 50.

• Esse pesquisador

denominou as várias fases

do PA como

fases 0, 1, 2 e 3

e denominou o repouso

como fase 4.

Potencial de Ação

Diferença de potencial entre a parte interna e externa do miócito

(105mV) – potencial de repouso transmembrana (gradiente de K+)

4 fases

FASE 1: retorno inicial e rápido ao potencial intracelular de 0mV em virtude do

fechamento dos canais de Na+;

FASE 2: Platô decorrente da entrada lenta de Ca++

para o meio intracelular e da saída

lenta de K+

para o meio extracelular;

FASE 3: retorno do potencial intracelular ao valor de repouso (-90mV), decorrente da

saída de K+

para o meio extracelular;

FASE 4: fase de repouso ou diastólica, restabelecendo o perfil iônico pela saída de Na+

e entrada de K+

pela bomba Na+/K

+com gasto energético e saída de Ca

++

40

20

0

-20

-40

-60

-80

-100

Na+

0

12

3

4

limiar

Ca++K+

K+

K+

K+

Na+

ATP

REPOLARIZAÇÃO

PRR

PRE

PRT

PSN

mV

PT

Dipolo Elétrico

• Um sistema formado de duas cargas elétricas de

valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -

q), separadas por uma distância d, geram um

dipolo elétrico.

• O dipolo pode ser representado por um vetor

que apresenta uma grandeza infinitamente

pequena, uma DIREÇÃO (linha que une os dois

pólos), uma ORIGEM (corresponde ao ponto

localizado a meia distância das duas cargas

elétricas) e um SENTIDO (seta ou farpa), que é

indicado a partir da origem em direção à carga

positiva.

O Coração como um Dipolo Elétrico

• A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se

negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio.

• Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica característica (atrial ou

ventricular):

▫ ocorrem trocas iônicas

▫ inverte-se a polaridade da célula

▫ originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em

repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando

portanto em um dipolo equivalente.

Vetores e Projeção Vetorial

Visualização Vetor – Traçado ECG

Conceito da Ativação Vetorial - Einthoven

Triângulo de Einthoven

Derivações de Einthoven

Derivações Eletrocardiográficas• O ECG standart é constituído por doze derivações divididas em dois

grupos

Seis derivações dos membros

Seis derivações precordiais

• O conjunto das diversas derivações permite obter uma representação

tri-dimensional da atividade elétrica cardíaca.

Derivações EletrocardiográficasDERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL

Derivações dos Membros

▫ 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven

D I (+ BE, - BD )

D II (+ PE, - BD )

D III (+ PE, - BE )

▫ 3 derivações “unipolares”

aVr ( braço direito )

aVl ( braço esquerdo )

aVf ( perna esquerda )

▫ O potencial elétrico registrado é o mesmo

com o eletrodo em qualquer local do membro

Eletrodos na raiz do membro

Pacientes engessados

Pacientes com tremores

1942 – Goldberger – Derivações no PLANO FRONTAL

Eixo das Derivações no Plano Frontal

Derivações dos Membros

Derivações Aumentadas dos Membros

D1

aVF

D1 D1

D1

D1

D1

D1

aVF

aVF

aVF

aVF

aVF

aVF

0º

180º

-90º

90º

avR

avL

avR

avL

Derivações Eletrocardiográficas

DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL

V1- Quarto espaço intercostal linha para esternal direita

V2

- Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda

V3

- Entre V2

e V4

V4

- Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular

V5

- Quinto espaço intercostal linha axilar anterior

V6

- Quinto espaço intercostal, linha axilar média

Derivações no PLANO HORIZONTAL

Derivações no PLANO HORIZONTAL

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

• CORAÇÃO: bomba que contrai ritmicamente para bombear sangue

desoxigenado para os pulmões e oxigenado para a circulação

sistêmica.

• NÓ SINUSAL: inicia o impulso cardíaco (situa-se no átrio direito –

AD – próximo à desembocadura da veia cava superior)

MARCA PASSO NORMAL DO CORAÇÃO!!!

• Estímulo Cardíaco

Nó SinusalÁtrio Direito

(AD)

Átrio Esquerdo

(AE)

NAV (junção

atrioventricular)

Ramos Direito,

Esquerdo (HIS)

Purkinge

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

Derivações Existentes

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

Parede Ântero-Septal

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

Parede Anterior

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

Parede Lateral Alta e Ântero Lateral

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

Parede Inferior

Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

CAUSAS DE BAIXA VOLTAGEM NO REGISTRO

ELETROCARDIOGRÁFICO

Enfisema

Anasarca

Pneumotórax

Derrame

Pleural

Pericárdico

Obesidade

Hipotireoidismo

(QRS 5 mm nas derivações periféricas ou 10 mm nas

precordiais)

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

• Papel quadriculado

▫ velocidade de 2,5 cm/s.

• Horizontal = tempo:

▫ cada milímetro no papel = 0,04 s.

▫ cada 0,5 cm no papel = 0,20 s.

• Vertical = voltagem

▫ 1 cm = 1mV

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

• Ondas características (P, Q, R, S e T) as quais correspondem a

eventos elétricos da ativação do miocárdio.

• Onda P = despolarização atrial

• Complexo QRS = despolarização ventricular

• Onda T = repolarização dos ventrículos

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

INTERPRETAÇÃO1. Calibração e características técnicas

2. Frequência cardíaca

3. Ritmo

4. Onda P

5. Intervalo PR

6. Intervalo QRS

7. Eixo elétrico médio do QRS

8. Progressão da onda R nas Derivações Precordiais

(não progressão: sinal indireto de isquemia)

9. Segmento ST

10. Onda T

Freqüência cardíaca normal entre 60 e 100 bpm.

• 1 QUADRADO GRANDE, 300BPM

• 2 QUADRADOS GRANDES, 150BPM

• 3 QUADRADOS GRANDES, 100BPM

• 4 QUADRADOS GRANDES, 75BPM

• 5 QUADRADOS GRANDES, 60BPM

• 6 QUADRADOS GRANDES, 50BPM.

DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS ( MM)

(Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 quadradinhos)

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

OU

Quando o registro tem pelo menos 10 segundos por página, pode-se

contar o número de batimentos nesse tempo e multiplicar por 6 e assim

se terá o número de batimentos por minuto.

BOM PARA RITMOS IRREGULARES.

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

REGRA DOS 10 SEGUNDOS

33 x 6 = 198 bpm

33 vezes

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

RITMO• Ritmo Sinusal

▫ – onda P antes do complexo QRS

▫ – onda P com posição espacial normal (positiva em DI,

DII e aVF)

• – Frequência adequada ao Nó sinusal

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

A ONDA “P”

• Despolarização dos átrios

• Tamanho Normal:

▫ altura 2,5mm

▫ Comprimento: 0,08 – 0,10s

• Eixo

▫ Entre +300 e + 70

0 ( média + 50

0 )

Onda P sempre deve ser positiva em D I

• Hipertrofia atrial gera aumento da onda P

Picale: Hipertrofia de AD

Mitrale: Hipertrofia de AE

• Arritmia não sinusal = ausência da onda P

A ONDA “P”

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O INTERVALO “PR”• Medir do início da onda P ao início do QRS

• Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca

▫ 0,12s (adultos)

Síndrome de Wolff Parkinson White

Estímulo não é sinusal

▫ 0,20 Bloqueio A/V

Bloqueio A/V de primeiro grau

P-Ri

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O COMPLEXO “QRS”

• Morfologia variável

▫ A ativação ventricular é representada por 3 vetores

▫ O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos

• Amplitude variável

• Duração de até 0,11 s

▫ duração: bloqueio de ramo (E ou D)

VETORES DE DESPOLARIZAÇÃO

VENTRICULAR

Construção dos Vetores Médios - QRSVaria entre -30 a 90

Desvio para direita

entre 90 e 180

Desvio para

esquerda entre -30 e -

90

Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO

Predominantemente

Positiva

Predominantemente

Negativa

Equifásica ou

Iso

1. Verifique o complexo QRS nas derivações I e aVF para determinar

se são predominantemente positivas ou negativas. A combinação

colocará o eixo em um dos quadrantes abaixo.

2. No caso de possível desvio para a direita, verifique agora DII para

saber se o desvio é ou não patológico. Se o QRS em DII for

predominantemente positivo, é desvio não patológico e o eixo

ainda é normal. Caso seja predominantemente negativo, é

patológico.

3. Determinar qual a derivação na qual o QRS é mais isométrico ou

equifásico. Caso a onda seja negativa e positiva, uma anula a

outra. O eixo é usualmente perpendicular à derivação iso

Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO

4. Verifique a derivação na qual o QRS fica a 90° da derivação

identificada no passo 1. Se essa derivação for positiva, o eixo

estará aproximadamente nesta derivação. Caso seja

predominantemente negativa, o eixo estará a 180° desta

derivação.

5. Conclui-se a localização do eixo do QRS

Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO

• Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T

• Deve estar no mesmo nível do PR

• Alterações do ST

▫ Supradesnivelamento

Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)

Pericardite aguda

▫ Infradesnivelamento

Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)

Ação digitálica

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O SEGMENTO “ST”

Segmento ST

Normal

O SEGMENTO “ST”

Infradesnivelament

o de ST

Supradesnivelamen

to de ST

O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

A ONDA “T”

• É uma onda única, assimétrica

▫ Ramo ascendente mais lento que o descendente

▫ Ápice arredondado

• A isquemia miocárdica modifica a onda T

▫ Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica

▫ Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica

• A amplitude e a duração não são medidas

• Mede-se o QT

▫ Vai do início do QRS ao fim da onda T

Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos

A ONDA “T”

ONDA “T” NORMAL ISQUEMIA SUB-

EPICÁRDICA

ISQUEMIA SUB-

ENDOCÁRDICA