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DROGAS FIBRINOLÍTICAS

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Maria Inês Salati

Enfermeira pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Farmacêutica e Bioquímica pela Universidade Bandeirante de São PauloEspecialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermagem Médico Cirúrgica e Enfermagem em UTIMestre em Bioética pelo Centro Universitário São CamiloEnfermeira RT da Clínica de Nefrologia Santa Rita - SPDocente de Farmacologia nas especializações lato sensu em Centro cirúrgico, Oncologia, Pronto Socorro, Emergência e UTI no Centro Universitário São Camilo, Faculdades Metropolitanas Unidas e Nobre Educação.Autora do Livro: Medicamentos em Enfermagem - Farmacologia e administração. 1 ed. 2017

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Introdução

Fisiopatologia

Fibrinólise

Classes e Agentes Farmacológicos Fibrinolíticos

Fármacos Fibrinolíticos

Conclusão

Referências Bibliográcas

DROGAS FIBRINOLÍTICAS

Introdução

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Introdução

Os agentes brinolíticos (trombolíticos) são utilizados para a lise de coágulos já formados, restabelecendo assim, a pervi-edade de um vaso obstruído antes que ocorra necrose tecidual distal. Isso se dá através da conversão do plasminogênio em plasmina, que é uma protease inespe-cíca com capacidade de digerir a brina, o maior componente do trombo, em produtos de degradação.Usados como terapia de reperfusão arte-rial, por exemplo, em casos de infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular isquêmico, além de uso em casos de trombose veno-

sa profunda, para desobstrução de cate-teres venosos, entre outras situações.O processo hemostático é um eciente processo siológico, a hemostasia, constituindo um complexo e eciente mecanismo de defesa do organismo, capaz de prevenir a perda não controla-da de sangue, mas também constituem as bases do mecanismo desencadeador de condições siopatológicas graves, como a hemorragia funcional, as hiper-coagulopatias e a trombose vascular.A hemostasia é a interrupção do sangra-mento de vasos sanguíneos lesados. Essa lesão causa vasoconstrição, seguida de

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Introdução

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adesão e ativação das plaquetas e forma-ção da brina. A formação desse tampão hemostático interrompe o sangramento. Isso varia de acordo com o vaso lesionado (arterial, venoso ou capilar).Trombose por sua vez, é a formação pato-lógica de um tampão dentro dos vasos na ausência de sangramento.A brinólise (remoção da brina) pode ser feita através de fármacos.A terapia trombolítica dissolve não ape-nas os trombos patológicos, porisso pode resultar em sangramentos variáveis.Por causa de sua disponibilidade univer-sal, a brinólise continua a ser o esteio da

terapia de reperfusão. A terapia brinolí-tica, administrada de forma precoce, após o aparecimento dos sintomas, pode resultar em redução da mortalidade.

FISIOPATOLOGIA

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Fisiopatologia

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A lesão de um vaso induz a formação de um coágulo sanguíneo para impedir a perda de sangue e permitir a cicatrização. Essa formação de coágulo deve perma-necer localizada para evitar a coagulação no interior dos vasos intactos.Isso ocorre na sequência: vasoconstrição localizada, hemostasia primária (ativação e adesão das plaquetas), tampão hemos-tático primário, hemostasia secundária (cascata de coagulação). O resultado nal da cascata é a ativação da trombina, que converte o brinogênio solúvel em brina insolúvel e induz o recrutamento de mais plaquetas.

Pode-se dizer então, que o sistema hemostático é um conjunto de processos namente regulados e com máxima eciência, incluindo a parede vascular, as estruturas e os agentes vasoativos envol-vidos na vasoconstrição e na vasodilata-ção, os fatores que levam à adesão e à agregação das plaquetas circulantes, formando o tampão hemostático, e à ativação dos fatores da cascata de coagu-lação, que levam à formação de coágulos de brina.Na regeneração total do tecido danica-do, os coágulos são subsequentemente, degradados pelo sistema brinolítico.

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Nas situações em que qualquer compo-nente desses mecanismos esteja alterado, a hemostasia é comprometida e o resulta-do pode ser tanto trombose como hemorragia.A hemostasia é, assim, um processo mul-tifuncional, complexo e de regulação namente controlada, envolvendo a participação de diversos componentes siológicos celulares e acelulares, incluin-do a parede vascular e a membrana basal, microbrilas e colágeno, ativação plaque-tária e as cascatas de coagulação e da brinólise.Podem ocorrer distúrbios no mecanismo

de coagulação de forma inversa, provo-cando coagulação anormal no interior dos vasos sanguíneos (trombose), fechando-os ou formando partes sólidas móveis (êmbolos).

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Fisiopatologia

FIBRINÓLISE

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Fibrinólise

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Quando o sistema de coagulação é ativa-do, o sistema brinolítico também entra em ação através de vários ativadores endógenos do plasminogênio, como o tPA, uroquinase, calicreína e elastase neutrofílica.O plasminogênio é depositado nas faixas de brina dentro do trombo. Os ativado-res de plasminogênio são instáveis no sangue circulante. Eles se difundem para dentro do trombo e clivam o plasminogê-nio para liberar plasmina, que age local-mente e sobre a trama de brina. Sua ação é restrita ao coágulo, porque os ativadores de plasminogênio atuam prin-

cipalmente, sobre o plasminogênio adsorvido à brina. Qualquer plasmina que escape para a circulação é inativada pelos inibidores de plasmina, como o PAI-I.

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CLASSES E AGENTES FARMACOLÓGICOS FIBRINOLÍTICOS

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Classes e Agentes Farmacológicos Fibrinolíticos

Fármacos para impedir ou reverter a for-mação de trombos podem ser divididos em três classes:

• Agentes antiplaquetários

• Agentes anticoagulantes

• Agentes brinolíticos

FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS

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Fármacos Fibrinolíticos

Diversos são usados clinicamente, princi-palmente, em casos de infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST no ECG. Reduzem a mortalidade se usa-dos até 12 horas após o início dos sinto-mas de isquemia miocárdica, e quanto mais precoce melhor.Se houver possibilidade de intervenção percutânea, também é efetiva.Podem também ser utilizados em casos de acidente vascular cerebral isquêmico, nas primeiras 3 horas da sintomatologia, além de outras indicações.A escolha do brinolítico depende da análise individual dos riscos e benefícios,

da disponibilidade, do custo, da expe-riência da equipe e das condições para atendimento de complicações.São exemplos de fármacos brinolíticos: E s t r e p t o q u i n a s e , A l t e p l a s e , Tenecteplase.

EstreptoquinaseÉ uma proteína produzida pelo estrepto-cocos beta hemolítico e é extraída da cultura destes. Foi o primeiro brinolítico a ser utilizado.Sua ação farmacológica envolve 2 eta-pas: formação de complexo com o plas-minogênio e clivagem. A reação de for-

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mação do complexo produz uma modi-cação na conformação do plasminogê-nio, expondo o sítio proteolítico e ativo dessa proteína.O plasminogênio complexado com a estreptoquinase pode efetuar a clivagem proteolítica de outras moléculas de plas-minogênio em plasmina.Seus melhores efeitos ocorrem nos trom-bos frescos. Sua ação é relativamente inespecíca e pode desencadear brinóli-se sistêmica. Ela também é uma proteína estranha ao organismo e porisso pode gerar respostas antigênicas se adminis-tração repetida, portanto, se houver

administração anterior é contraindicada nova administração dentro de 1 ano devido risco de analaxia.É um fraco antígeno estreptocócico e quando administrada é inicialmente neu-tralizada pelos anticorpos circulantes. Somente quando os níveis séricos de estreptoquinase superam os níveis de anticorpos circulantes é que desencadeia o estado brinolítico. Sua ação é bloque-ada por esses anticorpos que também podem aparecer a partir do 4º dia de administração, motivo pelo qual deve-se esperar esse tempo para nova adminis-tração.

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Fármacos Fibrinolíticos

Pode ser reconstituída em SF0,9% ou SG5%; meia vida de ação entre 10 e 30 minutos; efeito máximo alcançado entre 20 minutos e 2 horas; excreção renal; avaliar risco/benefício para uso na gesta-ção; não deve ser usado em casos de hipertensão arterial não controlada, aneu-risma cerebral, úlceras e distúrbios de coagulação.Pode ser necessário o uso de corticóide prolático; é incompatível com dobuta-mina; evitar procedimentos invasivos; febre, reação alérgica e sangramentos são os efeitos colaterais mais comuns; a administração geralmente é em 30 a 60

minutos, em 100 ml de SF0,9% ou SG5%; exige o uso de heparina concomi-tante.

Ativador do plasminogênio tecidual (tPA) recombinante – AlteplaseO agente brinolítico ideal deve ser não antigênico e só produzir brinólise no local de um trombo patológico. O tPA preenche esses critérios de forma bem aceitável. Ele é uma serina protease pro-duzida pelas células endoteliais huma-nas.É produzido por tecnologia de DNA recombinante. Liga-se a trombos frescos

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Fármacos Fibrinolíticos

(recém formados) com alta anidade, produzindo brinólise no local do trom-bo. Uma vez ligado ao trombo, sofre uma alteração na sua conformação, transfor-mando-se em potente ativador do plas-minogênio. Se o tPA não estiver ligado a brina é um ativador fraco do plasmino-gênio.É efetivo na recanalização de artérias coronárias ocluídas, na limitação da dis-função cardíaca e na redução da taxa de mortalidade após infarto agudo do mio-cárdio com elevação do segmento ST. Também pode ser utilizado no acidente vascular isquêmico agudo.

Tem meia vida plasmática de 4 a 5 minu-tos; metabolização hepática; não é anti-gênico, não forma anticorpos contra Alteplase; o paciente deve ser medicado com AAS antes; evitar procedimentos invasivos; monitorar as plaquetas; diluir com SF 0,9%; dose total não deve exce-der 100 mg; exige o uso de heparina não fracionada.

TenecteplaseÉ uma variante do tPA natural obtida por engenharia genética. As modicações moleculares na tenecteplase aumentam a sua especicidade pela brina em

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relação ao tPA e a tornaram mais resisten-te ao inibidor do ativador do plasminogê-nio 1 (PAI-1). Apresenta ecácia e risco de sangramen-to igual ao tPA. Apresenta meia vida mais longa que o tPA e porisso pode ser admi-nistrado em dose única por via intraveno-sa direta de acordo com o peso do paci-ente. Isso simplica a administração. Bom para uso extra hospitalar.Tem elevada especicidade para a brina e grande resistência à inativação pelo seu inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1).Deve-se usar AAS e heparina, concomi-

tantemente.N ã o f o r m a a n t i c o r p o s c o n t r a Tenecteplase; tem maior risco de sangra-mentos em idosos; não exige ajuste de dose na insuciência renal; a dose máxi-ma é de 50 mg;a reconstituição é com diluente próprio e deve ser administrado imediatamente; é incompatível com gli-cose; administrção em 5 a 10 segundos; monitorizar resultado de plaquetas; san-gramentos é o efeito colateral mais comum, podendo ser supercial ou interno; atenção para aparecimento de arritmia de reperfusão.

Conclusão

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Conclusão

Trombose é a formação patológica de um tampão dentro dos vasos na ausência de sangramento e pode gerar quadros gra-ves provocados por isquemia distal. Fibrina é o principal componente do trom-bo.A brinólise (remoção da brina) pode ser feita através de fármacos.Os agentes brinolíticos estão bem indi-cados e com necessidade de uso preco-ce. Eles dissolvem os coágulos formados promovendo a transformação do plasmi-nogênio em plasmina. Podem ser admi-nistrados sozinhos ou associados a agen-tes antitrombóticos.

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Suas principais indicações é para casos de infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST, AVCI, TEP, TVP e desobstrução de catete-res endovenosos centrais.Sangramentos diversos, alergias e arrit-mias de reperfusão podem ocorrer durante a terapia, além de outros efeitos colaterais menos comuns. Porém, redu-zem a mortalidade.

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Referências bibliográcas

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Referências bibliográcas

ARMSTRONG, April W.; GOLAN, David E.. Farmacologia da hemostasia e trombose. In: GOLAN, David E.. Princípios de Farmacologia: A base siopatológica da farmacoterapia. 2. ed. Rio de Janeiro: Grupo Gen, 2012. Cap. 22. p. 356-377.

BERGER, Markus et al. Trombolíticos. , Lajeado, v. 1, n. 11, p.140-148, 2014.Caderno Pedagógico

GUARESCHI, Ana Paula Dias França; CARVALHO, Luciane Vasconcelos Barreto de; SALATI, Maria Ines. Medicamentos em Enfermagem: Farmacologia e Administração. São Paulo: Grupo Gen, 2017. 224 p.

RANG, H.P.; DALE, M.M. Hemostasia e trombose. In: RANG, H.P.; DALE, M.M. . 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Farmacologia2007. Cap. 21. p. 331-345.

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA. São Paulo: Rbti, v. 20, n. 2, 04 jun. 2008.

TORRES, Frank.Fibrinolíticos en el infarto agudo de miocardio. Análisis de una cohorte uruguaya en un período de cuatro años. Rev.Urug.Cardiol. [online]. 2017, vol.32, n.2, pp.121-131. ISSN 0797-0048.

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