Post on 30-Nov-2018
Dr. Rodrigo H. Kondo
Identificação
MLGB, feminina, 78 anos
Natural e procedente de São Paulo
Solteira
Segundo grau completo
Aposentada (gerente de negócios imobiliários)
ASPECTOS SOCIAIS E EMOCIONAIS
• Núcleo familiar: Mora sozinha atualmente. Foi cuidadora principal da mãe por 4 anos.
• Conflitos sociais relevantes: nenhum relatado.
• Critérios de transtornos do humor (ansiedade ou depressão): humor deprimido
• Volição e compreensão preservadas.
Início do atendimento na Clínica Médica
(AGD): 2007
Motivo principal: Hipertensão arterial
sistêmica descompensada
Início do atendimento no Ambulatório de Clínica Médica Geral - ACMG: 2007
Lista de Problemas – 2007 a 2016
1. Hipertireiodismo
2. Osteopenia
3. Asma descompensada
4. Hipertensão Arterial Sistêmica
5. Nódulo pulmonar estável
6. Polipos adenomatosos colônicos
7. Osteoartrite – joelhos e lombossacra
8. Polifarmácia – efeitos colaterais
9. Rastreamento - sem alterações
Ord
em
cron
oló
gica
Medicações atuais:
Alendronato 70mg/semana.
Vitamina D 10.000 UI/ semana
Paracetamol 500mg de 6/6h
Relaxante muscular HC à noite
Formoterol + budesonida 1 dose 12/12h
Salbutamol se necessário
Evolução 2007-2016 (maio)
• Hipertireoidismo subclínico desde 2007
• Uso de Propiltiouracil até 2009
• Radiodoterapia em 2010 - Eutireoidismo
Hipertireoidismo
• Diagnóstico 2007 - uso de alendronato
• Progressão de doença, sem fratura patológica
Osteopenia
• Controle com mudança de estilo de vida
Hipertensão Arterial Sistêmica
Evolução 2007-2016 (maio)
• Diagnóstico 2010
• Controle tomográfico até 2014 – sem mudança.
Nódulo Pulmonar
• Diagnóstico 2012
• Adenoma tubular com displasia de baixo grau
• Adenoma túbulo-viloso com displasia de baixo grau
Pólipos Colônicos
Evolução 2007-2016 (maio)
• Terapia Farmacológica + Acupuntura.
Asma Moderada parcialmente controlada
• Terapia Farmacológica + Acupuntura
Dor (joelhos e lombar) prejuízo qualidade de vida
IMPRESSÃO CLÍNICA ATUAL
• CompensadasDiversas
Comorbidades
• DescompensadaAsma
• Efeitos colateraisPolifarmácia
• Prejuízo da qualidade de vida
Dor osteoarticular
Pergunta:
O que fazer para aprimorar o cuidado dessa paciente, otimizando a prevenção e controle de eventos adversos relacionados à assistência à
saúde?
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e
Multiprofissional
Prof. Dr. Chin An Lin
Prof. Dr. Emmanuel Burdmann
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e
Multiprofissional“The mind has great influence over the body, and maladies often have their
origin there.” Jean Baptiste Poquelin Molière (1622–1673).
The germ is nothing; the terrain is everything. Louis Pasteur (on his deathbed)
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Teoria do nível de citocinas e relação entre saúde e doença.
Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007). doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Diferentes áreas do cérebros são especializadas em determinadas funções da
inflamação/regulação da inflamação. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296
(2007). doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Reflexo inflamatório mediado por Vago. Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296
(2007). doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência
Multidisciplinar e Multiprofissional
Sinalização via eferente de vago que inibe/modera a ação de TNF/inflamação.
Citado de Kevin J. Tracey J. Clin. Invest. 117:289–296 (2007).
doi:10.1172/JCI30555
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Via antinflamatória colinérgica: atividade eferente no nervo vago leva à secreção de acetilcolina(Ach) nos órgãos do sistem retículo endotelial (fígado,
coração, baço e sistema gastrointestinal. ACh interage com receptores a-bungaratoxina-nicotina sensível (receptor de ACh) nos macrófagos teciduais
que inibe liberação de TNF, IL-1, HMGB1 e outras citocinas. Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Via antiinflamatória colinérgica: atividade eferente no nervovago leva à secreção de acetilcolina(Ach) nos órgãos do sistem retículo
a. Via Antiinflamatória Difusa: circulação sanguinea distribui as celulas inflamatórias e citocinas para e de áreas inflamadas.
Resposta é dependente de concentração de gradientes.
b. Via Neural: regulação antiinflamatória dos macrófagos teciduais e é local, rápida e integrada pelo SNC. Citado de Kevin J.
Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
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Fatores de inflamação em tecidos com danos ativam a via aferente do vago que chega ao trato do núcleo solitário. A ativação subsequente
do eferente do vago inibe a síntese de citocinas através da via anti-inflamatória colinérgica (reflexo anti-inflamatório). Os fatores de
inflamação podem atingir também o hipotálamo e o complexo dorsal do vago que estimula a secreção de ACTH, ativando a via de
antinflamação humoral. A ativação da via simpática, devido à dor pode aumentar a concentração de adrenalina e noradrenalina localmente,
inibindo a inflamação. Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Citado de Kevin J. Tracey NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Schematic illustrations of endogenous opioid-mediated electro-acupuncture analgesia (EAA). (A) EA at 2 Hz or100 Hz releases different endogenous opioids, which act on different opioid receptors to induce synergicanalgesic effects. (B) Impulses elicited by EA at 2 Hz or 100 Hz project to different brain areas and induce
analgesic effects through descending inhibition. Em: endomorphine; Enk: encephalin: β-End: β-endorphin; Dyn: dynorphin; μ: mu-opioid receptors; δ: delta opioid receptor; κ: kappa opioid receptor; PAG: periaqueductal grey
matter. Modified from Han 2003
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Close relationships among trigger points, acupuncture points, and tender points. Trigger points in patientswith myofascial pain syndrome appear close to those of acupuncture points. TP1-5 around the knee joints
(bottom left figure) were very similar to acupuncture-point loci. The diagnostic tender points for fibromyalgiapatients (dots in the bottom right figure) were also very similar to acupuncture-point loci. Referred pain
phenomena might be a possible explanation of meridian (center of bottom figures).
Cuidados Integrativos: Uma Perspectiva de Assistência Multidisciplinar e Multiprofissional
Results of German acupuncture trials for low back pain. Both ART and GERAC studies produced similar results. Response rates were significantly higher than waitlist control (ART) and standard care (GERAC), but no
difference between real acupuncture and sham (minimal) acupuncture was identified. Cited from Kawakita
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Pré 10.97
Pós 5.21
Dif 5.76
eosinófilos
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acupuntura
sham
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ACUPUNTURA
SHAM
TENS SHAM
SEM
TTO ADICIONAL
MASSAGEM
MEDICAMENTOS
MANIOULAÇÃO
MEDULAR
TENS
300 pacientes com dor aguda
Acupuntura
(n=150)
92% sucesso
2,6% e. adversos
Tempo resolução = 16±8 min
Morfina (n=150)
78% sucesso
56,6% e.adversos
Tempo resolução =
28±14 min
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Ensaio clínico controlado randomizado do uso da Acupuntura e
Ventosa em pacientes durante preparo para Artroplastia Total de
Joelho (ATJ) devido à Osteoartrite de Joelho.
André Wan Wen Tsai Vice-Supervisor do Programa de Residência Médica em Acupuntura do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP); presidente do Colégio Médico de Acupuntura do Estado de São Paulo (CMAeSP) gestão 2015-18; presidente
da Comissão de Dor da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) gestão 2015-17.
Chin An Lin Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; médico assistente do Centro de
Acupuntura do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do HC-FMUSP. Vice- supervisor do Programa de Residência em Clínica
Médica do Hospital das Clíncas da FMUSP.
Ciro Blujus dos Santos RohdeMédico assistente do Centro de Acupuntura do IOT do HC-FMSUP.
Janini Chen Fisioterapeuta do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Liaw Wen Chao Médico assistente do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Marco Kawamura Demange
Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Chefe do Grupo de Joelho - IOT-HC-FMUSP.
Marlene Yoko Hirano UedaMédica colaboradora do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Raymundo Soares de Azevedo Neto Professor do Departamento de Patologia da FMUSP.
Wu Tu Hsing Professor da Disciplina de Telemedicina do Departamento de Patologia da FMUSP, Supervisor do Programa de Residência Médica em
Acupuntura do HC-FMUSP, Diretor do Centro de Acupuntura do IOT HC-FMUSP.
Desfecho evolutivo
Osteoartrite
•Encaminhada para o tratamento de acupuntura setembro/2015
•Nos primeiros meses de tratamento, houve melhora parcial, em alguns momentos com retorno à condição anterior
•A partir do início de 2016, nota-se uma melhora mais expressiva do quadro álgico