Post on 22-Apr-2015
Dr. Mauro Vidigal de Rezende Lopes
- Pneumologia – Hospital Madre Teresa – BH - CTI - Hospital Universitário São Jose – BH - Programa Vent-Lar – Centro de Ventilação Mecânica Domiciliar para Doenças Neuromusculares - MINAS GERAIS (FHEMIG)
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
SBPT 2008BRASÍLIA
Ventilação Não-invasiva na Ventilação Não-invasiva na Doença Pulmonar Avançada Doença Pulmonar Avançada Estável e na ExacerbaçãoEstável e na Exacerbação
““Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask”disease by inspiratory assistance with a face mask”
Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530
11 pacientes com DPOC exacerbado11 pacientes com DPOC exacerbado
““Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask”disease by inspiratory assistance with a face mask”
Brochard L et al. NEJM 1990;323:1523-1530
Time of non-invasive ventilationNava S, Navalesi P, Conti G. Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70
BTS – BTS – GuidelineGuideline
EA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/diaEA de DPOC - Primeiras 24 hs = 4 a 20 h/dia Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas Pacientes com benefício à VNI nas primeiras horas
devem ser ventilados por quantas horas for possível, devem ser ventilados por quantas horas for possível, nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B]nas primeiras 24 horas ou até melhorarem. [B]
Interrupções na VNI devem ser feitas para Interrupções na VNI devem ser feitas para medicações, refeições, fisioterapia, etc. [B]medicações, refeições, fisioterapia, etc. [B]
Duração total = 1-21 diasDuração total = 1-21 dias
PSV em 43 pacientes com 74% sucesso PSV em 43 pacientes com 74% sucesso Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822Brochard; N Engl J Med 1995; 333:817-822
PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso PSV ou A/C em 59 episódios com 78% sucesso Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757Ambrosino; Thorax 1995; 50:755-757
BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso BiPAP em 28 episódios com 64% sucesso Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316Confalonieri; Respiration 1994; 61:310-316
BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%) BiPAP em 23 pacientes reduziu intubação (9% x 67%) Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806Kramer; Am J Respir Crit Care Med 1995;151: 1799-1806
VNI na Exacerbação aguda de VNI na Exacerbação aguda de DPOCDPOC
VNIVNI precoce na EA DPOC evitou intubação em 85% precoce na EA DPOC evitou intubação em 85%
Estudo multicêntrico, randomizado e controladoEstudo multicêntrico, randomizado e controlado
Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Lancet 2000; 355: 1931-1935.
VNI na DPA estávelVNI na DPA estávelIndicações de VNI a longo prazoIndicações de VNI a longo prazo
Bem estabelecidasBem estabelecidas Deformidades da Caixa TorácicaDeformidades da Caixa Torácica Doenças Neuromusculares Doenças Neuromusculares
lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares)lentamente progressivas (Ex.: Distrofias Musculares) Síndrome de Hipoventilação-obesidadeSíndrome de Hipoventilação-obesidade
ControversasControversas Doenças Neuromusculares Doenças Neuromusculares rapidamente progressivas (Ex.: ELA)rapidamente progressivas (Ex.: ELA) DPAs:DPAs: DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras DPOC, Fibrose Cística, Bronquiectasias, outras
Novidades:Novidades: necessitam maiores elucidaçõesnecessitam maiores elucidações Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC Respiração periódica – Cheine Stokes (Ex.: ICC
avançada)avançada)
Hospital Discharge Planning of the Ventilator Dependent Patient: Preparing the Home Care Program. Patrick Léger. Lyon – France; 2006.
EuroventEurovent – Ventil – Ventilação Mecânica Domiciliar na ação Mecânica Domiciliar na EuropaEuropa
16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários16 países, 329 centros de VMD e 21.526 usuários Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000 Prevalência de VMD na Europa 6,6 : 100.000
habitanteshabitantes Patologias Pulmonares: < 1 anoPatologias Pulmonares: < 1 ano Deformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anosDeformidades da Caixa Torácica: 6 a 10 anos Doenças Neuromusculares: Doenças Neuromusculares: ≥ 6 anos≥ 6 anos
Eurovent: Survey of Home Mechanical Ventilation Eur Respir J 2005; 25: 1025-1031
Janssens JP. Derivaz S. Breitenstein E. De Muralt B. Fitting JW. Chevrolet JC. Rochat T. Chest. 2003 Jan;123(1):67-79
1.Hipoventilação-obesidade2. DPOC
Aparelhos pressóricos progressivamentevem substituindo
aparelhos volumétricos
VNI a longo prazo não aumenta sobrevida
VNI diminui numero VNI diminui gravidade
das exacerbações VNI melhora sintomas e qualidade de vida
Mudança no perfil de VNI na Doença Pulmonar
Avançada estável
BTS – BTS – GuidelineGuideline- VNI a longo prazo- VNI a longo prazo
Thorax 2002; 57: 192-211
• Pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica tratados com VNI devem realizar:
1. Gasometria arterial (ar ambiente) 2. Espirometria (antes da alta)3. Avaliação num Centro de Referência em Ventilação Mecânica Domiciliar.
Evidência Grau C
I Resp Hipercápnica secundária a:I Resp Hipercápnica secundária a: Lesão raque-medular, Doenças Lesão raque-medular, Doenças
Neuromusculares, Neuromusculares, Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade Deformidades da Caixa Torácica, Obesidade
mórbidamórbida Falência no desmame da VNIFalência no desmame da VNI
DPOC com:DPOC com: Mais do que 3 episódios por anoMais do que 3 episódios por ano de Insuficiência de Insuficiência
Respiratória Aguda HipercápnicaRespiratória Aguda Hipercápnica Intolerância a oxigênioIntolerância a oxigênio - retenção de CO2 - retenção de CO2 Síndrome de Superposição:Síndrome de Superposição: DPOC / FPI / FC + DPOC / FPI / FC +
SAHOS / Sind. de Hipoventilação-ObesidadeSAHOS / Sind. de Hipoventilação-Obesidade
BTS – Guideline BTS – Guideline
Box 4: Indicações para avaliação de VNI de longo prazo
Thorax 2002; 57: 192-211
Proc Am Thorac Soc vol 5. pp 237–241, 2008
• A presença de DPOC não favorece a ocorrência de SAHOS• Não é rara pela elevada incidência de ambas as condições
• DPOC 10% da população acima de 40 anos• SAHOS 5% da população acima de 40 anos• Síndrome de Superposição(SS) = 0,5 % acima de 40 anos
• Severa hipoxemia e hipercapnia com DVO leve a moderado • Pacientes com SS tem dessaturações mais severas e risco aumentado de I Resp Hipercapnica que pacientes com DPOC de mesmo grau de obstrução brônquica
• CPAP ou VNI associado a O2 se PaO2 < 55-60 mmHg
Critérios para Retirada da VNI após Critérios para Retirada da VNI após EA DPOC ou Manutenção a Longo prazoEA DPOC ou Manutenção a Longo prazo
Melhora clínica / Estabilidade respiratóriaMelhora clínica / Estabilidade respiratória
````Desmame`` da VNIDesmame`` da VNI Inicialmente reduzir os períodos diurnosInicialmente reduzir os períodos diurnos Posteriormente reduzir os períodos noturnosPosteriormente reduzir os períodos noturnos Critérios clínicos para retirada:Critérios clínicos para retirada:
FR < 24 irpmFR < 24 irpm FC < 110 bpmFC < 110 bpm PH > 7,35PH > 7,35 SpOSpO22 > 90% (O > 90% (O22 < 4 Litros / min) < 4 Litros / min)
Thorax 2002; 57: 192-211
XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia - SBPT 2006
Preditores precocesPreditores precoces Melhora significativa dos valores de Melhora significativa dos valores de
pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e pH e PCO2 medidos em ar ambiente após 24 e 48hs de VNI48hs de VNI
Preditores independentesPreditores independentes pH basal baixo < 7,38pH basal baixo < 7,38 Causas não infecciosasCausas não infecciosas
Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):289-97.
Fatores preditivos para dependência de VNI Fatores preditivos para dependência de VNI à longo prazo em I Resp aguda hipercápnicaà longo prazo em I Resp aguda hipercápnica
Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003Estudo Retrospectivo de 1992 a 2003
67 casos de EADPOC sob VMI / TQT após I Resp Hipercápnica transferidos de várias UTIs para o:
Centro de Referência em Suporte Ventilatório Programa de Desmame Difícil da VM Abordagem Multiprofissional
Em 95% dos casos houve sucesso no desmame5% dos casos houve sucesso no desmame Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)Sobrevida média: 2.5 anos (IR , 0.7 a 4.6 a)
CHEST 2006; 129: 133-139
Inicialmente VMI / TQT = PSV + PEEPInicialmente VMI / TQT = PSV + PEEP Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .)Testes de Respiração Espontânea (30’ . . .) Se I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNISe I Resp ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHg = VNI VNI por Máscara Facial ou NasalVNI por Máscara Facial ou Nasal Cânula de TQT tampada, Balonete desinsufladoCânula de TQT tampada, Balonete desinsuflado Pressão Inspiratória titulada por SpO2 e PtCO2
contínuos. Objetivo: normalizar PaCO2 diurna. Pressão Inspiratória média = 28 cmH2O
VNI foi utilizada no desmame em VNI foi utilizada no desmame em 40 casos40 casos 25 casos25 casos ficaram com VNI a longo prazo ficaram com VNI a longo prazo
I RespI Resp ou ou Pa/Pt CO2 > 56 mmHgPa/Pt CO2 > 56 mmHg ou ou O2 = PaCO2 > 56O2 = PaCO2 > 56
VNI a longo prazo aumentou sobrevida em subgrupo de pacientes com DPOC e história de desmame difícil da VM
Paciente com cânula de traqueostomia Paciente com cânula de traqueostomia
tampada / balonete desinsuflado e tampada / balonete desinsuflado e adaptado a ventilação não invasiva adaptado a ventilação não invasiva por máscara nasalpor máscara nasal
Sobrevida média:• Sem VNI 1.6 a ( 0.48 a 4.2 a )• Com VNI 3.3 a (1.3 a 7.9a)
John R BachJohn R Bach MD, and MD, and
Lou SaporitoLou Saporito, RRT, BS., RRT, BS.
Chest 1996; 110: 1566-71Chest 1996; 110: 1566-71
49 tentativas realizadas em 37 pacientes49 tentativas realizadas em 37 pacientes
DiagnósticosDiagnósticos: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar: 22 TRM alto, 15 com hipoventilação alveolar
11ªª tentativa - sucesso em 25 (12 falharam) tentativa - sucesso em 25 (12 falharam)
22ª tentativa - sucesso em 7 ª tentativa - sucesso em 7 ( 5 falharam)( 5 falharam)
Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência Conclusão: Só é possível extubação / decanulação na insuficiência ventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/minventilatória se o Pico de Fluxo da Tosse assistido for > 160 Litros/min
Caso ClínicoCaso Clínico
Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido Paciente E.S.V., de 57 anos, casado, impressor, nascido
em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com em Caratinga-MG, residente em Contagem-MG, com
histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50 histórico de exposição a gases industriais, tabagista 50
anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de anos/maço, portador de DPOC estadio IV, usuário de
O2 domiciliar, em acompanhamento junto ao O2 domiciliar, em acompanhamento junto ao
Ambulatório de Pneumologia do Hospital Julia Ambulatório de Pneumologia do Hospital Julia
Kubitschek (FHEMIG) desde abril de 1993. Kubitschek (FHEMIG) desde abril de 1993.
Espirometria (27/08/1993):Espirometria (27/08/1993): CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%)CVF : 1,62L (47%) – pós PBD = 2,33L (68%) VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%)VEF1: 0,53L (18%) – pós PBD = 0,84L (29%) VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29.VEF1/CVF: 0,33 – pós PBD = 0,29.
Evolução do caso 1993-2004Evolução do caso 1993-2004 Encaminhado para transplante de pulmão.Encaminhado para transplante de pulmão. Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e Recusou a proposta, optou por broncodilatadores e
oxigenoterapia suplementar em domicílio.oxigenoterapia suplementar em domicílio. Permaneceu sem intercorrências até 2004.Permaneceu sem intercorrências até 2004.
Em maio de 2004:Em maio de 2004: Exarcebação aguda da DPOC com acidose Exarcebação aguda da DPOC com acidose
respitatória progressiva. Foi entubado, adaptado a respitatória progressiva. Foi entubado, adaptado a ventilação mecânica e transferido ao CTI. ventilação mecânica e transferido ao CTI.
Evolução do caso 2005-2006Evolução do caso 2005-2006 12 meses 12 meses Dependente de VMI / TQT por Dependente de VMI / TQT por
período sempre superior a 20 horas por dia.período sempre superior a 20 horas por dia. Passou a receber acompanhamento Passou a receber acompanhamento
domiciliar por equipe multiprofissional domiciliar por equipe multiprofissional quando eram realizados períodos diários de quando eram realizados períodos diários de ventilação não-invasiva com interface nasal ventilação não-invasiva com interface nasal através da cânula de traqueostomia através da cânula de traqueostomia tampada com balonete desinsuflado tampada com balonete desinsuflado durante durante 8 meses8 meses
Total = 20 meses em VMI / TQTTotal = 20 meses em VMI / TQT
Discussão prévia do protocolo com a equipe de Discussão prévia do protocolo com a equipe de médicos e fisioterapeutasmédicos e fisioterapeutas
Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva Internação do paciente na Unidade Semi Intensiva (16/02/2006).(16/02/2006).
Trocada da cânula traqueal plástica convencional por Trocada da cânula traqueal plástica convencional por cânula fenestrada (Shiley) nº 08.cânula fenestrada (Shiley) nº 08.
Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e Após fibrobroncoscopia (normal) ESL foi decanulado e adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de adaptado a VNI em dois níveis de pressão através de máscara nasal intercalada com interface oral. máscara nasal intercalada com interface oral.
Bach JR e Saporito L Bach JR e Saporito L Chest 1996; 110: 1566-71Chest 1996; 110: 1566-71
DecanulaçãoDecanulação
Desmame da Ventilação Não Desmame da Ventilação Não invasiva invasiva
IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP)IPAP=28 EPAP= 8 no modo S/T (BIPAP)Data Data Períodos livre de VNIPeríodos livre de VNI
01/03/200601/03/2006 30 + 30 + 30 min 30 + 30 + 30 min
02/03/200602/03/2006 1h e 15min + 2 h 1h e 15min + 2 h
03/03/200603/03/2006 2h + 2h +2 h 2h + 2h +2 h
04/03/200604/03/2006 3h + 3h 3h + 3h
05/03/200605/03/2006 3h e 30 min + 3h e 30min 3h e 30 min + 3h e 30min
06/03/200606/03/2006 2h + 2h + 2h e 30 min 2h + 2h + 2h e 30 min
07/03/200607/03/2006 5 h + 4 h 5 h + 4 h
08/03/200608/03/2006 3h + 3h + 3 h 3h + 3h + 3 h
10/03/200610/03/2006 18 horas livre de VNI por interface 18 horas livre de VNI por interface oraloral
Não retornou mais para VNINão retornou mais para VNI
21/03/200621/03/2006 Alta hospitalar - O2 por a 0,5 L/minAlta hospitalar - O2 por a 0,5 L/min
Retorno semanalRetorno semanal
pH
7,25
7,3
7,35
7,4
7,45
7,5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
pH
Linear (pH)
PaCO2
30
40
50
60
70
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
PaCO2
Linear (PaCO2)
PaO2
40
60
80
100
120
140
160
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
PaO2
Linear (PaO2)
HCO3
20
25
30
35
40
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
HCO3
Linear (HCO3)
Evolução Gasométrica em 30 dias na Unidade Semi-intensiva
Desmame da VNI
A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação.A sobrevida foi de 2 anos e 5 meses pós-decanulação. Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por Neste período utilizou O2 domiciliar em baixos fluxos por
cateter nasal e VNI apenas nas intercorrênciascateter nasal e VNI apenas nas intercorrências Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea.Permaneceu com uma pequena fístula traqueo-cutânea.
No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de No período de 2 anos e 5 meses o paciente fez uso de
3 cursos de agentes antimicrobianos3 cursos de agentes antimicrobianos Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por Em uma das vezes foi necessário o uso de VNI (BIPAP) por
curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI.curto período de tempo, sem necessitar internação em CTI.
Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.Faleceu em Julho de 2008 após mal estar súbito em casa.