Post on 20-Feb-2018
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
1/34
D O K U M E N K UA L I F I K A S I
Nomor : 01/SU.07/P.I-ULP/II/2015
Tanggal : 27 F!r"ar# 2015
"n$"%
Pnga&aan AMDAL Pngm!angan Ka'a(an P(#(#rLam)#a
Klom)o% Kr*a Un#$ La+anan Pnga&aan :
Po%*a I ULP )a&a Pmr#n$a, Ka!. L"'" T#m"r
Ta,"n Anggaran : 2015
A I. UMUM
A. Dokumen Kualifkasi ini disusun berdasarkan PeraturanPresiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang!asaPemerintah "ang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden
No. 4 Tahun 2015 beserta #etun$uk teknisn"a% serta ketentuanteknis o#erasional #engadaan barang$asa se&ara elektronik.
B. Dalam Dokumen Kualifkasi ini di#ergunakan #engertian% istilahdan singkatan sebagai berikut '
- a(a Kon("l$an(# ' $asala"anan #ro(esional "ang membutuhkankeahlian tertentu diberbagai bidangkeilmuan "ang mengutamakan adan"aolah #ikir )brainware*+
- PS ' ,arga Perkiraan -endiri+
-Km#$raan/Kr*a SamaO)ra(#KSO
' ker$asama usaha antar #en"edia "angmasingmasing #ihak mem#un"ai hak%ke/a$iban dan tanggung $a/ab "ang $elasberdasarkan #er$an$ian tertulis+
- LDK ' embar DataKualifkasi+
- Po%*a ULP ' Kelom#ok Ker$aP "ang ber(ungsi untuk melaksanakanPengadaan Barang!asa.
- APL ' Berita A&ara Pen$elasan
an$utan.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
2/34
2
-
LPSE ' a"anan Pengadaan -e&aralektronik adalah unit ker$a KD3 "angdibentuk untuk men"elenggarakan sistem#ela"anan Pengadaan Barang!asa se&araelektronik.
- A)l#%a(# SPSE ' A#likasi#erangkat lunak -istem Pengadaan-e&ara lektronik )-P-* berbasis web"ang ter#asang di serer P- "angda#at diakses melalui websiteP-.
- Form I(#an
El%$ron#%
' tam#ilanantarmuka #emakai berbentuk
grafs berisi kom#onen isian "ang da#atdiin#ut oleh #engguna a#likasi
- Form I(#anEl%$ron#%Da$aK"al#%a(#
' orm isian elektronik #ada a#likasi -P-"ang digunakan #en"edia barang$asauntuk mengin#utkan dan mengirimkandata kualifkasi
- E-Sl%(# ' Proses seleksiumumsederhana dengan taha#an sesuaiPer#res 542010 dan #erubahann"a serta#etun$uk teknisn"a "ang disesuaikandengan teknis o#erasional #engadaanse&ara elektronik sebagaimana diaturdalam Perka 162012. -emua istilah7seleksi8 #ada dokumen ini meru$uk #ada#engertian 7eseleksi8
9. -eleksi Umumdengan #rakualifkasi ini dibia"ai dari sumber
#endanaan sebagaimana "ang ter&antum dalam DK.
D. -eleksi Umumini terbuka dan da#at diikuti oleh semua #eserta"ang berbentuk badan usaha atau KemitraanK-:.
. Pok$a P mengumumkan #elaksanaan -eleksi Umumdengan#rakualifkasi melalui alamat website P- Kabu#aten u/u
Timur ;htt#'l#se.lu/utimurkab.go.ide#ro&
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
3/34
3
Pengumuman -eleksi ter&antum dalam #ada a#likasi -P-
A III. INST4UKSI KEPADA PESE4TAIKP
A. Um"m
1. P(r$aK"al#%a(#
1.1 Dalam hal #eserta akan atau sedangmelakukan kemitraan% baik dengan#erusahaan nasional mau#un asing maka
#eserta harus memiliki #er$an$ian ker$asama o#erasikemitraan "ang memuat#ersentase kemitraan dan #erusahaan "angme/akili kemitraan tersebut.
2. LaranganKor")(#Kol"(# &anN)o$#(mKKN (r$aPn#)"an
2.1 Peserta dan #ihak "ang terkait dengan#engadaan ini berke/a$iban untukmematuhi etika #engadaan dengan tidakmelakukan tindakan sebagai berikut'
a. berusaha mem#engaruhi anggota Pok$aP dalam bentuk dan &ara a#a#un%untuk memenuhi keinginan #eserta "angbertentangan dengan DokumenKualifkasi% danatau #eraturan#erundangundangan+
b. melakukan #ersekongkolan dengan#eserta lain untuk mengatur hasilkualifkasi% sehinggamengurangimenghambatmem#erke&il%meniadakan #ersaingan "ang sehatdanatau merugikan #ihak lain+
&. membuat danatau men"am#aikandokumen danatau keterangan lain "angtidak benar untuk memenuhi #ers"aratandalam Dokumen Kualifkasi.
2.2 Peserta "ang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 diatas dikenakan sanksisanksi sebagaiberikut'
a. sanksi administrati(% se#erti digugurkandari #roses kualifkasi% atau #embatalan
kelulusan kualifkasi+
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
4/34
4
b. sanksi #en&antuman dalam Da(tar ,itam+&. gugatan se&ara #erdata+ danataud. #ela#oran se&ara #idana ke#ada #ihak
ber/enang.
2.= Pengenaan sanksi dila#orkan oleh Pok$a Pke#ada PAKPA.
6. LaranganPr$n$angan
K)n$#ngan
=.1 arangan #ertentangan ke#entinganditu$ukan untuk men$amin #erilaku dantindakan tidak mendua dari #ara #ihak
dalam melaksanakan tugas% (ungsi% dan#erann"a. :leh karena itu "angbersangkutan tidak bolehmemilikimelakukan #eran ganda atauterafliasi.
=.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud #adaangka =.1 diatas antara lain meli#uti'
a. -eorang anggota Direksi atau De/anKomisaris suatu badan usaha dilarangmerangka# sebagai anggota Direksi atauDe/an Komisaris #ada Badan sahalainn"a "ang men$adi #eserta #ada-eleksi "ang sama+
b. Dalam Peker$aan Konstruksi% konsultan#eren&ana bertindak sebagai #elaksana#eker$aan atau konsultan #enga/as#eker$aan "ang diren&anakann"a%ke&uali dalam #elaksanaan Kontrak
Terima !adi )turn key contract* danKontrak Pengadaan Peker$aan
Terintegrasi.&. Pengurus ko#erasi #ega/ai dalam suatu
KD3 atau anak #erusahaan #adaB>NB>D "ang mengikuti PengadaanBarang!asa dan bersaing dengan#erusahaan lainn"a% dilarang merangka#sebagai anggota PPe$abat Pengadaanatau #e$abat "ang ber/enangmenentukan #emenang -eleksi.
=.= Afliasi sebagaimana dimaksud #ada angka
=.1 di atas adalah keterkaitan hubungan%
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
5/34
5
baik antar #eserta% mau#un antara #esertadengan PPK danatau anggota Pok$a P%antara lain meli#uti'
a. hubungan keluarga karena #erka/inandan keturunan sam#ai dengan dera$atkedua% baik se&ara hori?ontal mau#unertikal+
b. PPK danatau anggota Pok$a P baiklangsung mau#un tidak langsungmengendalikan atau men$alankan#erusahaan #eserta+
&. hubungan antara 2 )dua* #erusahaan"ang dikendalikan% baik langsungmau#un tidak langsung oleh #ihak "angsama "aitu lebih dari 50@ )lima #uluh#erseratus* #emegang saham danatausalah satu #engurusn"a sama.
6. Pega/ai KD3 dilarang men$adi #esertake&uali &uti di luar tanggungan KD3.
. Sa$"Do%"mnK"al#%a(#$#a) P(r$a
4.1 -etia# #eserta% baik atas nama sendirimau#un sebagai anggota kemitraan han"adi#erbolehkan untuk men"am#aikan satuDokumen Kualifkasi.
4.2 -etia# #eserta "ang termasuk dalamkemitraan dilarang men$adi #eserta baikse&ara sendiri mau#un anggota kemitraan"ang lain #ada #aket #eker$aan "ang sama.
5. rla%"n+a
K"al#%a(#
5.1 Kualifkasi ini han"a berlaku untuk #aket
#eker$aan "ang disebut dalam DK.
8. #a+aK"al#%a(#
.1 Peserta se#enuhn"a menanggung bia"auntuk mengikuti kualifkasi ini.
.2 Pok$a P tidak bertanggung $a/ab ataskerugian a#a#un "ang ditanggung oleh#eserta.
. Do%"mn K"al#%a(#
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
6/34
6
7 I(#Do%"mnK"al#%a(#
.1 3si Dokumen Kualifkasi meli#uti 'a. mum+b. Pengumuman #rakualifkasi&. 3nstruksi Ke#ada Peserta+d. embar Data Kualifkasi+e. Pakta 3ntegritas )untuk K-:*+(. 3sian Data Kualifkasi untuk+g. Petun$uk Pengisian Data Kualifkasi+h. Tata 9ara aluasi Kualifkasi+#. Bentuk #er$an$ian KemitraanKer$a sama
:#erasi )K-:*.
7.2 Peserta berke/a$iban memeriksakeseluruhan isi Dokumen Kualifkasi ini.Kelalaian men"am#aikan keterangan "angdis"aratkan dalam Dokumen Kualifkasise#enuhn"a meru#akan resiko #eserta.
9 a,a(aDo%"mnK"al#%a(#
Dokumen Kualifkasi beserta seluruhkores#ondensi tertulis dalam #roses kualifkasimenggunakan Bahasa 3ndonesia.
Pa%$aIn$gr#$a(
C.1 Pakta 3ntegritas berisi ikrar untukmen&egah dan tidak melakukan dan akanmela#orkan ter$adin"a Kolusi% Koru#si danNe#otisme )KKN*.
C.2 Dengan menda(tar sebagai #eserta #adasuatu #aket #eker$aan melalui a#likasi-P-% maka #eserta telahmenandatangani Pakta 3ntegritas% ke&ualiuntuk #en"edia barang$asa "angmelakukan KemitraanKer$a -ama :#erasi
)K-:*% badan usaha "ang ditun$ukme/akili KemitraanKer$a -ama :#erasi)K-:* /a$ib men"am#aikan #aktaintegritas melalui (asilitas unggahanlainn"a #ada (orm isian elektronik datakualifkasi di a#likasi -P-.
10Png#(#anDo%"mnK"al#%a
(#
10.1 Peserta berke/a$iban untuk men"etu$uiPakta 3ntegritas dan mengisi (orm isianelektronik data kualifkasi dalama#likasi -P-.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
7/34
7
10.2 Dengan menda(tar dan mengirimkandata kualifkasi maka Pakta 3ntegritasdan Data Kualifkasi diangga# telahdisetu$ui dan ditandatangani oleh#eserta #engadaan% ke&uali untuk#en"edia barang$asa "ang melakukanKemitraanKer$a -ama :#erasi )K-:*Pakta 3ntegritas dan dan DataKualifkasi ditandatangani oleh #e$abat"ang menurut #er$an$ianKemitraanKer$a -ama :#erasi berhak
me/akili KemitraanK-:.
D. PEN;AMPAIAN DATA KUALIFIKASI
11Pn+am)a#an Da$aK"al#%a(#
11.1 Data Kualifkasi dikirimkan oleh Peserta#emilihan ke#ada Pok$a P melalui (ormisian elektronik data kualifkasi #adaa#likasi -P-
11.2 Peserta mengirimkan Data Kualifkasimelalui a#likasi -P- ke#ada Pok$a Psesuai $ad/al "ang diteta#kan.
11.= A#abila berdasarkan hasil ealuasikualifkasi% Pok$a P mengangga# adakekurangan data kualifkasi maka Pok$aP meminta ke#ada #eserta untukmelengka#i kekurangan data tersebutdan #eserta memenuhi #ermintaan Pok$aP tersebut #aling lambat sebelumbatas akhir #emasukan data kualifkasi.
11.4 Peserta da#at mengirimkan kekurangandata kualifkasi sebagaimana dimaksud#ada angka 1=.= melalui (asilitas#engiriman data kualifkasi "ang tersedia#ada a#likasi -P-.
12Da$aK"al#%a(#
12.1 Data Kualifkasi harus disam#aikanmelalui a#likasi -P- ke#ada Pok$a P#aling lambat #ada /aktu "angditentukan oleh Pok$a P.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
8/34
8
12.2 -etelah batas akhir /aktu #emasukanData Kualifkasi% a#likasi -P- menolaksetia# Data Kualifkasi "ang akan dikirim.
E. E
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
9/34
9
15Pm!"%$#anK"al#%a(#
15.1 Pembuktian kualifkasi dilakukan di luara#likasi -P- )ofine* dan dilakukanterhada# #eserta "ang lulus ealuasikualifkasi.
15.2 Pembuktian kualifkasi dilakukan dengan&ara melihat dokumen asli atau rekaman"ang sudah dilegalisir oleh #ihak "angber/enang dan meminta rekamann"a.
15.= Dalam taha# #embuktian kualifkasi%
Pok$a P tidak #erlu meminta seluruhdokumen kualifkasi a#abila #en"ediabarang$asa sudah #ernah melaksanakan#eker$aan "ang se$enis% samakom#leksitasn"a #ada instansi "angbersangkutan.
15.4 Pok$a P melakukan klarifkasi danatauerifkasi ke#ada #enerbit dokumen%a#abila di#erlukan.
15.5 A#abila hasil #embuktian kualifkasiditemukan #emalsuan data% #esertadigugurkan% badan usaha danatau#engurusn"a dimasukkan dalam Da(tar,itam.
15. Pok$a P tidak #erlu meminta seluruhdokumen kualifkasi a#abila #en"ediabarang$asa sudah #ernah melaksanakan#eker$aan "ang se$enis% sama
kom#leksitasn"a #ada instansibersangkutan.
F. ASIL KUALIFIKASI
18Pn$a)ana(#lK"al#%a(#
1.1 -emua #eserta "ang lulus #embuktiankualifkasi dimasukkan oleh Pok$a P kedalam Da(tar Pendek )short list*% untuk-eleksi mum #aling kurang = )tiga* dan#aling ban"ak 5 )lima* #eserta dari da(tar#eserta "ang telah lulus #embuktiankualifkasi berdasarkan urutan terbaik.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
10/34
10
1.2 Pok$a P mengin#utkan da(tar #endeksebagaimana dimaksud #ada butir 1C.1#ada a#likasi -P-.
1.= A#abila #eserta "ang lulus #embuktiankualifkasi% untuk -eleksi mum kurangdari = )tiga*% maka seleksi din"atakangagal.
17Pm!r#$a,"an &an
Png"m"man a(#lK"al#%a(#
,asil kualifkasi setelah diteta#kan oleh Pok$aP diberitahukan ke#ada seluruh #eserta dan
diumumkan oleh Pok$a P melalui alamataplikasi SPSE pada website sebagaimana "angter&antum dalam DK dan #a#an #engumumanresmi untuk mas"arakat.
19K"al#%a(#Ulang
16.1 A#abila $umlah #eserta "ang luluskualifkasi kurang dari 3 (tiga) untukSeleksi Umum maka dilakukan#engumuman ulang #rakualifkasi untukmen&ari #eserta baru selain #eserta "angtelah lulus #enilaian kualifkasi. Peserta"ang sudah lulus #enilaian kualifkasitidak #erlu dilakukan #enilaian kembali%ke&uali ada #erubahan DokumenKualifkasi.
16.2 !ika setelah kualifkasi ulang tern"ata#eserta "ang lulus kualifkasi ber$umlahkurang dari 3 (tiga) untuk Seleksi Umummaka Pok$a P melan$utkan #rosesseleksi.
1Png"n&",andownload Do%"mnPm#l#,an!ag#P(r$a+ang L"l"(
!ika tidak ada sanggahan atau sanggahanditolak maka #eserta "ang masuk dalam da(tar#endek da#at mengunduh )download*Dokumen Pemilihan untuk memasukkan#ena/aran.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
11/34
11
A IaliliAlamat Website ' P- Kabu#aten u/u
Timurhtt#'l#se.lu/utimurkab.go.ide#ro&
. S"m!r Dana Pengadaan ini dibia"ai dari sumber#endanaan' APD D#na( Kla"$an &an
Pr#%anan Ka!")a$n L"'" T#m"r Ta,"nAnggaran 2015.
>. rla%"n+aK"al#%a(#
Kualifkasi ini han"a berlaku untuk #aket#eker$aan Pnga&aan AMDALPngm!angan Ka'a(an P(#(#r Lam)#a.
D. Pn+am)a#anDo%"mnK"al#%a(#
-ebagaimana "ang ter&antum dalam a#likasi-P-.
E. Pr(+ara$anK"al#%a(#
1. memiliki NPFP dan telah memenuhike/a$iban #er#a$akan tahun #a$akterakhir )-PT Tahunan*+
2. mem#eroleh #aling sedikit 1 )satu*#eker$aan sebagai #en"edia $asakonsultansi dalam kurun /aktu 4 )em#at*tahun terakhir% baik di lingkungan#emerintah mau#un s/asta termasuk#engalaman subkontrak+
=. dalam hal #eserta akan melakukankemitraan'
a. /a$ib mem#un"ai #er$an$ian Ker$a -ama:#erasikemitraan "ang memuat#ersentase kemitraan dan #erusahaan"ang me/akili kemitraan tersebut+ dan
b. #enilaian kualifkasi dilakukan terhada#seluruh #eserta "ang tergabung dalamKer$a -ama :#erasikemitraan+
4. untuk #eker$aan kom#leks da#at memiliki
http://36.66.0.138/eproc/apphttp://36.66.0.138/eproc/apphttp://36.66.0.138/eproc/apphttp://36.66.0.138/eproc/app7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
12/34
12
sertifkat mana$emen mutu 3-: atau#ers"aratan lain se#erti #eralatan khusus%
tenaga ahli s#esialis "ang di#erlukan%atau #engalaman tertentu+
5 bagi peserta untuk peker!aan kompleksyang akan melakukan kemitraan"ker!asama operasi# maka per!an!iankemitraan"ker!a sama operasi wa!ib diakta notariskan$
. #eserta harus memiliki surat i?in usaha"ang terdiri dari -3P% -3T% TDP% -3!Kdari 3nstansi Pemerintah terkait dan-ertifkat Badan saha )-B* Ke&il "angmemiliki klasifkasi a"anan a(aKon("l$an(# L#ng%"ngan+
. memiliki Sr$#%a$ Tan&a 4g#($ra(#Kom)$n(# Lm!aga Pn+a a(aPn+"("nan Do%"mn Am&al +ang%l"ar%an ol, Kmn$r#anL#ng%"ngan #&")?
6. memiliki #engalaman #ada #eker$aanse!enis% dengan total bobot #enilaiansebesar 100@% terdiri dari'a. Pengalaman #ada #eker$aan se$enis
dengan bobot 40@+b. Kesesuaian besaran nilai #eker$aan
se$enis "ang #ernah diselesaikandengan nilai #eker$aan "ang akandikom#etisikan dengan bobot 40@+
&. Pengalaman Peker$aan #ada lokasi
"ang sama #ada tingkatKabu#atenKota dengan bobot 15@+
d. Domisili Perusahaan 3nduk )tingkatProinsiKabu#atenKota% ke&ualiProinsi DK3 !akarta* dengan bobot5@+
e. $umlah a*% b*% &* dan d*sama dengan100@.
C. >emiliki kemam#uan men"ediakan
(asilitas #eralatan#erlengka#an untuk
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
13/34
13
melaksanakan #eker$aan !asa Konsultansiini.
A
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
14/34
14
%&ontoh Pakta 'ntegritas adan Usaha engan *emitraan+
PAKTA INTE34ITAS
Kami "ang bertanda tangan di ba/ah ini'
1. Nama ' GGGGGGGGGG %nama wakil sah badan usaha+
No. 3dentitas ' GGGGGGGGGG %%diisi nomor *,P"S'-"Paspor+
!abatan ' GGGGGGGGGG
Bertindakuntuk danatas nama
' PT9EirmaKo#erasiKemitraanGGGGGGGGGGGGGGGGG%pilihyang sesuai dan cantumkan nama+
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
15/34
15
2. Nama ' GGGGGGGGGG %nama wakil sah badan usaha+
No. 3dentitas ' GGGGGGGGGG %%diisi nomor *,P"S'-"Paspor+
!abatan ' GGGGGGGGGG
Bertindakuntuk danatas nama
' PT9EirmaKo#erasiKemitraanGGGGGGGGGGGGGGGGG%pilihyang sesuai dan cantumkan nama+
=. ......%dan seterusnya# diisi sesuai dengan !umlah anggota kemitraan+
dalam rangka #engadaan GGGGGGGGG #ada GGGGGGGG %isi sesuaidengan *".""'+dengan ini men"atakan bah/a'
1. tidak akan melakukan #raktek Koru#si% Kolusi% dan Ne#otisme)KKN*+
2. akan mela#orkan ke#ada #ihak "ang ber/a$ibber/enanga#abila mengetahui ada indikasi KKN dalam #roses#engadaan ini+
=. akan mengikuti #roses #engadaan se&ara bersih% trans#aran%dan #ro(esional untuk memberikan hasil ker$a terbaik sesuaiketentuan #eraturan #erundangundangan+
4. a#abila melanggar halhal "ang din"atakan dalam PAKTA
3NTH3TA- ini% bersedia menerima sanksi administrati(%menerima sanksi #en&antuman dalam Da(tar ,itam% digugatse&ara #erdata danatau dila#orkan se&ara #idana.
GGGGGGGGGG%tempat+% GG%tanggal+GGGGGGGGGG%bulan+20GG%tahun+
%/ama Penyedia+ %/ama Penyedia+ %/ama Penyedia+
% tanda tangan+% % tanda tangan+% % tanda tangan+%%nama lengkap+ %nama lengkap+ %nama lengkap+
%cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota *emitraan+
A
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
16/34
16
[FORM!"R "S"#$ %#!"F"%#S" $&% %EM"&R##$'%SO(
-a"a "ang bertanda tangan di ba/ah ini'
Nama ' GGGGGGGGGG %diisi nama wakil sah badanusaha+
No. 3dentitas ' GGGGGGGGGG %diisi denganno*,P"S'-"paspor+
!abatan ' GGGGGGGGGGGG%diisi sesuai !abatan+
Bertindak untuk
dan atas nama
' GGGGGGGGGGGGGGGGGGG%diisi nama badan
usaha+
Alamat ' GGGGGGGGGGGGGGGG
Tele#onaI ' GGGGGGGGGGGGGGGG
mail ' GGGGGGGGGGGGGGGG
men"atakan dengan sesungguhn"a bah/a'1. sa"a se&ara hukum untuk dan atas nama #erusahaan
ko#erasikemitraanK-: berdasarkan GGGGGGGGGG%akta
pendirian" anggaran dasar"surat kuasa# disebutkan secara!elas nomor dan tanggal akta pendirian"anggarandasar"surat kuasa"Per!an!ian *er!a Sama 0perasi 1ika*emitraan# maka ditambah Surat Per!an!ian *emitraan"*er!aSama 0perasi++
2. sa"a bukan sebagai #ega/ai KD3 %bagi pegawai *".""'
yang sedang cuti diluar tanggungan *".""' ditulis sebagaiberikut 2 Saya merupakan pegawai *".""' yang sedangcuti diluar tanggungan *".""'4++
=. sa"a tidak sedang men$alani sanksi #idana+
4. sa"a tidak sedang dan tidak akan terlibat #ertentanganke#entingan dengan #ara #ihak "ang terkait% langsungmau#un tidak langsung dalam #roses #engadaan ini+
5. badan usaha "ang sa"a /akili tidak masuk dalam Da(tar,itam% tidak dalam #enga/asan #engadilan% tidak #ailit% dankegiatan usahan"a tidak sedang dihentikan+
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
17/34
17
. salah satu danatau semua #engurus badan usaha "ang sa"a/akili tidak masuk dalam Da(tar ,itam+
. datadata badan usaha "ang sa"a /akili adalah sebagaiberikut'
A. Da$a A&m#n#($ra(#
1. Nama )Badan saha* 'GGGGGGGGG
2. -tatus ' Pusat 9abang
=.
Alamat Kantor Pusat ' GGGGGGGGGG
No. Tele#on ' GGGGGGGGGG
No. aI ' GGGGGGGGGG
>ail ' GGGGGGGGGG
4.
Alamat Kantor 9abang ' GGGGGGGGGG
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
No. Tele#on 'No. aI '
>ail '
. Lan&a(an "%"m Pnr#an a&an U(a,a
1. Akte Pendirian PerusahaanAnggaran Dasar Ko#erasi
a. Nomor ' GGGGGGGGGG
b. Tanggal ' GGGGGGGGGG
&. Nama Notaris ' GGGGGGGGGG d. Nomor Pengesahan
Kementerian ,ukum dan,A>
)untuk "ang berbentukPT*
' GGGGGGGGGG
2. Perubahan Terakhir AktePendirianAnggaran Dasar
a. Nomor ' GGGGGGGGGG
b. Tanggal ' GGGGGGGGGG
&. Nama Notaris ' GGGGGGGGGG
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
18/34
18
d. Nomor Persetu$uan
Kementerian ,ukum dan
,A>)untuk "ang berbentukPT*
' GGGGGGGGGG
>. Png"r"( a&an U(a,a
No. Nama No. 3dentitas!abatan dalam Badan
saha
D. I@#n U(a,a
1. No. -urat 3?in sahaGGGGGG
' GGGGGGGGGGGGGGGG TanggalGGGGGGGGGG
2. >asa berlaku i?in usaha ' GGGGGGGGGG
=. 3nstansi #emberi i?inusaha
4. Kualifkasi saha
5. Klasifkasi saha
' GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
E. I@#n La#nn+a a)a!#la )r(+ara$%an
1. No. -urat 3?inGGGGGGGGGGGG
' GGGGGGGGGGGGGGGG TanggalGGGGGGGGGG
2. >asa berlaku i?in ' GGGGGGGGGG
=. 3nstansi #emberi i?in ' GGGGGGGGGG
F. Da$a K"angan
1. S"("nan K)m#l#%an Sa,am "n$"% PT/S"("nanP(ro "n$"% >
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
19/34
19
3dentitas
2. Pa*a%a.Nomor Pokok Fa$ib Pa$ak ' GGGGGGGGGG b.Bukti a#oran Pa$ak Tahun
terakhir'
No.GGGGGGGGGGtanggalGGGGGGGGGG
Bukti a#oran bulanan )tigabulan terakhir* '
1* PPh Pasal 21
2* PPh Pasal 2==* PPh Pasal 25Pasal 2C4* PPN
'
No.GGGGGGGGGGtanggalGGGGGGGGGGNo.GGGGGGGGGGtanggalGGGGGGGGGGNo.GGGGGGGGGGtanggalGGGGGGGGGGNo.GGGGGGGGGGtanggalGGGGGGGGGG
b. %Surat *eterangan iskal(sebagai pengganti huru6 bdan c)+
' No. GGGGGGGGtanggal GGGGGG
3. Da$a Pr(onal#a Tnaga a,l# $$a) !a&an "(a,a
No
Nama
Tglblnthn lahir
TingkatPendidi
kan
Keahlian
-#esialisasi
PengalamanKer$a
)tahun*
Kemam#uan
>ana$erial
Tahun-ertifk
at3$a?ah
1 2 = 4 5 6
. Da$a Fa(#l#$a(/Prala$an/Prlng%a)an +angmn&"%"ng%apabila diperlukan+
No.
!enisasilitasPeralat
anPerlengka#an
!umlahKa#asita
s
>erk
danti#e
Tahun#embuat
an
Kondisi
)@*
okasi
-ekarang
Bukti-tatus
Ke#emilikan
1 2 = 4 5 6 C
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
20/34
20
I. Da$a Pngalaman Pr"(a,aan +ang Sama/S*n#(&alam K"r"n a%$" 10 S)"l", Ta,"n Tra%,#r
No.
NamaPaket
Peker$aan
Bidang-ub
BidangPeker$aan
J*
Hingkasan ingku#Peker$aan
okasi
PemberiTugasPe$abat
PembuatKomitmen
KontrakTanggal -elesai
Peker$aanBerdasarkan
NamaAlamat
Tele#onNo
TanggalNilai Kontrak
BA-erah
Terima
1 2 = 4 5 6 C 10 11
J* /a$ib diisi untuk konsultan konstruksi
. Da$a Pngalaman Pr"(a,aan Dalam K"r"n a%$" Ta,"n Tra%,#r "n$"% Pn+a +ang $la, !rr#l!#, &ar# 6 $a,"n a$a" l!#,.)ntuk Pen"edia"ang baru berdiri kurang dari = tahun tidak/a$ib mengisi tabel ini*
No.
NamaPaket
Peker$aan
Hingkasan ingku#Peker$aan
okasi
PemberiTugasPe$abat
PembuatKomitmen
KontrakTanggal -elesai
Peker$aanBerdasarkan
NamaAlamat
Tele#on
No
TanggalNilai Kontrak
BA-erah
Terima
1 2 = 4 5 6 C 10
K. Da$a P%r*aan +ang (&ang la%(ana%an
No. NamaPeker$aa
n
Bidang-ub
BidangPeker$aan
okasi
Pemberi TugasPe$abat Pembuat
KomitmenKontrak Progres Terakhir
Nama Alamat
Tele#on
No
Tangg
Nilai Kontrak
)Hen&an
Prestas
i Ker$a
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
21/34
21
ala*
)@*)@*
1 2 = 4 5 6 C 10
Demikian ormulir 3sian Kualifkasi ini sa"a buat dengansebenarn"a dan #enuh rasa tanggung $a/ab. !ika dikemudianhari ditemui bah/a datadokumen "ang sa"a sam#aikan tidakbenar dan ada #emalsuan% maka sa"a bersedia dikenakansanksi beru#a sanksi administrati(% sanksi #en&antuman dalamDa(tar ,itam% gugatan se&ara #erdata% danatau #ela#oranse&ara #idana ke#ada #ihak ber/enang sesuai dengan ketentuan#erundangundangan.
GGGGGGGGGG%tempat+% GG%tanggal+GGGGGGGGGG%bulan+20GG%tahun+
Pen"edia
%rekatkan materai 7p 8999#: dan tanda tangan+
)nama lengkap*
A
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
22/34
22
. Lan&a(an "%"m Pnr#an a&an U(a,a1. Diisi dengan nomor% tanggal% nama Notaris #enerbit akta
#endirian #erusahaananggaran dasar ko#erasi% sertauntuk badan usaha "ang berbentuk Perseroan Terbatasdiisi nomor #engesahan Kementerian ,ukum dan ,A>.
2. Diisi dengan nomor% tanggal dan nama Notaris #enerbitAkta Perubahan terakhir badan usaha% a#abila ada.Khusus untuk Perseroan Terbatas% $ika terda#at #erubahannama anggota Direksi danatau De/an Komisaris% #ada#embuktian kualifkasi #eserta menun$ukkan asli danmemberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notarisselaku kuasa Direksi "ang telah dia$ukan melalui-isminbakum atas Akta Perubahan terakhir.
>. Png"r"( a&an U(a,a1. Diisi dengan nama% nomor KTP-3>Pas#or dan $abatan
dalam badan usaha% a#abila berbentuk PerseroanTerbatas.
2. Diisi dengan nama% nomor KTP dan $abatan dalam badanusaha.
D. I@#n U(a,a!enis i?in usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan
#erturan #erundangundangan.ntuk #ers"aratan #eri?inan bagi #en"edia asingdisesuaikan dengan #raktek bisnis internasional danatauketentuan negara asal #en"edia $asa.
Ta!l I@#n U(a,a1. Diisi dengan $enis surat i?in usaha% nomor dan tanggal
#enerbitann"a.2. Diisi dengan masa berlaku surat i?in usaha.=. Diisi dengan nama instansi #enerbit surat i?in usaha.4. Diisi dengan kualifkasi usaha
5. Diisi dengan klasifkasi usaha
E. I@#n la#nn+a a)a!#la )r(+ara$%an1. Diisi dengan $enis surat i?in% nomor dan tanggal
#enerbitann"a.2. Diisi dengan masa berlaku surat i?in.=. Diisi dengan nama instansi #enerbit surat i?in.
F. Da$a K"angan1. Diisi dengan nama% nomor KTP-3>#as#or% alamat #emilik
saham#esero% dan #ersentase ke#emilikan saham#esero.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
23/34
23
2. Pa$aka. Diisi NPFP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti a#oran Pa$ak Tahunterakhir beru#a -PT Tahunan.
3. Da$a Pr(onal#a Tnaga a,l# $$a)Diisi dengan nama% tanggalbulantahun lahir% tingkat#endidikan )-TP-TA-1-2-=*%$abatan dalam #eker$aan"ang #ernah dilaksanakan% lama #engalaman ker$a%#ro(esikeahlian sesuai dengan -urat Keterangan Ahli-uratketerangan teram#il dan tahun #enerbitan sertifkati$a?ahdari setia# tenaga ahliteknis "ang di#erlukan.
. Da$a Fa(#l#$a(/Prala$an/Prlng%a)an *#%a(+ara$%an ol, Po%*a ULPDiisi dengan $enis% $umlah% ka#asitas #ada saat ini% merekdan ti#e% tahun #embuatan% kondisi )dalam #ersentase*%lokasi keberadaan saat ini dan status ke#emilikan )miliksendirise/a belidukungan se/a* dari masingmasing(asilitas#eralatan#erlengka#an. Bukti -tatus ke#emilikanharus da#at ditun$ukkan #ada /aktu Pembuktian Kualifkasi.
I. Da$a Pngalaman Pr"(a,aan +ang Sama/S*n#(&alam K"r"n a%$" 10 S)"l", Ta,"n Tra%,#r&ngan S"!!#&ang Pa%$ P%r*aan +angD#%om)$#(#%anDiisi dengan nama #aket #eker$aan% bidangsubbidang#eker$aan "ang di#ers"aratkan% lokasi tem#at #elaksanaan#eker$aan% nama dan alamattele#on dari #emberitugasPe$abat Pembuat Komitmen% nomortanggal dan nilaikontrak% tanggal selesai #aket #eker$aan menurut kontrak%dan tanggal berita a&ara serah terima% untuk masingmasing#aket #eker$aan selama 10 )se#uluh* tahun terakhir.
. Da$a Pngalaman Pr"(a,aan &alam K"r"n a%$"
m)a$ Ta,"n Tra%,#r "n$"% Pn+a +ang $la,!rr# l!#, &ar# 6 $a,"n a$a" l!#,.Diisi dengan nama #aket #eker$aan% lokasi tem#at#elaksanaan #eker$aan% nama dan alamattele#on dari#emberi tugasPe$abat Pembuat Komitmen% nomortanggaldan nilai kontrak% serta #ersentase #rogres menurut kontrakdan #ersentase #restasi ker$a terakhir% untuk Pen"edia "angtelah berdiri kurang dari = tahun atau lebih. ntuk Pen"edia"ang baru berdiri kurang dari = tahun tidak /a$ib mengisitabel ini.
K. Da$a P%r*aan +ang (&ang D#la%(ana%an
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
24/34
24
Diisi dengan nama #aket #eker$aan% bidangsubbidang#eker$aan dan lokasi tem#at #elaksanaan #eker$aan% nama
dan alamattele#on dari #emberi tugasPe$abat PembuatKomitmen% nomortanggal dan nilai kontrak% serta#ersentase #rogres menurut kontrak dan #ersentase#restasi ker$a terakhir.
S"ra$ Pr*an*#an Km#$raan/KSO
SU4AT PE4ANIAN KEMIT4AAN /KE4A SAMA OPE4ASI KSO
-ehubungan dengan seleksi #eker$aanGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG "ang #embukaan#ena/arann"a akan dilakukan di GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG #adatanggal GGGGGGGGGGGGG 20GGG% maka '
GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG %nama peserta
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
25/34
25
GGGGG %nama peserta
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
26/34
26
GGGGGGGGGGGGGG tanggal GGGGGGGGGGGGGG bulan GGGGGGGGGGGGGG % tahun
GGGGGGGGGGGGGG.
Pen"edia 1 Pen"edia 2Pen"edia =
)GGGGGGGGGGGGGG* )GGGGGGGGGGGGGG*)GGGGGGGGGGGGGG*
dan seterusn"a
)GGGGGGGGGGGGGG*
&atatan 2Surat Per!an!ian *emitraan"*er!a Sama 0perasi ini harus dibuat di ataskertas segelUntuk peker!aan kompleks# Surat Per!an!ian *emitraan"*er!a Sama0perasi ini harus di akta notariskan
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
27/34
27
Demikian #ern"ataan ini sa"a buat dengan sebenarn"a dan#enuh rasa tanggung $a/ab. !ika dikemudian hari ditemui bah/a
datadokumen "ang sa"a sam#aikan tidak benar dan ada#emalsuan% maka sa"a dan badan usaha "ang sa"a /akilibersedia dikenakan sanksi beru#a sanksi administrati(% sanksi#en&antuman dalam Da(tar ,itam% gugatan se&ara #erdata%danatau #ela#oran se&ara #idana ke#ada #ihak ber/enangsesuai dengan ketentuan #erundangundangan.
GGGGGGGGGG%tempat+% GG%tanggal+GGGGGGGGGG%bulan+20GG%tahun+
PT9EirmaKo#erasiGGGGGGGGGG%pilih yang sesuai dan cantumkan nama+
%rekatkan meterai 7p 8999#: dan tanda tangan+
)nama lengkap wakil sah badan usaha*%!abatan pada badan usaha+
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
28/34
28
A A4A E
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
29/34
29
C. memiliki sertifkat mana$emen mutu 3-: atau #ers"aratanlain se#erti #eralatan khusus% tenaga ahli s#esialis "ang
di#erlukan% atau #engalaman tertentu% a#abila dis"aratkan.ntuk Badan saha "ang bermitra% #ers"aratan inidis"aratkan bagi #erusahaan "ang melaksanakan#eker$aan "ang membutuhkan sertifkat atau #ers"aratanlainn"a tersebut+
10. bagi peserta untuk peker!aan kompleks yang akanmelakukan kemitraan"ker!a sama operasi# maka SuratPer!an!ian *emitraan"*er!a Sama 0perasi wa!ib di aktanotariskan
9. Peserta "ang memenuhi Pers"aratan Kualifkasi dilan$utkandengan melakukan aluasi Pers"aratan Teknis Kualifkasi.
D. A#abila tidak ada Peserta "ang memenuhi Pers"aratanKualifkasi maka seleksi din"atakan gagal.
. aluasi Pers"aratan Teknis Kualifkasi dengan kriteria#enilaian #engalaman #erusahaan #ada #eker$aan "angse$enis dan kom#leksitas "ang setara serta kedudukan #esertasebagai berikut'1. Pengalaman #ada #eker$aan se$enis+
Dihitung *"mla, )a%$ #engalaman #erusahaan #ada#eker$aan "ang sesuai dengan "ang di#ers"aratkan dalamembar Data Kualifkasi )DK* ,uru( D angka 2 !umlah #aket#engalaman #erusahaan "ang #aling ban"ak di$adikan#embanding untuk menda#atkan nilai. Nilai "ang di#erolehdikali dengan bobot "ang ditentukan dalam DK. Humusan#enghitungan sebagai berikut'
Keterangan' L Nama #erusahaan #eserta kualifkasiNP L Nilai Pengalaman
!PP L !umah Pengalaman Perusahaan
9ontoh '
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
30/34
30
NamaPr"(a,a
an
"mla, Pa%$Pngalaman
S*n#(
o!o$0-55B
N#la# Pngalaman
1 2 = 4
PT. A 20 40@
PT. B 10 40@
PT. 9 40)tertinggi* 40@
2. Kesesuaian besaran nilai #eker$aan se$enis "ang #ernahdiselesaikan dengan nilai #eker$aan "ang akandikom#etisikan% dihitung berdasarkan n#la# %on$ra%$r$#ngg#.Nilai kontrak kontrak tertinggi "ang sama deganatau lebih besar dari ,P- diberi nilai maksimal dan teta#)da#at dikonersi berdasarkan nilai #ada saat #eker$aandilaksanakan*. Nilai kontrak "ang kurang dari ,P-% diberi
nilai dengan &ara membandingkan nilai kontrak tersebutdengan nilai ,P- #aket #eker$aan.Humusan #erhitungan sebagai berikut'
a* ntuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau samadengan ,P-.
b* ntuk nilai kontrak kurang dari ,P-.
Keterangan :
NKPS = Nilai Kesesuaian Peer!aan Se!enis
9ontoh ',P- L H# 500.000.000%
NamaPr"(a,a
an
NPT4)
o!o$65-5B
NKPS
1 2 = 4
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
31/34
31
PT. A 1.000.000.000 45@ 45
PT. B 550.000.000 45@ 45
PT. 9 400.000.000 45@ 36
=. Pengalaman Peker$aan #ada lokasi "ang sama #ada tingkatKabu#atenKota+Dihitung *"mla, )a%$ #engalaman #erusahaan #ada#eker$aan "ang sesuai #ada tingkat Kabu#atenKota. !umlah#aket #engalaman #erusahaan "ang #aling ban"ak #adatingkat Kabu#atenKota tersebut% di$adikan #embandinguntuk menda#atkan nilai. Nilai "ang di#eroleh dikali dengan
bobot "ang ditentukan dalam DK. Humusan #enghitungansebagai berikut'
Keterangan' L Nama #erusahaanNP L Nilai Pengalaman di okasi
!PP L !umlah Pengalaman Perusahaan di okasi
9ontoh '
a* okasi #eker$aan di Kabu#aten % "ang berada di ProinsiM.
NamaPr"(a,a
an
"mla, Pa%$PngalamanS*n#( )a&aKa!")a$nL"'" T#m"r
o!o$5-15B
N#la# PngalamanS*n#( )a&a
Ka!")a$n/Ko$aNPL
1 2 =4
PT. A 10)tertinggi*
10@
PT. B 10@
PT. 9 6 10@
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
32/34
32
b* okasi #eker$aan di /ila"ah Proinsi DK3 !akartantuk $umlah #aket #engalaman se$enis di /ila"ah
Proinsi DK3 !akarta% tidak dibedakan /ila"ahadministrasi di ba/ahn"a.
NamaPr"(a,a
an
"mla, Pa%$Pngalaman
S*n#( Pro=#n(# DKI
a%ar$a
o!o$5-15B
N#la# PngalamanS*n#( )a&a
Ka!")a$n/Ko$aNPL
1 2 = 4
PT. A 10)tertinggi*
10@
PT. B 10@
PT. 9 6 10@
4. Domisili Perusahaan 3nduk )tingkat ProinsiKabu#atenKota%ke&uali Proinsi DK3 !akarta*.
9ontoh'a* okasi #eker$aan di Kabu#aten % Proinsi M.
NamaPr"(a,a
an
Dom#(#l#Pr"(a,aan
In&"%
o!o$5B
N#la# Dom#(#l#o!o$ C 100
1 2 = 4
PT. A Proinsi M 5@ 5
PT. B Kabu#aten 5@ 5
PT. 9 Proinsi DK3 5@ 0
b* okasi #eker$aan di Kota !akarta Pusat% Proinsi DK3!akarta.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
33/34
33
NamaPr"(a,a
an
Dom#(#l#Pr"(a,aan
In&"%
o!o$5B
N#la# Dom#(#l#o!o$ C 100
1 2 = 4
PT. A Proinsi M 5@ 0
PT. B Kabu#aten 5@ 0
PT. 9 Proinsi DK3 5@ 0
5. !umlah bobot 1% 2% =% dan 4 sama dengan 100@
9ontoh'
NamaPr"(a,
aan
N#la#Pngalam
an
NKPS N#la#Pngalaman S*n#(
)a&aKa!")a$n/
Ko$a
N#la#Dom#(#l#
To$al
Bobot 40@ Bobot45@
Bobot 10@ Bobot 5@ 100@
1 2 = 4 5 PT. A 20 45 10 5 60PT. B 10 45 5 PT. 9 40 = 6 0 64
J* ihat &ontoh #ada angka 4 huru( a*
. Peserta "ang memenuhi Pers"aratan Teknis Kualifkasidimasukan sebagai 9alon Da(tar Pendek dilan$utkan denganPembuktian Kualifkasi.
. A#abila tidak ada "ang memenuhi Pers"aratan Tekniskualifkasi maka seleksi din"atakan gagal.
,. Pok$a P memeriksa dan membandingkan antara #ers"aratan#ada Dokumen Kualifkasi dengan data kualifkasi #eserta "angter&antum #ada a#likasi -P- dalam hal'1. kelengka#an Data Kualifkasi+ dan2. #emenuhan #ers"aratan kualifkasi.
3. ormulir 3sian Kualifkasi untuk K-: "ang tidak dibubuhimaterai tidak digugurkan% #eserta diminta untuk memba"ardenda materai sesuai ketentuan #eraturan #erundangundangan.
7/23/2019 Dok Pra Amdal Pesisir Lampia
34/34
34
!. A#abila ditemukan halhal danatau data "ang kurang $elasmaka Pok$a P da#at meminta #eserta untuk men"am#aikan
klarifkasi se&ara tertulis namun tidak boleh mengubahsubstansi Data Kualifkasi "ang telah dikirmkan melalui a#likasi-P-.
K" aluasi Kualifkasi belum meru#akan kom#etisi maka datakualifkasi "ang kurang da#at dilengka#i #aling lambatsebelum batas akhir #emasukan Data Kualifkasi.