Post on 24-Feb-2016
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Doenças oportunistas em HIVSistema respiratório
Guilherme Benevides RehmePriscilla Vicente ListaRafael Roger de Brito
Raquel Dias GrecaSarah Angélica Maia
Óbito por causa respiratória
Infecção respiratória com risco de vida
Pelo menos um episódio de doença respiratória na vida
Envolvimento pulmonar
AIDS
100%
90%
70%
60%
30%
Doente de AIDS Teste sorológico + Doenças oportunistas CD4 < 350
Contagem de Linfócitos CD4+
A contagem de CD4+ ainda é um excelente indicador do risco
de o paciente infectado vir a desenvolver uma infecção
oportunista ou uma neoplasia, além de ser um componente
essencial de abordagem diagnóstica.
CD4+Qualquer contágio CD4+ < 200 CD4+ < 100 CD4+ < 50
Pneumonia bacteriana
Pneumonia por Pneumocystis
Pseudomonas aeruginosa
Complexo Micobacterium
avium- disseminadaPneumonia por Mycobacterium
tuberculosis.
Pneumonia por Cryptococcus neoformans
Pneumonia por- Toxoplasma gondii
Histoplasma capsulatum-disseminada
Linfoma nao Hodgkin Sarcoma de Kaposi Coccidioides immitis-disseminada
Pneumonia Intersticial nao
especificaPneumonia po
AspergillusHipertensao
PulmonarPneumonia por CMV-
disseminadaDPOC
Infecções oportunistas
Bacterianas Micobacterianas Fúngicas Virais/Parasitarias
Streptococcus pneumonias
Mycobacterium tuberculosis Pneumocystis jirovecii Citomegalovirus
Haemophilus sp Mycobacterium kansasii Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii
Pseudomonas aeruginosa Complexo Mycobacterium avium Histoplasma capsulatum
Staphylococcus aureaus Coccidioides immitis
Klebsiella pneumoniae Aspergillus sp
• 100x mais incidente em pacientes com AIDS do que na
população geral da mesma idade
• Agentes mais comuns:
– S. pneumoniae
– H. influenzae
– S. aureus
– Agentes atípicos
Pneumonias bacterianas
Quadro clínico laboratorial e radiológico
Quadro clínico
1. Febre + taquicardia reflexa
2. Calafrios e/ou suor
3. Tosse produtiva
4. Respiração curta
5. Dor torácica
6. Sintomas gastrointestinais
7. Outros: fadiga, cefaléia,
mialgia e artralgia
Exame físico
1. Inspeção: FR, tiragem,
expansibilidade
2. Palpação: FTV
3. Percussão: macicez
4. Ausculta: estertores crepitantes
Exames complementares
5. RX e TC de tórax
6. Hemograma – leucocitose com
desvio à esquerda
7. Hemocultura – bacteremia
8. Gasometria arterial
Pneumonias bacterianas
Quadro clínico laboratorial e radiológico
Pneumonias bacterianas
BroncopneumoniaH. Influenzae
PneumatoceleS. aureus
Tratamento
Antimicrobianos empíricos• Amoxicilina• Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP/SMX) (VO/EV)• Amoxicilina + clavulanato• Cefalexina• Macrolídeos e doxiciclina
Infecção por Gram negativo• Cefuroxima• + gentamicina, ceftriaxona ou
quinolonas (ciprofloxacina-ofloxacina
Infecção por S. aureus• TMP/SMX• Cefuroxima• Amoxicilina + clavulanato• Oxacilina• + Gentamicina• Vancomicina
Infecção por Nocardia• Sulfadiazina• Infecção por R. equi• Eritromicina + rifampicina• Vancomicina
Pneumonias bacterianas
Micobacterioses
Tuberculose• Mycobacterium tuberculosis acomete paciente HIV+ com
qualquer contagem de CD4+
• Há 3 formas em que o paciente pode ser acometido:• Primeiro – indivíduo com infecção latente por M.
tuberculosis e que adiquire o HIV• Segundo – pessoas com HIV estao com maior risco de
contrair nova infecção por tuberculose• Terceiro – adultos jovens com tuberculose e infecção por
HIV transmitem a doença as pessoas com quem vivem
Quadro Clínico• Clássicos – tosse, febre e sudorese.
• Sintomas comuns – mal estar, fadiga, perda de peso, dor torácica não pleurítica e dispnéia.
Diagnóstico• Rx de tórax é essencial - padrão fibronodular das zonas apicais para
cavitação em bases, padrão pneumônico atípico, com cavitação rara, infiltrado intersticial ou miliar, adenopatia hilar ou paratraquela e derrames pleurais volumosos.
• Específico – é feito com esfregaços e cultas de escarro. Detecção de BAAR
Tuberculose
Tratamento• Em pacientes com AIDS é semelhante ao
padronizado para paciente sem AIDS
• Terapia para tuberculose é de 6 meses para
paciente HIV positivo
Tuberculose
QuimioprofilaxiaHIV (+) assintomáticos (fazer RX sempre):
Contatos ID - PPD (+) - Sequelas no RX
PPD (-) com CD4 <350 ou Lct.Tot. <1000
Tuberculose
Micobactérias Não Tuberculosas
• Micobacterium Avium e Kansasii são causadores de doença pulmonar em pacientes HIV+.
• Micobacterium Avium acomete mais os indivíduos com contagem de CD4+ <50.
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas Quadro Clínico
Micobacterium Kansasii – tosse, febre, sudorese,hemoptise e dor torácica.
Micobacterium Avium – tosse e fadiga intermitentes durante meses, com ou sem produção de escarro ou dor torácica.
Diagnóstico PPD (derivado protéico purificado) Isolamento da micobacteria em biopsia Rx varia de normal a nódulos e similar a tuberculose 2 a 3 amostras positivas de escarro 1 amostra alveolar broncoscópica positiva
Micobacterioses
Micobactérias Não TuberculosasTratamento
Identificando o M. avium e M. kansasii determina o tipo de terapia antimicrobiana
Há suscetibilidade do M. avium à claritromicina. Casos iniciais quase sempre são sensíveis a macrolídeos
Há suscetibilidade do M. kansasii à rifampicina
Micobacterioses
Micobactérias Não Tuberculosas Tratamento
M. avium dura 18 meses no totalM. kansasii dura 1 ano, até que apresente culturas
negativas
M. avium M. kansasii
Claritromicina 500mg/dia Isoniazida 300mg/dia
Etambutol 15mg/kg/dia Rifampicina 600mg/dia
Etambutol 15mg/kg/dia
Micobacterioses
Fúngicas
Pneumocystis jirovecii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus sp
INFECÇÕES FÚNGICAS
• Fungo unicelular associado a pneumonia
• Frequente em indivíduos HIV+
• Episódios moderados e graves tem taxa de mortalidade alta mesmo com tratamento efetivo
• Sintomas inespecíficos e progressivos; hipoxemia associada
Pneumocistys jirovecii
Sintomas típicos:Tosse não produtivaSensação de constrição retroesternalFebreÚlceras oraisDispnéia
Ausculta pulmonar: pode ser NORMAL! Estertores são um achado tardio.
Pneumocistys jirovecii
Manifestações atípicas: Pneumotórax
Cavitações
Febre de origem indeterminada
Infecção extrapulmonar
Pneumocistys jirovecii
Investigação clínica:
Provas de função pulmonar
Raio-x de tórax
Tomografia Computadorizada
Desidrogenase Láctica (LDH)
Contagem de células CD4 (<200células/mm³)
Pneumocistys jirovecii
Tratamento:Trimetoprim-sulfametoxazol
Pendamidina
Trimetrexato
Corticosteróides
Pneumocistys jirovecii
• Fungo dimórfico
• Esporos presentes nas fezes de morcegos e pombos contaminam os solos e podem ser transportados pelo ar
Histoplasma capsulatum
• Infecção pulmonar aguda Febre
Calafrios
Cefaléia
Tosse improdutiva
Dor torácica pleurítica ou subesternal
Mal estar e mialgia
Artralgia, eritema nodoso e eritema multiforme - ↑ mulheres
Histoplasma capsulatum
• Raio-x: Pode ser normal
Infiltrados focais, com ou sem adenopatia mediastinal hilar
Lesões curam formando padrão em “chumbo grosso” (opacificações miliares difusas)
Histoplasma capsulatum
• Infecção pulmonar crônica Febre
Sudorese noturna
Mal estar
Hemoptise
Dispnéia
Histoplasma capsulatum
• Lesão inicial: Pneumonite intesticial
• Lesão tardia: Reorganização do tecido com proeminência de células gigantes; cavitação progressiva
Histoplasma capsulatum
• Histoplasmose disseminada Febre e calafrios Mal estar Perda de peso Úlceras de mucosas (↑ orofaringe)Hepatoesplenomegalia
Histoplasma capsulatum
Diagnóstico
• Cultura ou esfregaço de escarro
• Estudos histopatológicos e colorações especiais do tecido pulmonar obtidos por broncoscopia
Histoplasma capsulatum
Tratamento:• Anfotericina B por via IV (dose total de cerca
de 1.000 mg) de curta duração
• Cetoconazol oral (400mg/dia por 3 a 6 meses)
• Ou intraconazol oral (200 a 400mg/dia durante 3 a 6 meses.
Histoplasma capsulatum
• GENERALIDADES:
• Fungo frequente em solos úmidos.• Alimenta-se de resíduos orgânicos e fezes de
pássaros, principalmente pombos.• Causador da Criptococose.• As manifestações mais comuns são a pneumonia e a
meningite.• São infecções fúngicas oportunistas nos portadores
de HIV.
Cryptococcus neoformans
• Infecção: inalação de esporos, frequentemente em detritos de pombos.
• Mecanismo da doença: leveduras multiplicam-se no pulmão e quando o indivíduo está imunocomprometido, disseminam-se pelo sangue, principalmente para o cérebro, resultando em inflamação das meninges.
Cryptococcus neoformans
• Sinais e Sintomas (Forma Pulmonar):- Assintomática- Emagrecimento- Febre baixa- Tosse- Astenia- Dor torácica inespecífica- Raramente há presença de estertores e sinais de
atrito pleural
Cryptococcus neoformans
• Diagnóstico:- Exame de escarro ou lavado bronquico- Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas- Investigar contato com fezes ressecadas de aves- Explorar causas predisponentes como AIDS, diabetes, neoplasias,
linfomas, sarcoidose, uso de corticóides, etc.- Pesquisa direta do fungo- Cultura- Histopatologia- Inoculação em animal- Reação imunológica- Exame radiológico e tomográfico (condensações pneumônicas em
base, nodulações miliares e formas tumorais, empiema, cavitação e calcificação.
Cryptococcus neoformans
• Tratamento:- O tratamento é com o fármaco antifúngico
anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol.
- Tratamento supressivo para pacientes imunodeprimidos, com fluconazol 200mg/dia.
Cryptococcus neoformans
• GENERALIDADES:• Fungo dimórfico atípico.• Causador da Coccidioidomicose
• Infecção: Inalação de esporos presentes no solo seco
• Mecanismo da doença: patógeno se multiplica nos pulmões. Em 1% dos casos, nos imunodeprimidos, desenvolve manifestações sistêmicas após disseminação por via hematogênica do fungo, com formação de granulomas que resultam em ulcerações da pele e dores articulares e ósseas.
Coccidioides immitis
• Diagnóstico:- 60% assintomático ou sintomas de IVAS.- Febre, astenia, anorexia, sudorese, dor torácica, tosse, artralgia, exantema e
eritema nodoso.- Infiltrado alveolar- Derrame pleural- Linfadenmegalias hilares- Cavitações (AIDS)- Lesões fibrondulares com retração e cavidade em àpices- Exame de escarro ou lavado bronquico- Pesquisa de fungos, BAAR e células neoplásicas- Pesquisa direta do fungo- Cultura- Histopatologia- Inoculação em animal- Reação imunológica
Coccidioides immitis
• Tratamento:• - O tratamento é com o fármaco antifúngico anfotericina
B. Também podem ser usados os derivados do azol, como fluconazole.
•
Coccidioides immitis
• Generalidades:- O A.fumigatus é a causa mais frequente de aspergilose, mas outros
como A.flavus, A.niger, A.nidulans ou A.terreus também causam a doença.
- A manifestação mais frequente é a aspergilose pulmonar.
- Sinais e Sintomas:- Os micélios crescem em bolas, denominadas aspergilomas, geralmente
assintomáticos excepto pela hemoptise (tosse com sangue) ocasional.- Expectoração, tosse e falta de ar.- Em doentes com SIDA/AIDS, o fungo não é controlado no pulmão e
dissemina-se pelos órgãos de forma rápida. A aspergilose cerebral, cardíaca ou da medula óssea resultam quase sempre em morte se não tratadas, devido a hemorragias e enfartes múltiplos nos órgãos.
Aspergillus sp.
• Diagnóstico:- A expectoração é observada ao microscópio, mas a
cultura pode ser necessária para a identificação. A sorologia, com detecção de anticorpos específicos contra o fungo é usada também.
Aspergillus sp.
• Tratamento:- O tratamento é com o fármaco
politicísticoantifúngico anfotericina B, ou com derivados de azol, como itraconazol.
Aspergillus sp.
Infecções virais/parasitáriasToxoplasmose É uma das infecções mais freqüentes, geralmente
reagudização de infecção crônica latente, resultante da reativação de cistos persistentes. Local mais freqüente: SNC.
Quadro clínico inclui: Infiltrado intersticial bilateral Derrame pleuralDispnéia FebreMialgia
Diagnóstico Sorologia
Reação de Sabin-Feldman- Ac específicos, toxoplasma vivo.TC, Raio-XBiópsia PulmonarPCR Isolamento do parasito de sangue ou outros fluidos
corporais apenas possível infecção aguda
*Obs: Nenhum teste isoladamente estabelece o diagnóstico de certeza
Toxoplasmose
Tratamento Pirimetamina- 75 mg/dia até 3º dia seguido de 25mg/dia 1x/dia. Sulfadiazina: 75 a 100mg/dia em 4 tomadas.
Alternativa: Clindamicina- 1,8 a 3,6g/dia VO Ácido folínico- 15mg/dia VO
Prevenção Evitar carnes mal passadas, frutas e verduras bem lavadas. Evitar contato com material contaminado por fezes de gato Lavar as mãos após o manuseio de carne crua, gatos e terra Usar luvas em jardinagem
Toxoplasmose
Citomegalovírus No pulmão provoca pneumonia intersticial focal ou difusa.
CMV como o único patógeno responsável pelo quadro de pneumonia é raro geralmente associado com P. carinii tendo pior prognóstico.
Quadro clínico inclui: Febre Tosse Dispnéia Dores e mal-estar geral Perda de peso
O diagnóstico requer:
Quadro clínico
Radiológico de pneumonia progressiva
Presença de células com inclusões intranucleares ou intracitoplasmáticas em líquido de lavado broncoalveolar
Material de biópsias pulmonares
Ausência de outro patógeno responsável
Citomegalovírus
Tratamento Ganciclovir: 5mg/kg EV 12/12 horas por 14 dias.
Em casos de resistência ou intolerância: Foscarnet 60mg/kg, EV de 8/8 horas.
Citomegalovírus