Doença Pulmonar Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaObstrutiva Crônica

Fernando Didier NetoFernando Didier Neto

Interno de Clínica Médica Interno de Clínica Médica

FCM-UPEFCM-UPE

Hospital da RestauraçãoHospital da Restauração

22

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

G

OLD

G

OLD

United StatesUnited States

United Kingdom

ArgentinaArgentina

AustraliaAustraliaBrazilBrazil Austria

CanadaCanada

Chile

Belgium

ChinaChina

DenmarkDenmark

ColumbiaColumbia

CroatiaCroatia

EgyptEgypt

Germany

Greece

IrelandIreland

ItalyItaly

SyriaSyria

Hong Kong ROC

Japan

IcelandIndiaIndia

KoreaKorea

KyrgyzstanUruguayUruguay

MoldovaMoldova

NepalNepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

PolandPoland

NorwayNorway

Portugal

GeorgiaGeorgia

Romania

Russia

SingaporeSlovakia

Slovenia Saudi ArabiaSaudi Arabia

South AfricaSouth Africa

Spain

SwedenSweden

ThailandThailand

SwitzerlandSwitzerland

UkraineUkraine

United Arab EmiratesUnited Arab Emirates

Taiwan ROC

VenezuelaVenezuela

Vietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

GOLD National Leaders

Philippines

Definição de DPOC

DPOC é uma doença prevenível e tratável com alguns importantes efeitos extrapulmonares qe podem contribuir para sua gravidade.

Seu componente pulmonar é caracterizado por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível.

A limitação do fluxo é comumente progressiva e associada a resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas e gases nocivos.

Soprador rosadoSoprador rosado Dispnéia 4 +Dispnéia 4 + Tosse seca 1 +Tosse seca 1 + HiperinsuflaçãoHiperinsuflação MV ausenteMV ausente Rx / TC alteradoRx / TC alterado

Pletórico azulPletórico azul Dispnéia 2 +Dispnéia 2 + Tosse produtiva 3 +Tosse produtiva 3 + Tórax normalTórax normal Sibilos / roncosSibilos / roncos Rx / TC normalRx / TC normal

ENFISEMABRONQUITE

CRÔNICA

DPOCDPOC

ENFISEMABRONQUITE

CRÔNICA

““soprador azul”soprador azul” Dispnéia 3 +Dispnéia 3 +

Tosse seca / produtivaTosse seca / produtiva Hiperinsuflação leveHiperinsuflação leve

SibilosSibilos Rx / TC pouco alteradoRx / TC pouco alterado

- causas distintas

- células inflamatórias diferentes

- mediadores diferentes

- consequências inflamatórias diferentes

- resposta terapêutica diferente

DPOC não é asma

ASMAASMAAgente sensibilizante

DPOCDPOCAgente nocivo

inflamação asmática das vias aéreasLinfócitos-T CD4+

Eosinófilos

Inflamação das vias aéreas da DPOCLinfócitos-T CD8+

MacrófagosNeutrófilos

Limitação ao fluxo aéreo

Completamentereversível

Completamenteirreversível

Diferença Percentual em Diferença Percentual em indicadores de mortalidade indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos (ajustados para idade) nos EUAEUA

Diferença Percentual em Diferença Percentual em indicadores de mortalidade indicadores de mortalidade (ajustados para idade) nos (ajustados para idade) nos EUAEUA

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proporção para os dados de 1965 Proporção para os dados de 1965

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

DoençaArterial

Coronária

DoençaArterial

Coronária

AVEAVE Outras DCVOutras DCV DPOCDPOC Outras causasOutras causas

Source: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS

Variação %Variação %da mortalidade de 1990 a da mortalidade de 1990 a 20012001

16 14 21

88

371

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Crescimentoda população

AVE IAM Diabetes DPOC

Causas de morte no Brasil2004

PosiçãPosiçã

ooCondiçãoCondição NúmeroNúmero

11aa

22aa

33aa

44aa

55aa

66aa

CardíacasCardíacas

CâncerCâncer

A. vascular A. vascular

encefálicoencefálico

Causas externasCausas externas

DiabetesDiabetes

DPOCDPOC

175.165175.165

129.800129.800

87.74287.742

44.56544.565

38.06638.066

35.47835.478

Números no BrasilNúmeros no Brasil

Estadiamento da DPOC Estadiamento da DPOC Grande São PauloGrande São Paulo

EstadiamentoEstadiamento PrevalênciaPrevalência

DiagnosticadoDiagnosticados s

previamentpreviamentee

Sem Sem diagnósticdiagnóstic

oo

LeveLeve 62,5 %62,5 % 7,8%7,8% 92,2%92,2%

ModeradoModerado 29,9 %29,9 % 14%14% 86,0%86,0%

Grave e Grave e muito muito gravegrave

7,6 %7,6 % 45,5%45,5% 54,5%54,5%

Diferentes termos usados para descrever DPOC em 8 países

Dianóstico primário : pacientes (fumantes) com DPOC

0

20

40

60

80

100%

23 32 2116 15 15 15 16 21

26

37

2417 13 30 27 14 18

36 22

29 50 56 45 39 54 31

15 9 26 17 15 10 19 16 30

TotalUSA

CanadaFrance

GermanyItaly

NetherlandsSpain

UK

Enfisema

Bronquite cron

DPOC

Não diagnost.

Rennard et al, ERJ 2002

Fatores de RiscoFatores de Risco

>Pessoal Genético (deficiência de alfa1-antitripsina) Hiperresponsividade

>Ambiental Tabagismo Poeiras e produtos químicos

ocupacionais Infecções repetidas Condição sócio-econômica

Fatores determinantes da Fatores determinantes da gravidade da DPOCgravidade da DPOC

Gravidade dos sintomasGravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquicaGravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbaçõesFreqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOCPresença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratóriaPresença de insuficiência respiratória ComorbidadesComorbidades Estado de saúde geralEstado de saúde geral Número de medicamentos necessários Número de medicamentos necessários

para o tratamento da doençapara o tratamento da doença

DPOC e ComorbidadesDPOC e Comorbidades

Risco aumentado para: Risco aumentado para: • SCASCA

• OsteoporoseOsteoporose

• ITRITR

• DepressãoDepressão

• DiabetesDiabetes

• Câncer de PulmãoCâncer de Pulmão

DiagnósticoDiagnóstico

Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, Existe o subdiagnóstico da DPOC no Brasil, devido à :devido à :

- falta de boa anamnese- falta de boa anamnese

- falta de compreensão dos sintomas- falta de compreensão dos sintomas

- baixa realização de espirometria - baixa realização de espirometria

- confusão com outras doenças - confusão com outras doenças Leva à má conduta no tratamento da DPOCLeva à má conduta no tratamento da DPOC

- não farmacológico- não farmacológico

- farmacológico- farmacológico

DiagnósticoDiagnóstico

Deve ser considerado em qualquer pessoa Deve ser considerado em qualquer pessoa com:com:– Tosse crônicaTosse crônica– Expectoração crônicaExpectoração crônica– DispnéiaDispnéia– História de exposição à fatores de riscoHistória de exposição à fatores de risco

Confirmação diagnóstica pela Confirmação diagnóstica pela espirometria:espirometria:– Relação VEFRelação VEF11/CVF pós-broncodilatador < 0,70/CVF pós-broncodilatador < 0,70

GOLD Workshop Summary. J COPD 2005

Espirometria

Gravidade segundo Espirometria

Estádio Características

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 50% VEF1 < 80%do previsto

III: Grave VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 50% do previsto

IV: Muito VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1< 50% Grave do previsto com falência respiratória crônica

Espirometria: Normal Espirometria: Normal e na DPOCe na DPOC

0

5

1

4

2

3

Lit

ros

1 65432

CVF

CVF

VEF1

VEF1

Normal

DPOC

3.900

5.200

2.350

4.150 80 %

60 %NormalDPOC

CVFVEF1 CVFVEF1/

Segundos

“Em Risco” para DPOC

Uma quinta categoria – Classe 0: Em risco – que foi mencionada no relatório de 2001 não está mais incluída, porque há evidências (incompletas) de que indivíduos classificados como “em risco” (tosse crônica e expectoração, espirometria normal) necessariamente progridem para a classe I: DPOC leve.

2626

• Aliviar sintomas • Prevenir progressão da doença• Aumentar tolerância ao exercício• Aumentar qualidade de vida• Prevenir e tratar complicações• Prevenir e tratar exacerbações• Reduzir mortalidade

Objetivos no manejo da DPOC

2727

Manejo da DPOC estável

Redução de fatores de risco

Redução completa da exposição à fumaça do tabaco, poeiras e gases ocupacionais e outros poluentes para prevenir o aparecimento e progressão da DPOC.

Parar de fumar é a intervenção isolada mais efetiva – e custo-efetiva – na maioria das pessoas para reduzir o risco de desenvolvimento de DPOC e cessar sua progressão (A).

SUSPENSÃO DO TABAGISMO

2.9 -o o

o suspensão mantida2.8 - o

o. o

2.7 - ..

2.6 - . continua a fumar

.2.5 -

.2.4 -

I I I I I I

1 2 3 4 5

con

sulta

seguimento em anos

VE

F1

pó

s-B

D

3030

Manejo da DPOC estável

Broncodilatadores

têm efeito direto na causa da sintomatologia (A). Previnem e reduzem sintomas e exacerbações.

ß2-agonistas

Anticolinérgicos

Metilxantinas

monoterapia ou associados (A).

tratamento regular com broncodilatadores de longa duração são mais efetivos e convenientes que com os de curta (A).

3131

Manejo da DPOC estável

Corticosteróides

A adição de corticóide inalatório no tratamento regular com BD é adequada para pacientes sintomáticos com VEF1<50% (III e IV) e exacerbações (A).

A combinação de um corticóide inalatório combinado com ß2-agonista de longa duração é mais efetiva que o uso isolado (A).

3232

Manejo da DPOC estável

Vacinas

Em pacientes com DPOC as vacinas contra Influenza reduzem a morbidade (A).

A vacina anti-pneumocócica é recomendada para pacientes acima de 65 anos ou abaixo de 65 com VEF1<40% (B)

3333

Manejo da DPOC estável

Outros tratamentos farmacológicos

Antibióticos: usados apenas para tratar as exacerbações infecciosas

Agentes antioxidantes: não há efeito da n-acetilcisteína na frequência de exacerbações, exceto em pacientes não tratados com corticóide inalatório.

Mucolíticos, antitussígenos, vasodilatadores: não recomendados na DPOC estável.

3434

Manejo da DPOC estável

Tratamentos não-farmacológicos

Reabilitação: todos os pacientes se beneficiam de programas de exercícios com bom avanço na tolerância ao exercício e sintomas de dispnéia e fadiga (A).

Oxigenoterapia: a administração de oxigênio por longos períodos (>15h/dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica aumentou a sobrevida (A).

ExacerbaçõesExacerbações

A exacerbação é definida como:

“Um evento no curso natural da doença caracterizado pela piora da dispnéia basal, tosse e/ou escarro anormal para o cotidiano do paciente, de aparecimento rápido (agudo) e pode alertar uma mudança no tratamento regular”

Etiologia das exacerbaçõesEtiologia das exacerbações

80% 80% infecciosainfecciosa

20% 20% não-infecciosanão-infecciosa

40 - 50%40 - 50%Patógenos Patógenos bacterianosbacterianos

30 - 40%30 - 40%Infecção viralInfecção viral

5 - 10%5 - 10%Bactérias atípicasBactérias atípicas

FatoresFatoresambientaisambientais

Baixa aderênciaBaixa aderênciacom medicaçõescom medicações

Antibióticos devem ser Antibióticos devem ser usados para exacerbações usados para exacerbações da DPOCda DPOC

Bactérias causam pelo menos metade de todas exacerbaçõesBactérias causam pelo menos metade de todas exacerbações Dados bacteriológicosDados bacteriológicos Dados sorológicosDados sorológicos

Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção Eventos inflamatórios na EABC são relacionados à infecção bacterianabacteriana

Antibióticos Antibióticos funcionamfuncionam: reduzem a gravidade da doença : reduzem a gravidade da doença

Antibióticos podem Antibióticos podem prevenirprevenir a progressaão da EABC à pneumonia a progressaão da EABC à pneumonia

Certas populações se beneficiam da escolha específica de Certas populações se beneficiam da escolha específica de antibiótico antibiótico Adaptar a terapêutica às características do Adaptar a terapêutica às características do pacientepaciente

FalhaFalha507 (21%)507 (21%)

Alteração no ABAlteração no AB152 (31%)152 (31%)

[6%][6%]

EmergênciaEmergência161 (33%)161 (33%)

[7%][7%]

EventosEventos adversosadversos14 (3%)14 (3%)[0,6%][0,6%]

HospitalizaçãoHospitalização84 (17%)84 (17%)

[3,5%][3,5%]

Evolução das exacerbações Evolução das exacerbações agudas na DPOCagudas na DPOC

N = 2.414N = 2.414

Manejo da Exacerbação da DPOC

Pontos-chave

VNI melhora acidose, reduz necessidade de TOT, reduz PaCO2, freq. respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internamento e mortalidade (A).

Prevenção de futuros episódios com medicação e educação.

WORLD COPD DAYNovember 14, 2007

WORLD COPD DAYNovember 14, 2007

Raising COPD Awareness WorldwideRaising COPD Awareness Worldwide

Ordinarybreathingin COPD

Bronchi collapsein expirationbecause of positiveintrathoracicpressure

Bronchi remainopen because ofpositive pressurewithin lumen andslower flow rates

Ordinary breathing in COPD

Free outflow

Intrabronchialpressure low

Bronchi collapse

Pursed-lip breathing in COPD

Resistance tooutflow at lips

Intrabronchialpressure elevated

Bronchi remain open

More air expelled

Time Time

Resistance tooutflow atlips maintainsintrabronchialpressure andslows flow rate

Pursed-lip breathing in COPD

© Novartis

obrigado