Diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas crónicas

Ph-negativas: TE vs pre-MFP

MFP triple negativa

Maria Rozman

Unidad de Hematopatologia

Hospital Clínic Barcelona

Diagnóstico NMPCs: WHO 2001

Trombocitemia

esencial

Policitemia vera

Early PMF

Early PMF

Early PMF

Early PMF

PMF, fibrotic stage

PMF, fibrotic stage

PMF, fibrotic stage

PMF, fibrotic stage

PMF, osteomyelosclerosis

Mutations/rearrangements in MPNs (WHO 2008)

MPL W515LK

MPL W515L/K

Mutations/rearrangements in Ph-negative MPNs (December 2013)

Mutations/rearrangements in Ph-negative MPNs

Considered major criteria for the diagnosis because have become

essential to demonstrate the clonal nature of the process

butare not disease specific, so are complementary to other criteria

HISTOLOGIA NMP (GUÍAS GEMFIN 2013)

PV (inicial)

TE MF inicial MF establecida

Celularidad global ↑ N ↑↑ ↓

Granulopoyesis N N ↑ ↓

Eritropoyesis ↑ N/↑ N ↓

Megacariocitos Paratrabeculares Si No Si Si

Agregados Laxos Laxos Densos Densos

Tamaño N/↑ ↑/↑↑ ↑ y ↓ ↑ y ↓

Relación N/C N N ↑ ↑

Núcleos en “nube” No No Si Si

Núcleos en “asta de ciervo”

No Si No No

Núcleo hipercromático

No No Si Si

Núcleos desnudos No No Si Si

Fibrosis 0-1 0-1 0-1 2-3

Phi- negative MPNs. Histology (WHO book 2017)

WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition) 2017

CASO CLÍNICO 1

•Mujer de 68 años

•Consulta en 2014 por trombocitosis detectada en analítica de rutina

•ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

•Hipertension arterial en tratamiento con Enalapril y Losartan. No ha presentado eventos trombóticos

•DM tipo 2 controlada con dieta. No ha requerido hipoglicemiantes orales.

•EXPLORACIÓN FÍSICA:

•Normal. No esplenomegalia.

• ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?1. LMC de inicio trombocitémico2. TE3. PV4. MF prefibrótica5. Trombocitosis reactiva6. Todas ellas son posibles

CASO CLÍNICO 1

•Leucocitos: 6.16x10^9/L

•Hemoglobina: 131 g/L

•Plaquetas: 704x10^9/L

•LDH 384 U/L

•resto sin alteraciones

• BIOLOGÍA MOLECULAR:• JAK2 negativo, BCR-ABL1 negativo

• ASPIRADO MEDULAR: Ausencia de displasia, cariotipo normal

CASO CLÍNICO 1: LABORATORIO

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR: Reticulina

• RESUMEN HALLAZGOS:• Celularidad ligeramente aumentada• Algún sinusoide dilatado• Relación mielo-eritroide normal• Aumento de megacariocitos, formando grupos laxos y algún grupo denso

• Megacariocitos de tamaño variable, algunos grandes con núcleo hiperlobulado, alguno con núcleo globuloso, megacariocitos más pequeños

• Algún megacariocito intrasinusoidal y paratrabecular• MF1

BIOPSIA MEDULAR

• ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?1. LMC de inicio trombocitémico2. TE3. PV4. MF prefibrótica5. Trombocitosis reactiva6. Todas ellas son posibles

CASO CLÍNICO 1

Standardized morphologic criteria important to enhance inter observer reproducibility

consensus rates 76-88%Brosseau et al, Histopathology 2010

Barbui et al, J Clin Oncol 2011

Buhr et al, Haematologica 2012

Gianelly et al, Modern Pathology 2013

Barbui et al, Leukemia 2013

Alvarez-Larrán et al, Br J Haematol 2014

ET & PMF: BM pathology

Phi- negative MPNs. Histology TE & PMF

WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition) 2017

Phi- negative MPNs. Histology TE & PMF

WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition) 2017

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DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO (Julio 2014)

Trombocitemia esencial

COMENTARIOSi bien algunos aspectos histológicos (morfología y distribución de los megacariocitos, celularidad global

ligeramente aumentada y fibrosis grado 1) hacen obligado el diagnóstico diferencial con una mielofibrosis

primaria en fase pre-fibrótica, el conjunto de datos histológicos es consistente con el diagnóstico de

trombocitemia esencial.

Trombocitemia esencial. Criterios diagnósticos OMS 2017

1. Trombocitosis persistente ≥450 x 109/l.

2. Biopsia medular con predominio de megacariocitos maduros y de gran tamaño, sin incremento significativo o desviación a la izquierda de la granulopoyesis o de la eritropoyesis.

3. No evidencia, según criterios diagnósticos de la OMS, de PV, MFP, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide.

4. Mutación de JAK2V617F, CALR o MPL.5. Presencia de un marcador clonal o no

evidencia de trombocitosis reactivaa.• El diagnóstico exige el

cumplimiento de los criterios 1-4 o 1-3+5

Mielofibrosis primaria en fase prefibrótica.

Criterios OMS 2017

1. Proliferación megacariocítica con atipiaa sin fibrosis reticulínica grado >1, incremento de la celularidad, aumento de la serie blanca y generalmente disminución de la serie roja.

2. Ausencia de criterios de policitemia vera, trombocitemia esencial, leucemia mieloide crónica, síndrome mielodisplásico u otra proliferación mieloide.

3. Mutación JAK2V617F, CALR o MPL, presencia de otro marcador clonal, o en su ausencia no evidencia de otra causa de fibrosis reactiva.

4. Anemia.

5. Leucocitos >11 x 109/l.

6. Esplenomegalia palpable.

7. LDH elevada.

• Se requieren los criterios 1-3 y uno de 4-7

a. Causas de trombocitosis reactiva: ferropenia, neoplasia diseminada, infección, esplenectomía, cirugía, inflamación, enfermedades del tejido conectivo, linfomaEn los casos con ferritina baja se requiere que no se alcance el valor de hemoglobina de la policitemia vera tras tratamiento con hierro. La exclusión de la polictemia vera se basa en la cifra de hemoglobina y hematocrito no siendo necesario medir la masa eritrocitaria. a. Megacariocitos de tamaño pequeño o grande

relación núcleo/citoplasmática aberrante, núcleos hipercromáticos formando agregados densos.

Estudios adicionales:Mutación de CALR positiva

DIAGNÓSTICOTrombocitemia esencial con mutación de CALR

Loghavi et al, Am J Clin Pathol 2016

PMF: CALR-mut vs CALR-wt • megakaryocytes more often exhibited nuclear hyperchromasia

• ↑erythroid hyperplasia

ET: CALR-mut vs CALR-wt• ↑ clustering of megakaryocytes• ↑ endothelial cell proliferation (not statistically significant)

Comparison of pathologic features of CALR-mutated and CALR-wild-type myeloproliferative neoplasms

Trombocitemia esencial con mutación en MPL: correlación clínico histológica y

comparación con los otros genotipos

Alberto Alvarez Larrán, Leonor Arenillas, Daniel Martínez, Ariadna Rubio, Eduardo Arellano, Natalia Papaleo, Luis Colomo, José María Alonso,

Soledad Noya, Gonzalo Carreño, Francisca Ferrer Marín, Antonia Durán, Manuel Pérez Encinas, Gonzalo Caballero, Juan Manuel Alonso, Maribel Mata, Elena Magro, Clara Martínez, Raúl Pérez, Juan Carlos Hernández

Boluda, Carlos Besses, María Rozman

GRUPO ESPAÑOL DE ENFERMEDADES MIELOPROLIFERATIVAS FILADELFIA NEGATIVAS

GEMFIN

Pacientes y métodos

TE-MPL GEMFINN=55

GRUPO CONTROL

H. Clínic + H. Mar N=131

JAK2V617F N=98

CALR N=35

MPL N=41Celularidad (%)Nº megacariocitos Morfología megacariocitosGrupos laxos y/o densosRelación mielo-eritroide Agregados linfoides Dilatación sinusoidal Fibrosis reticulínica Diagnóstico histológico

Recogida datos clínicosRevisión centralizada BMO OMS 2016

Características histológicas• TE CALR+ se asocia a mayor alteración histológica de los

megacariocitos

• Mayor número de megacariocitos por espacio medular

• Mayor proporción agregados densos

• Mayor proporción megacariocitos globulosos

• TE CALR + se asocia a mayor fibrosis reticulínica

CASO CLÍNICO 2

•Varón de 77 años

•Consulta en 2018 por trombocitopenia de reciente aparición (4 meses) detectada en analítica de rutina

•ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

•DM tipo 2 controlada con metformina.

•EXPLORACIÓN FÍSICA:

•Normal. No esplenomegalia.

•Ecografía abdominal: hígado y bazo de tamaño normal

HEMOGRAMA• Leucocitos: 5.21x10^9/L (FN excepto 1%

metamielocitos, 2% eritroblastos, anisocitosis y ligera poiquilocitosis sin dacriocitos)

• Hemoglobina: 125 g/L, VCM 100 fL

• Plaquetas: 66x10^9/L

BIOQUÍMICA:• LDH 425 U/L

• Resto incluyendo B12, ácido fólico y Fe sin alteraciones

ASPIRADO MEDULAR: • Escaso grumo de aspecto fibrótico, megas grandes,

moderada megaloblastosis, 1% blastos

BIOLOGÍA MOLECULAR:• JAK2 negativo, BCR-ABL negativo

CASO CLÍNICO 2: LABORATORIO

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR

BIOPSIA MEDULAR: Reticulina

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Mielofibrosis primaria

CALR y MPL negativasSF3B1 negativo

Citogenética (x2) sin metafases, kit SMD normal

NGS sin alteraciones

Panel Oncomine Myeloid Research Assay: analiza 40 genes a partir de DNA, en concreto: Tota la región codificante de 17 genes: ASXL1, BCOR, CALR, CEBPA, ETV6, EZH2, IKZF1, NF1, PHF6, PRPF8, RB1, RUNX1, SH2B3, STAG2,

TET2, TP53 y ZRSR2 y las regiones “hotspot” de 23 genes: ABL1, BRAF, CBL, CSF3R, DNMT3A, FLT3, GATA2, HRAS, IDH1, IDH2, JAK2, KIT, KRAS, MPL, MYD88, NPM1, NRAS, PTPN11, SETBP1, SF3B1, SRSF2, U2AF1 y WT1

DIAGNÓSTICO FINAL Mielofibrosis primaria triple negativa

CAUSAS DE MIELOFIBROSIS

Marcellino et al, Clin Adv Hematol Oncol 2018, 16(9):619-626.

HIV

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

Autoimmune myelofibrosis (AIMF)

• Chronic cytopenias associated with autoimmune phenomena and BM fibrosis

• Autoimmune phenomena also present in PMF →AIMF frequently misdiagnosed as PMF

• DISTINGUISHING FEATURES • No organomegaly

• Absence of tear-drop poikilocytosis & leukoerythroblastosis on peripheral blood smears

• BM biopsy: Absence of megakaryocyte clustering and atypia

• Absence of clonal abnormality

Rizzi et al, Leuk&Lymph 2004;45(3):561-56. Zahr et al, Haematologica 2016, 101(6):660-671. Abaza et al, Int J Hematol 2017; 105:536-539. Marcellino et al, Clin Adv Hematol Oncol 2018, 16(9):619-626.

AUTOIMMUNE MYELOFIBROSIS

Mujer de 35 años con esplenomegalia, leucocitosis con síndrome leucoeritroblástico, anemia y plaquetopenia

DIAGNÓSTICO (2004): MFP → Hidroxiurea → No respuesta

4 MESES DESPUÉS: Lumbociatalgia → masa paravertebral

• Biopsia → Linfoma folicularCD20

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

→ megas normales o tipo SMD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

Requerimientos diagnósticos :

• pacientes con citopenias y sin visceromegalias

• disponer de una biopsia medular de buena calidad

• displasia en al menos dos líneas celulares

• fibrosis reticulínica intensa (≥2)

• obligado descartar:• cualquier otra neoplasia mieloide (especialmente NMPC,

SMD/NMP, LMA y mastocitosis)

• otros procesos que cursan con fibrosis medular, como

enfermedades autoinmunes, tumores metastáticos,

linfomas y tricoleucemia

SMD con fibrosis medular (SMD-F)

Tamaño y morfología de los megacariocitos• Grandes atípicos y grupos grandes(≥7) → MFP• Pequeños sueltos o grupos pequeños → SMD-F

Serie granulocítica: ↑ prePMF ↓SMD-F

Cantidad de blastos • ≥5% → SMD-F• Tener en cuenta formas especiales de LAM con frecuente fibrosis y pocos blastos:

• AML/MDS con t(3;3) o inv (3)• Panmielosis aguda con mielofibrosis• Leucemia aguda megacarioblástica

Diagnóstico diferencial histológico MFP/SMD-F

59

SMD con fibrosis

60

SMD con fibrosis

61

RETICULINASMD con fibrosis

CD34

SMD con fibrosis

CD34

AML/MDS con inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)

Panmielosis aguda con mielofibrosis

• Forma muy rara de LAM

• Inicio abrupto con fiebre, dolor óseo y pancitopenia

• Proliferación panmieloide aguda con fibrosis medular

• Poiquilocitosis ausente o mínima

• BMO:• Hipercelular• Cantidad variable de precursores eritroides, mieloides y

megacariocíticos • Aumento y displasia de megacariocitos (pequeños) • Focos de blastos, ≥20%• Fibrosis reticulínica. Fibrosis colágena infrecuente

Panmielosis aguda con mielofibrosis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

• CMML• aCML BCR-ABL1 negative

• MDS/MPN-RS-T• MDS/MPN-U

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

• CMML• aCML BCR-ABL1 negative

• MDS/MPN-RS-T• MDS/MPN-U

CMML/aCML

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA MFP TRIPLE NEGATIVA

• NEOPLASIAS MIELOIDES• MDS con fibrosis (MDS-F) / LMA con fibrosis

• MDS/MPN con mielofibrosis

• Neoplasias mieloides con eosinofilia y reordenamiento PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2

• OTRAS ENFERMEDADES• Mielofibrosis autoinmune

• Neoplasias linfoides (linfomas, tricoleucemia)

• Metástasis medular de neoplasias sólidas

• CMML• aCML BCR-ABL1 negative

• MDS/MPN-RS-T• MDS/MPN-U

BM

MDS/MPN-RS-T

PERFIL MUTACIONAL MDS/MPN

Haematologica 2018;103:e192

91%

51%

Histología de las neoplasias mieloides con fibrosis

Hiperplasia granulocítica con ↑ relación mielo/eritroide

TTN PMFTN PMF

MDS/MPN-F

MDS-F

TN PMF

MDS/MPN-F

MDS-F

Alteraciones en los megacariocitos

WHO 2017

¡MUCHAS GRACIAS!