Post on 07-Apr-2016
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DIABETES MELLITUS
• 172 associações membros em 132 países
• População Total: 5.5 bilhões
• População Adulta (entre 20 e 79 anos): 3.3 bilhões
• Número de diabéticos (adultos): 151 milhões
• Prevalência estimada de diabetes (adultos): 4.6%
• Pessoas com Diabetes tipo 1: 4.9 milhões
• Prevalência estimada de diabetes tipo 1: 0.09%
Dados Gerais da International Diabetes Federation (IDF)
Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasil na população de 30 a 69 anos em nove capitais brasileiras
Fonte: tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/d11.htm
DIABETES MELLITUS - DEFINIÇÃO
Grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia,
resultante de defeito na secreção de insulina e/ou na ação da insulina.
CLASSIFICAÇÃO
I. Diabetes tipo 1 (insulinopenia - deficiência absoluta de insulina) A. Imune-mediada B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2 (resistência à insulina e insulinopenia relativa)
III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos no funcionamento das células- B. Defeitos genéticos na ação da insulina C. Doenças do pâncreas D. Endocrinopatias E. Induzidas por drogas ou produtos químicos F. Infecções G. Formas incomuns de diabetes imune-mediada H. Outras síndromes genéticas, algumas vezes associadas com o diabetes
IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Imune-mediada – 5 a 10 %
Destruição das células beta do pâncreas
Marcadores imunológicos – 85 a 90 %
Anti-GAD Anti-IA2 Anti-IAA Anti-ICA
• Crianças – destruição mais rápida, com cetoacidose como 1ª manifestação
• Adultos – destruição mais lenta – resíduos de células beta
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1
GENÉTICA ?
• Pico entre 10 -14 anos• Brancos• Prevalência de 0,25 %• Homens mais afetados• + 90 % - HLA – DR3, -DR4 (associação
negativa com DR2• Associação com genótipos (troca de
aa)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
90 – 95 % dos diabéticos
resistência à insulina e/ou deficiência de produçãoObesidade
Gordura abdominal Cetoacidose
infrequente Estresse Hipertensão
Idade Sedentarismo
Síndrome metabólica
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
SINTOMAS GERAIS
FISIOPATOLOGIA
Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais
DIGESTÃO
ABSORÇÃO DA GLICOSE
Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais
CAPTAÇÃO DA GLICOSE PELAS CÉLULAS
Transportador Km Aproximado p/ glicose Distribuição Características
SGLT-1 0,2 – 0,5 Intestino e rim Transportador dependente de Na+;
concentra glicose através da membrana epitelial
apicalGLUT-1 20 Ampla distribuição, alta
concentração nos eritrócitos e no endotélio
Transportador constitutivo da glicose
GLUT-2 42 Fígado, células B-do pâncreas, rim e intestino
delgado
Transportador de baixa afinidade e alta
capacidade de transporte; funciona como um sensor
de glicoseGLUT-3 1 – 5 Neurônios e placenta Transportador de alta
afinidadeGLUT-4 2 – 10 Músculo esquelético e
cardíaco e tec. adiposoTransportador
dependente de insulinaGLUT-5 - Intestino delgado,
esperma, rim, cérebro, adipócitos e músculo
Transportador de frutose; afinidade muito baixa
para glicoseGLUT-7 - Hepatócitos Transporta glicose através
do reticulo endoplasmático durante a
gliconeogênese
Fosforilação de resíduos de tirosina
PI3-K = fosfatidil inositol-3-quinase
EXERCÍCIO
Quinase ativada por AMPc
?
??
AÇÃO DA INSULINA E GLUT 4
Fonte: www.ans.kobe-u.ac.jp/.../img/seibutu-img01.jpg
glicose
glucagon
insulina
Ingestão de alimentos
Diminuição de glicose Aumento de glicose
Glicose no sangue (mmol/L)
Ação hipoglicemiante:Insulina
Ação hiperglicemiante:Glucagon, epinefrina, cortisol, GH
Controle hormonal da homeostase da glicose
Fonte: Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999.
HOMEOSTASE DA GLICOSE
Fonte: Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus
Distúrbios endócrinos
estresseObesidade Sedentarismo
Estressedoenças auto-imunes
Defeito no metabolismo
Carboidratos Lipídeos Proteínas
hiperglicemia cetonemia aminoacidemia (glicosúria) (cetonúria) (N urinário)
poliúria
desidratação
hemoconcentração hipotensão anúria coma e morte
Proteínas glicadas
Sorbitol
Osmose lesiva
cristalino
nervoscapilares
LABORATÓRIO CLÍNICO E DIABETES MELLITUS
• DIAGNÓSTICO: • GLICEMIA DE JEJUM
• MONITORAMENTO:• Hemoglobina glicada• Glicosúria• Frutosamina
• COMPLICAÇÕES:• Microalbuminúria• Proteinúria• Creatinina ou Cistatina C
TESTES LABORATORIAIS PARA A POSSÍVEL DETECÇÃO DO DM
• Glicemia de jejum (recomendado pelas sociedades):
• método enzimático;• única determinação alterada deve ser repetida• Variações biológicas relevantes
• Pós prandial:• 2 horas após alimentação;• Única determinação alterada deve ser repetida
• Medidores capilares:• apenas para screening populacional
• TOTG:• Apenas para diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional e/ou alterações no metabolismo dos carboidratos
DIAGNÓSTICO – GLICEMIA DE JEJUM
• Normalidade – 70 à 99 mg/dL• Tolerância à glicose diminuída (IGT)• Glicemia de jejum inapropriada (IFG)
Valores baixos para classificação como diabetes e altos para normalidade:
Valores para os IFG:• Glicemia de jejum - 100 mg/dL e 126 mg/dL
Valores para os IGT:• 2 horas após TOTG - 140 mg/dL e 200 mg/dL
Grupo intermediário
“Pré-diabético”
RESUMINDO:
GLICEMIA DE JEJUM: 100 mg/dL – normal• 100 – 125 mg/dL – glicemia de jejum inapropriada 126 mg/dL – possível diagnóstico de diabetes – procurar
confirmação
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE:• 2 horas após glicose – 140 mg/dL – tolerância normal• 2 horas após glicose – 140 a 199 mg/dL – tolerância a glicose
diminuída• 2 horas após glicose – 200 mg/dL - possível diagnóstico de
diabetes – procurar confirmação
Critério para diagnóstico de Diabetes Mellitus
1. Sintomas de diabetes mais glicemia casual 200 mg/dL
2. Glicemia de jejum 126 mg/dL3. 2 horas após ingestão de glicose (TOTG) 200 mg/dL
Diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categorias Jejum 2 h após 75g glicose Casual
Glicemia de jejum alterada > 100 e < 126 < 140 (se realizada) Tolerância à glicose diminuída < 126 e 140 e < 200 Diabetes mellitus 126 ou > 200 ou 200 e sintomas
Obs.: Glicemia casual – qualquer hora do diaNa ausência de hiperglicemia, refazer um dos testes em outro dia
O uso de HbA1C não é indicado para o diagnóstico de diabetesFonte: Diabetes Care 30:S42-S47, 2007
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL• Critério de seleção para a realização do exame:
• Toda grávida deve realizar o exame• Com exceção de grupos de baixo risco:
• Menores de 25 anos;• Peso ideal;• Sem história familiar de diabetes (parentes de 1º grau)• Sem alteração anterior de exames de glicemia• Sem história clínica gestacional sugestiva;• Não é parte de grupos étnicos de alta prevalência de
diabetes (Americanos hispânicos, americanos nativos, americanos asiáticos, americanos africanos, entre outros)
• Risco deve ser avaliado na primeira consulta, e o exame deve ser realizado no início e entre a 24ª e 28ª semanas de gestação
• GLICEMIA DIGITAL...
Testes e valores para o diagnóstico de Diabetes Gestacional
• Teste de Carpenter e Coustan:• Coleta de sangue 1 hora após 50g de glicose
• Alternativa – TOTG de 75g – 2 horas.• Em casos positivos, realizar TOTG – 100g• Em valores muito autos, considera-se o
diabetes
INTERPRETAÇÃOSobrecarga de 50g:• Jejum 85 mg/dL - normal• 1 hora após 140 mg/dL – normal (130
mg/dL?) 85 mg/dL (jejum) ou 140 mg/dL (50g) –
realizar teste completo (TOTG - 100g)
INTERPRETAÇÃO DO TOTG DE 75 E 100 mg/dL
100 GRAMAS 75 GRAMAS
Jejum – 95 mg/dL Jejum – 95 mg/dL
1 hora – 180 mg/dL 1 hora – 180 mg/dL
2 horas – 155 mg/dL 2 horas – 155 mg/dL
3 horas – 140 mg/dL
Diagnóstico para diabetes – pelo menos 2 determinações tiverem valores iguais ou superiores aos limites
RESUMINDO
• Para avaliação do DMG pode-se realizar duas abordagens:• Uma fase – realizar direto o TOTG – redução de
custo
• Duas fases – realizar o rastreamento com 50g, caso os resultados derem 140 mg/dL – TOTG
• Se o cut-off for reduzido para 130 mg/dL – 90% de diagnóstico de DMG
RASTREAMENTO POPULACIONAL• Rastreamento da população em geral é indevido• Rastreamento para diabetes – exame a cada 3 a 5
anos:• idade 45 anos
• Rastreamento freqüente (1 a 3 anos) ou anterior aos 45 anos, ou curva glicêmica:– 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica– Mulheres com histórico de diabetes gestacional– Mais de 45 anos com fatores de risco:
• História familiar• IMC 25 Kg/m2
• Sedentarismo• HDL-col baixo, ou Tg elevado• Hipertensão• Macrossomia ou história de abortos de repetição• Uso de medicamentos específicos
• Rastreamento anual:– Glicemia de jejum inapropriada ou intolerância– Sintomas clínicos ou complicações compatíveis– Hipertensão e/ou doença coronariana
ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICOGlicemia de jejum
100 e 126 :anormalidade na glicemia de jejum
TOTGIngestão de 75 g de glicose
Glicemia após 2 h 140 e 200
Glicemia após 2 h 200
Com sintomas
Diabetes mellitus
Sem sintomas:deve ser confirmadopor novo TOTG, ou
nova glicemia de jejumtolerância à glicose
diminuída
126
com sintomas
DM
Sem sintomas: repetir glicemia de jejum
126 126
DM confirmado
DM não confirmado
pesquisar uso de medicamentos,
história familiar, jejum, etc...
repetir após 1 ano, ou fazer
TOTG
ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS
• Medidores capilares (glicosímetros):• Recomendado para pacientes tipo 1, ou os diabéticos
que fazem uso de insulina, deve ser medido de 3 ou mais vezes/dia
• Para o tipo 2 apenas para o acompanhamento de mudança e/ou início de tratamento
• Determinar hipoglicemia• Determinar o uso de insulina no diabtes gestacional
• TOTG• Determinação de diabetes gestacional• Determinação de intolerantes ou glicemia inapropriada
(com ressalvas)• Glicosúria
• Não deve ser utilizado como representação da glicemia;• Utilizado para avaliar possíveis danos renais, derivados
do diabetes mellitus
• Corpos cetônicos• Determinado em soro ou urina – diagnóstico de
cetoacidose diabética• Falha no tratamento ou adesão ao mesmo• Falso positivo (urina) com o uso de iECA (sulfidrilas)• Falso negativo (urina) em urinas muito ácidas (vit. C)
• Hemoglobina glicada• Discutida à seguir
• Frutosamina• Discutida à seguir
ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS
• Marcadores genéticos• HLA-DR/DQ – risco de diabetes tipo1 imune-mediada• Sequenciamento dos genes para MODY 2 e MODY3• Exame caro e mão de obra especializada• Só usado na forte suspeita clínica• Usado para evitar hiperglicemia assintomática e/ou
evolução • Marcadores imunológicos (auto-imunes)
• Anti-IAA, Anti-IA2, Anti-ICA, Anti-GAD• Recomendado para:
• Diagnóstico precoce• Transplante• Classificação correta do diabetes• Relacionado a outras doenças auto-imunes
ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS
• Microalbuminúria• Acompanhamento• Detecção precoce de problemas renais• Impacto do tratamento• Prognóstico - proteinúria
• Insulina e precursores (curva glicêmica)• Leptina• Perfil lipídico
ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS
HEMOGLOBINA GLICADA
Denominação dada às hemoglobinas glicadas, sendo a maior parcela a HbA1c (principal fração da
forma glicada da HbA)
FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4
Hb de um indivíduo adulto é composta por:HbA – 97%; HbA2 – 2,5%; HbF – 0,5%
INFORMAÇÕES SOBRE A HbA1c
Como A Hb tem um tempo de vida médio de 120 dias, a HbA1c representa períodos maiores de histórico de hiperglicemia
A quantidade de HbA1c é diretamente proporcional à concentração média de glicose plasmática durante 6 a 8 semanas precedentes
Deve ser dosada em amostras de sangue total, coletado com EDTA
É estável nas amostras por 7 dias à 4°C ou pelo menos 1 anos à 70 °C negativos – Não é estável à 20°C negativos
Retorna às concentrações esperadas após controle da glicemia em 8 a 10 semanas
INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE HbA1c
• Fatores que podem interferir na análise:• Ácido úrico;• Ácido Ascórbico;• Bilirrubina;• Triglicerídeos aumentados;• Ácido acetilsalicílico;• Fração pré-HbA1c;• Hemoglobinopatias
• Valores falso-diminuídos:• Doenças hemolíticas• Diminuição da sobrevida das hemácias
• Valores falso-aumentados:• Anemia ferropriva ou megaloblástica
FRUTOSAMINA
Denominação dada às proteínas glicadas, sendo a maior parcela derivada da
albumina
FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4
INFORMAÇÕES SOBRE A FRUTOSAMINA
Espelha as concentrações de glicose plasmática nos 20 dias anteriores
Está elevada em todos os casos de diabetes sob controle metabólico inadequado
Pode ser dosada em amostras de soro ou plasma, coletado com EDTA ou heparina (sem hemólise)
É estável nas amostras por 7 dias à 4-8°C ou 3 meses à 20 °C negativos
INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE FRUTOSAMINA
• Fatores que podem interferir na análise:• Ácido úrico;• Ácido Ascórbico;• Bilirrubina;• Hemoglobina;• Lipemia
• Não há interferência de alimentos, medicamentos e glicemia no momento da coleta
• Não há diferença entre os sexos
• Valores falso-diminuídos:• Perda elevada de albumina• Aumento do catabolismo proteico
INFORMAÇÕES SOBRE A GLICEMIA DE JEJUMJejum de 8 a 12 horas antes do teste
Evitar o uso de medicamentos que causem alteração no teste – ministrar o medicamento após a coleta (se for possível)
Instruir o paciente a relatar sintomas de hipoglicemia
Coletar o material em tubos contendo fluoreto (recomendado) – fluoreto é inibidor da glicólise
Se for coletado em tubo seco – separar o soro em até 1 hora de sua coleta
Especificar no pedido do exame laboratorial o horário da última refeição do paciente, a hora da coleta da amostra e a hora que ele recebeu a última medicação
ESTABILIDADE E INTERFERENTES ANALÍTICOS
Plasma com fluoreto – 72 horas à temperatura ambienteAmostras congeladas – não relatado
Soro – 8 horas a 25ºC ou 72 horas a 4º CAmostras congeladas – não relatado
Interferências positivas:• bilirrubina• hemoglobina• lipemia
Interferências negativas:• ácido ascórbico• ácido úrico
INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM
Aumentam as concentrações plasmáticas:• Doenças recentes, infecção ou gravidez recente• Medicamentos:
• clortalidomina, • diuréticos tiazídicos, • furosemida, • triantereno, • anticoncepcionais orais, • benzodiazepínicos, • fenitoína, • lítio, • epinefrina, • arginina, • fenolftaleína, • dextrotiroxina, • diazóxido, • dose altas de ácido nicotínico, • corticosteróides• infusões IV recentes de glicose
Diminuem as concentrações plasmáticas:• Medicamentos:
• Bloqueadores Beta-adrenérgicos, • etanol, • clofibrato, • insulina, • hipoglicemiantes orais • inibidores da monoamino oxidase
• Exercício vigoroso
INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM
INFORMAÇÕES SOBRE O TOTG
Nos três dias que antecedem o exame, deve-se manter uma dieta habitual sem restrição de carboidratos (massas, açúcar, doces), mantendo-se as atividades habituais
Jejum de 8 a 12 horas
Suspender medicação que interfere no metabolismo de carboidratos – se possível
Manter-se em repouso e não fumar durante o teste
1ª Coleta – glicemia de jejum2ª Coleta – após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose (adulto) ou 1,75 g de glicose por Kg de peso (crianças)
• Diuréticos e anti-hipertensivos: clortalidona, furosemide, tiazídicos, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio; • Hormônios: corticosteróides, ACTH, glucagon, contraceptivos orais, hormônios tiroidianos (em doses tirotóxicas);
• Agentes psicoativos: haloperidol, carbonato de lítio, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas, marijuana;
• Catecolaminas e outros agentes neurologicamente ativos: fenitoína, epinefrina, isoproterenol, levodopa, norepinefrina;
• Agentes antineoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida;
• Outros: cafeína, indometacina, isoniazida, ácido nicotínico, acetaminofeno, morfina, cimetidina, encainida, pentamidina. Durante o teste oral de tolerância à glicose pode-se também dosar a insulina e a pró-insulina. No entanto, do ponto de vista de diagnóstico de diabetes mellitus, tais determinações não têm nenhuma indicação.
Drogas que interferem nos exames de tolerância
Retinopatia diabética
Fonte: www.ziliotti.ch/Foto.html
COMPLICAÇÕES TARDIAS DO DM
Pé diabético
Fonte: www.pediabetico.med.br
Fonte: www.eerp.usp.br
Neuropatia diabética
• Educação em diabetes
Dieta•Atividades físicas•Antidiabéticos orais:
SulfoniluréiasBiguanidasInibidores da alfa-glicosidaseTiazolidinedionasMeglitinidas
••••••
Insulinas•Terapêutica combinada•
TRATAMENTO
Glucowatch – utilizado para monitorar pacientes com mais de 18 anos de idade• utilizado como coadjuvante na monitoração diária;• é eficaz para detectar períodos de hiper e hipoglicemia no diabético• ajuda na regulação na terapia aguda e de longo-prazo
NOVAS FORMAS DE MONITORAMENTO
HOLTER – MONITORAMENTO POR 24 HORAS
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 235(supl. 1):S5-S20, 2002.
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 30:S42-S47, 2007.
Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001.
Lima, J.G., Nóbrega, L.H. C., Nóbrega, M.L.C. Aulas em endocrinológia. São Paulo, Brasil: Atheneu, 2001.
Sacher, R. A., McPherson, R.A. Widmann – interpretação dos exames laboratoriais. 11ªed, São Paulo, Brasil: Manole, 2002.
Burtis, C.A., Ashwood, E.R. Fundamentos de química clínica. 4º ed., Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan ,1998
Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999.
Cox, M.M., Nelson, D.L. Lehninger – Principles of biochemistry 3ª ed., Nova York, EUA:Worth publishers, 2000.
Kaplan, L.A., Pesce, A.J. Clinical Chemistry-teory, analysis, correlation. 3ª ed. Londres, Inglaterra: Mosby, 1996.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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