DESORDENES ACIDO BASE

Tips de diagnóstico

Obtener gases arteriales y electrolitos: Na, K, Cl, HCO3 en sangre

Verificar los valores de laboratorio: bicarbonato sérico y gasométrico (2-3 mEq de diferencia)…..comprobar con ecuación

Definir los límites de la compensación

ABORDAJE

1. Es una acidemia o alkalemia? (NOMBRE)

2. Cuál es el proceso primario? (APELLIDO)

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

1. Es una acidemia o alkalemia?

ACIDEMIA PH < 7.35

ALCALEMIA PH > 7.45

2. Cuál es el proceso primario

pH= 6.1 + log HCO3-

0.03 x PCO2

Proceso Metabólico

Proceso Respiratorio

pH PCO2/HCO3 DESORDEN PRIMARIO

Acidemia HCO3 PCO2

ACIDOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Alcalemia HCO3 PCO2

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ACIDOSIS METABOLICA

HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA

PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ACIDOSIS METABOLICA

HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA

PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS METABOLICA

HCO3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

3. Existe una respuesta compensatoria apropiada?

PROCESOS METABOLICOS

PROCESOS RESPIRATORIOS

ALCALOSIS METABOLICA

HCO3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

PCO2

MECANISMOS COMPENSATORIOS

o Recordar la DIRECCION de la COMPENSACION

o Recordar que la compensación casi nunca es completa

o Recordar fórmula de Winter:En una acidosis metabólica, el pCO2

esperado es:(1.5 x HCO3) + 8 + 2

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)= +4 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=-2 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)=-5 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Metabólica

pCO2: 1.5 (HCO3) + 8 + 2PCO2: los dos últimos dígitos del pHpCO2: 15 + (HCO3)

pCO2: 15 mmHg

Alcalosis Metabólica

pCO2: + 0.6 mmHg para ∆ (HCO3) de 1 mEq/LpCO2: 15 + (HCO3)

pCO2: 55 mmHg

ACIDOSIS METABOLICA

Acidosis metabólica

Con anion gap elevado: ganancia de ácidos: CAD, láctica

Con anion gap normal: pérdida de HCO3 manteniendo la electroneutralidad : diarrea

Anion Gap sérico

Na – (Cl + HCO3)

= Aniones no medidos – Cationes no medidos

Rango Normal : 8 -12

CATIONES: CA, MG, K, LI, IGGANIONES: ALBUMINA, PO4, SO4, ORGANICOS: CETOACIDOS, LACTATO, UREMICO, EXOGENOS: SALICILATOS, TOXINAS

Causas de acidosis anion gap

Anion no medido

Acido Láctico H+ + Lactato

Buffer

NaHCO3 + H2 Na + CO2 + H2O

Acidosis anion gap elevado Metanol Uremia Cetoacidosis Diabética Paraldehido Hierro/Isoniazida Acidosis Láctica Etilenglicol y etanol Salicilatos Rabdomiólisis Propilenglicol

Si es una acidosis anion gap, existen otras claves para determinar un segundo proceso primario?

Calcular el ∆ anion gap/ ∆ HCO3

(“delta – delta”)

Principio del Delta - Delta Por cada 1 mEq/l de ácido sumado a

la circulación , el bicarbonato sérico podría disminuir 1 mEq/l, y el anion gap podría incrementar 1 mEq/l

El ∆ anion gap/ ∆ HCO3 debe ser 1

Interpretación del delta - delta

∆ GAP / ∆ HCO3

1 Acidosis anion gap simple

< 1 Acidosis superpuesta no anion gap

> 1 Alcalosis metabólica superpuesta

GAP OSMOLAR SERICO

BRECHA OSMOLAR: OSM Sérica – OSM Calculada

OSM Calculada: 2Na + glucosa/18 + BUN/2.8

Valor normal: 280-290: + 10Mayor de 15: sustancia osmóticamente

activa

Brecha aniónica y osmolar en diagnóstico de intoxicaciones

ACIDOSIS ANION GAP

BRECHA OSMOLAR

+ Normal Salicilatos

+

Alta EtanolEtilenglicolPropilen glicolMetanol

- Alta Isopropanol

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Aliento alcohólico Papiledema Brecha osmolar Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR METANOL

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Sin olor Brecha osmolar Cristaluria (oxalato de calcio) Orina fluorescente Etanol en suero no detectable

INTOXICACION POR ETILENGLICOL

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Ticnitus, sordera Fiebre, taquicardia, hiperventilación Alcalosis respiratoria y alcalosis

metabólica asociadas

INTOXICACION POR SALICILATOS

Claves de diagnóstico acidosis anion gap elevado

Glucosa normal Acetoacetato sérico negativo B-hidroxibutirato positivo Etanol sérico + o ausente

CETOACIDOSIS ALCOHOLICA

Acidosis metabólica no gap

Acidosis metabólica no gap

Diarrea Acidosis tubular renal

IClásica distal

IVHipoaldosterinismo

hiporeninemico

IIProximal

Diagnóstico de Acidosis Tubular Renal

PROXIMAL DISTAL HIPOALDOS-HIPORENIN

K sérico bajo bajo Alto

pH orina variable > 5.5 < 5.5

Otras Fanconi (PO4 bajo, glucosuria)

Nefrocalcinosis (cálculos fosfato de ca

Causas de Acidosis Tubular Renal

PROXIMAL DISTAL HIPOALDOS-HIPORENIN

Causas comunes

Tenofovir, adefovir, ciclofovirMieloma

SjogrenLESAnfotericina

AINESIRC con DM, LES

TTO bicarbonato bicarbonato Disminuir K:DiuréticosKayexalateDietas bajas en K

Mineralocorticoides

ALCALOSIS METABOLICA

Ingestión alcalis Pérdida de ácido Intercambio celular

VómitoSucción SNG

DiuréticosBartter/GitelmanHiperaldosteronismo

Pérdidas GI

HipopotasemiaAntiácidosTransfusiones Pérdidas

renales

ALCALOSIS METABOLICA

Mantenimiento de alcalosisRequiere alteración de la excreción

renal de bicarbonato

Contracción de volumen (diuréticos, vómitos)

Hiperaldosteronismo Hipocalemia Falla renal

Alcalosis metabólica

Cloruro sensible (Cl urinario < 20 mEq/l)

hidratación suspender diuréticos No sensibles al cloruro (Cl urinario >

40 mEq/l) suspender fármacos:

espironolactona, amiloride, indometacina

ACIDOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA

Causas acidosis respiratoriaCENTRAL:

Drogas (anestésicos, morfina, sedantes)

Stroke

Infección

VIA AEREA:

Obstrucción, Asma

PARENQUIMA

EPOC

ENF PULMONAR

Pneumoconiosis, bronquitis, SDRA, barotrauma

V/M

Hipoventilación, hipercapnia permisiva

NEUROMUSCULAR

Polio, xifoescoliosis, miastenia, distrofias, EM

OTRAS

Obesidad, hipoventilación

DESORDEN A-B PRIMARIO

RANGO COMPENSACION ESPERADO

LIMITE DE COMPENSACION

Acidosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=+ 1 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 38 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)= +4 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 45 mEq/L

Alcalosis Respiratoria

Aguda:∆ (HCO3)=-2 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 18 mEq/L

Crónica:∆ (HCO3)=-5 meqE/L por c/ ∆pCO2 de 10 mmHg

HCO3 = 15 mEq/L

Causas alcalosis respiratoriaESTIMULACION DEL SNC:

Dolor, ansiedad, psicosis, fiebre

Stroke, tumor, trauma, Infección

HIPOXEMIA O HIPOXIA TISULAR

Altitud

Neumonía, EAP, aspiración

Anemia

DROGAS U HORMONAS

Embarazo, progesterona

Salicilatos

ESTIMULACION DE RECEPTORES TORACICOS

Hemotórax, tórax inestable, falla cardiaca, TEP

OTRAS

Sepsis, falla hepática

Hiperventilación mecánica

Exposición al calor

Recuperación de acidosis metabólica

HIPERNATREMIA

HipernatremiaVOLUMEN EXTRACELULAR

EUVOLEMICAPérdida de agua puraACT bajaNa corporal total normal

Aldosteronismo primarioInfusión de CO3HDiálisis hipertónicaCushingTabletas sal

Pérdidas renales de aguaDIHipodipsia

Pérdidas extrarenalesPérdidas insensiblesRespiratoriaPiel

Na u < 20 mmol/LPérdidas GI:Diarrea, SNG

Nau > 20 mmol/LDiuresis Osmótica:Manitol,GlucosuriaPost obstrucción

Diuréticos de asa

HIPOVOLEMICAPérdida de agua hipotónicaACT muy bajaNa corporal total bajo

HIPERVOLEMICAGanancia de NaACT bajaNa corporal total muy alto

Hipernatremia

Uosm

< 800 mOsm/Kg

Pérdidas insensibles de aguaPérdidas gastrointestinales de aguaIngesta de Na

Pérdidas renales de agua

> 800 mOsm/Kg

DI Diuresis Osmótica

Central Nefrogéncia GlucosaUreaManitol

Poca ingesta de agua

Manejo de la hipernatremia Reemplazar el déficit de agua libre

(50% en las primeras 24 horas Tratar la causa subyacente

Desmopresina para DI central CI nefrogénica: reducción del gasto

urinario con restricción de sodio, proteinas, tiazídicos o dosis subterapéuticas de desmopresina

Tto hipernatremia

Hipovolemia: reponer el volumen plasmático con sol isotónica o coloides antes del déficit de act

Corrección de Na no > 0.5 mEq/L/h

Cálculo del agua libre

Déficit (en litros): 0,6 x ACT (Na/140 -1)

Deficit= ∆ Na/3

HIPONATREMIA

Hiponatremia

HipoosmolarHiponatremia

Posm

> 290 mOsm/Kg

HiperglucemiaManitol

< 275 mOsm/Kg

Aumento lípidosAumento proteínas

Corregir Na 1,6 por c/ 100 mg/dl en ∆glucosa

NormalPseudohiponatremia

VOLUMEN EXTRACELULAR

EUVOLEMICA

Na u <10 mEq/LUosm > 300 mOsm/kg(no diuréticos)óUosm es 50% de la Posm (con diuréticos)

Pérdidas extrarenales

Acd Urico > 4 mg/dlUosm > 100 mOsm/kgNa u > 20 mEq/L(no diuréticos)Función renal, adrenal, tiroidea normal

HIPOVOLEMICAUosm < 100 mOsm/kg HIPERVOLEMICA

NaU < 10 mEq/l FeNa < 1%

Pérdidas renales

NaU > 20mEq/l FeNa > 1%

Polidipsia primaria

Uosm < 100 mOsm/kg

SIADH ICC, cirrosisNaU > 20 mEq/l

IRA, IRC

tto

1. Hay síntomas de edema cerebral?2. Tiempo de desarrollo de

hiponatremia? (< o > 48 horas)3. Existen factores de riesgo para

complicaciones neurológicas por la hiponatremia o por la corrección?

tto

Solución salina hipertónica 1 – 2 mEq/l/hora

(Na deseado – Na medido) x 0.6 Kg