Desempenho e qualidade do cuidado

Mônica Martins (ENSP/FIOCRUZ)

e-mail: martins@ensp.fiocruz.br

3o. Simpósio da COLUFRAS

A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS E

SERVIÇOS DE SAÚDE: UMA NECESSIDADE INCONTORNÁVEL

Campo Grande, novembro 2010

Principais pontos

• Qualidade do cuidado / desempenho

– Conceito, dimensão e medidas

– Elementos essenciais avaliar desempenho

• Breve histórico - linha do tempo

– Avaliação comparativa do desempenho

– Qualidade e segurança do paciente

– Contexto atual

• Cenário no Brasil

Qualidade

• Caráter multi-dimensional e subjetivo do conceito de qualidade

• Sinônimos usados: conceitos de excelência, efetividade, eficiência, produtividade, desempenho e qualidade total  

• Qual o significado da qualidade na área da saúde? Definição e componentes

Complexidade do cuidado médico na atualidade ultrapassou em muito a capacidade de qualquer profissional de administrá-lo por si só.

13.600 Diagnósticos 4.000 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos

Cerca de 6.000 medicamentos

Qualidade do CuidadoQualidade do Cuidado

Produto de dois fatores:

Ciência e tecnologia de saúde

Aplicação no cuidado ao paciente

Donabedian, 2003

Qualidade do CuidadoQualidade do Cuidado

Maximiza os benefícios do

cuidado de saúde e minimiza os

riscos aos pacientes

QUALIDADE Qualidade sinônimo de qualidade tecnico-

ciêntifica contém pelo menos dois componentes

– Tecnico-ciêntifica: compreende a aplicação dos conhecimentos científicos

Fazer certo a coisa certa1. Tomar decisões certas no cuidado ao paciente;

2. Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo).

– Relação Interpessoal: qualidade da relação individual entre profissional e paciente

1. Respeito ao Paciente 2. Capacidade de comunicação3. Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente4. Garantir a participação destes nas decisões sobre seu

tratamento.

Brook & Williams (1977)

Donabedian 1980 Logan 1985, Holland 1980

Donabedian 1990 IOM

Sistema saúde seculo 21

(2001)Componente técnico1.Processo diagnostico2.Processo terapêutico“Arte” do cuidado1.Interação médico e paciente

Acessibilidade e disponibilidade

Qualidade técnico-científica

Relações interpessoais

Continuidade

Eficiência

Efetividade

EficáciaEfetividadeEficiênciaOtimizaçãoAceitabilidadeAcessibilidadeRelação médico pacienteAmenidades Conformidade com as preferências dos pacientes - cuidado e custoLegitimidadeEquidade

Segurança

Efetividade

Centralidade no paciente

Oportunidade

Eficiência

Equidade

Dimensões da Qualidade

Elemento essenciais para avaliar qualidade/desempenho clínico

• Indicadores validos (medidas)

• Método de ajuste de risco

• Dados confiáveis

Indicadores válidos

• Validade é atributo essencial da qualidade dos indicadores desempenho A construção da medida representa adequadamente

aquilo que se quer medir. Validade causal (relação processo-resultado)

• Os valores produzidos pelo indicador distinguem a boa da má qualidade nas diferentes dimensões .

Qualidade dos indicadores - modelo

• Principal atributo da qualidade dos indicadores: capacidade de medir diretamente o impacto do cuidado no estado de saúde do paciente.

• Critérios para seleção de medidas/indicadores para a prestação de contas: – (i) ser baseada em sólida evidência científica;

– (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado em evidência foi prestado;

– (iii) medir etapa do processo de cuidado próxima ao resultado desejado -mínimo de processos intervenientes;

– (iv) ausência de consequências adversas indesejadas. Fonte: Chassin, MR; Loeb, JM; Schmaltz, SP. Accountability measures - using measurement to promote quality

improvement N Engl J Med;2010 Jun 23

Ajuste de risco/ padronização indicador

Avaliação comparada do desempenho (profiling ou report cards)

• Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes atores

• Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e custos, com padrões normativos ou empíricos

• Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o desempenho de médicos, hospitais e redes de serviço:– Inicialmente : indicadores de resultado – mortalidade hospitalar– Gradativamente indicadores de processo– Importância de indicadores para a prestação de contas: outras

modalidades de cuidado; influência sobre mecanismos de pagamento; buscando maior transparência na qualidade do cuidado prestado

Variação em indicador de desempenho

Gravidade do estado de saúde da população atendida

Eficácia das tecnologias

médicas empregadas

Adequação do processo de cuidado ao

paciente

Erros aleatórios

Fatores explicativos para variações nos indicadores de desempenho clínico

Fonte: Adapatado de Iezzoni, 2003

Informação : elemento essencial

• Qualidade: confiabilidade e validade de dados e informações

• Principais fontes– Documentação sobre a organização

– Estatísticas dos serviços

– Prontuários do paciente

– Inquéritos

– Base de dados administrativos (produção hospitalar para financiamento)

Auditoria Médica(Revisão de Casos)

Garantia de Qualidade

Qualidade Total Gestão

Melhoria dos processos

Segurança do Paciente

1960s 1970s 1980s 1990s 2000s

•OTA (1972)– Congresso dos EUA (eliminado em 1995)

•Primeiras publicações de Avedis Dinabedian

•Variações na prática médica – Wennberg

•AHCPR (1989) atual AHRQ – responsável pela pesquisa em serviços de saúde do Governo dos EUA

•Rand corporation – estudos sobre inadequação procedimentos médicos

•AHCPR (AHRQ) lança programa para desenvolver diretrizes clínicas baseadas em evidências.

•Colaboração Cochrane - Revisões Sistemáticas (1992 – Oxford - Inglaterra)

•Publicação do Errar é Humano - IOM – EUA

•The world health report 2000 - Health systems: improving performance•AHRQ – quality measures

•Aliança para a Seguridade do Paciente” (OMS, 2004)•Lei da Efetividade Comparada EUA, 2009•Patient protection and affordable care (10)

Qualidade /desempenho

1950s

Criação Joint Commission EUACanadá

Acreditação Hospitalar

Linha do Tempo – cenário internacional

Avaliação comparativa do desempenho; cuidado hospitalar (1986) PSI- segurança

Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA)

• 1986 – HCFA - publicou mortalidade de 5 750 hospitais que atenderam pacientes beneficiários do programa Medicare - foco em medida de resultado– 1987 –estimativas mais refinadas

• Hospital compare – a quality tool provide by Medicare: Inclusão de indicadores de processo (21 procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos)

• AHRQ – 2000 – biblioteca de indicadores de qualidade (National Quality Measures Clearinghouse)

– Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção, internação e pediatria (2006).

– Indicadores de Segurança do Paciente (PSI) - 2006

Segurança do paciente alguns marcos

• 1991- Harvard Medical Practice Study (3.7% admissões EA)

– 1978-2005 : 19 estudos (método: prospectivo-retrospectivo; foco: medico legal

e melhoria da qualidade)

• 1999 - Institute of Medicine – To Err is human

– Porque são tolerados altas taxas de erros no cuidado em saúde comparativamente a

outras industrias?

• 2004 - World Alliance for Patient Safety (OMS)

– Diversas iniciativas :

• Papel do paciente na segurança,

• Taxonomia,

• Campanhas ( ex: higiene das mãos e cirurgia segura)

Error problem

Sumário Executivo To Err is Human,

IOM, nov. 1999

“O conhecido reporter de saúde do Boston Globe, Betsy Lehman, morreu de uma overdose durante tratamento quimioterápico. Willie King teve a perna errada amputada. Ben Kolb tinha apenas 8 anos de idade quando faleceu durante uma cirurgia eletiva em decorrência de troca nos medicamentos prescritos”

Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg. Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000

estadunidenses morriam por ano em decorrência do cuidado em saúde.

Fonte: PROQUALIS.NET/segurança

Indicadores de Segurança do Paciente

• Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como estratégia para a avaliação e monitoramento de eventos adversos (EA)

• Objetiva auxiliar os hospitais na identificação de eventos adversos potenciais e complicações hospitalares

• Utiliza base de dados administrativos

Fonte: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm

Indicadores de Segurança do Paciente • 20 indicadores de complicações no cuidado hospitalar que podem

representar problemas na segurança do paciente.

– Domínios:

• Infecções adquiridas no hospital;

• Eventos sentinelas;

• Complicações operatória e pós-operatória;

• Complicações obstétricas;

• Outros eventos adversos relacionados ao cuidado

• 7 indicadores agregados por área geográfica – exemplos

– Corpo estranho deixado pós cirurgia

– Reação transfusão

Contexto: pregresso e atual

• Altos custos com a assistência médica

– Incorporação tecnológica; intensidade serviços (UTI,

transplantes)

• Variação inexplicável na prática médica

– Paciente similar tratado diferentemente - evidências

• Preocupação com a qualidade e segurança do cuidado

e dos serviços com ênfase em iniciativas de melhoria e

“accountabilily”

Problemas na Qualidade

• Uso excessivo (over use) – Antibióticos, Tranqüilizantes

• Uso insuficiente (underuse) – IAM - Aspirina e Betabloqueadores

• Uso inadequado (misuse) – cesariana sem indicação

– prescrição medicamentosa incorreta

Linha do Tempo

Auditoria Médica(Revisão de Casos)

Garantia de Qualidade

Qualidade Total Gestão

Melhoria dos processos

Segurança do Paciente

1960s 1970s 1980s 1990s2000s

•Auditoria Médica (fraude e adesão às normas de certificação)•Normas para licenciamento de Unidades de Saúde;•Normas federais para controle de infecção;•Normas e padrões de prática estabelecidas por Sociedades Médicas *

•Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (1994) pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade

•Diretrizes da Estratégia de Garantia de Qualidade:

•Indicadores de resultados•Programa Nacional de Acreditação•Ênfase na Qualidade Total e Melhoria Contínua da Qualidade•Estabelecimento de Diretrizes Clínicas por Sociedades Médicas*

•RIPSA

•REFORSUS - infraestrutura

•Acreditaçao

•Qualisus – SAMU

•Programa Humanização•The world health report 2000 - Health systems: improving performance•Hospitais Sentinela

- ANVISA

•PRO-ADESS•Adesão do MS às iniciativas da OMS: “Higienização das Mãos” e “Cirurgia Segura Salva Vidas”

•PROQUALIS

BRASIL

1950s

Acreditação Hospitalar

* Fonte: Noronha & Pereira, Journal of Quality Improvement, 1998

Dimensões de qualidade do desempenho do sistema ou serviços

de saúde• Efetividade• Eficiência • Respeito aos direitos dos pacientes• Acesso• Aceitabilidade• Continuidade• Adequação • Segurança• Eqüidade

Proadess: Matriz Conceptual

Proadess: Matriz de Indicadores

Proadess: ficha do indicador e tabulação

Proadess: resultado da tabulação

Dimensión Condiciones de saludSub-dimensión: MortalidadIndicador: Mortalidad por neoplasias malignas de mama

Projecto: PROADESS

Dimensión Estructura del Sistema de SaludSub-dimensión: Recursos Físicos

Indicador: Oferta de mamógrafos

Projecto: PROADESS

Dimensión AccesoIndicador: Cobertura Mamografia

Projecto: PROADESS

Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EfectividadIndicador: Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca

Projecto: PROADESS

Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: AdecuaciónIndicador: Partos cesareos

Projecto: PROADESS

Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EficienciaIndicador: Hospitalización por amigdalectomias y adenoidectomias

Projecto: PROADESS

Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: EficienciaIndicador: Hospitalización para remoción de catarata

Projecto: PROADESS

Dimensión: Desempeño de los Servicios de SaludSub-dimensión: AccesoIndicador: Cirugías para remoción de catarata

Projecto: PROADESS

Disponibilidade e acesso a informação

DATASUS

Limitações das bases de dados secundários

CoberturaEstatísticas vitais: sub-notificação

Dados administrativos: sub-registro

– Público / privado

– Teto financeiro

– Ausência de base populacional (usuários dos serviços?)

– Dados sobre serviços de emergência…

– Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos e sociais

Diferenças regionais – áreas carentes / menor cobertura – por qualidade da informação

Missão

Contribuir para a melhoria continuada da qualidade dos cuidados em saúde no Brasil, facilitando o acesso ao conhecimento e tecnologia

Considerações finais• Melhoria da qualidade e segurança do paciente são

tarefas difíceis com resultados a longo prazo • Avaliar requer medidas com maior validade e

investimento na qualidade da informação custo • Escopo medida: Doença específica versus global/

medidas globais x parciais• Taxonomia/tradução de conceitos padronização• Informação é essencial• Medir é necessário mas é somente um passo – tomada

de decisão informada

Cenário brasileiroPontos fortes:

• Necessidade de adotar estratégias para o monitoramento continuo do desempenho dos serviços e sistema de saúde

– PROADESS importante iniciativa – já operacionalizou algumas dimensões

• Informações acessíveis e facilmente extraídas na WEB

– RIPSA: volume de indicadores formulados, calculados regularmente e com documentação apropriada – IBD

– TABNET – Datasus

Desafio: Necessidade de aprimorar o sistema de informação brasileiro– Produção hospitalar: cobertura (saúde suplementar excluída), variável social,

viés da forma de pagamento

– Cuidado de emergência???

– Atenção básica – lógica de serviços produzidos

Alguns sítios na Internet

• National Quality Measures Clearinghouse

http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/

• Proqualis

http://www.proqualis.net/

• Hospital Compare

www.hospitalcompare.hhs.gov

• Agency for Healthcare Research and Quality

http://www.ahrq.gov/

Monica Martins

Escola Nacional de Saúde Pública – Sergio Arouca – FIOCRUZ

E-mail: martins@ensp.fiocruz.br