O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Descolamento Prematuro da Placenta

Federação Brasileira das Sociedades deGinecologia e Obstetrícia

Elaboração Final: 26 de Agosto de 2002

Autoria: Souza E, Camano L

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2 Descolamento Prematuro da Placenta

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Foram realizadas pesquisas no MEDLINE e COCHRANE LIBRARY, utilizando osseguintes termos: placental, placentae, abruptio, abruption. Foi selecionada amelhor evidência disponível para responder a cada tópico do termo.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:Destacar as melhores evidências disponíveis relacionadas à conduta profiláticae terapêutica no descolamento prematuro da placenta.

PROCEDIMENTOS:Etiologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento profilático e curativo.

3Descolamento Prematuro da Placenta

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DEFINIÇÃO

Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida(DPP) é conceituado como a separação inopinada, intempestivae prematura da placenta implantada no corpo do útero, depois da20ª semana de gestação.

É clássico atribuir-lhe incidência global de 1%. Dados recen-tes situam-no em 6,5 para cada 1000 partos1(B).

A sua etiologia ainda não é totalmente conhecida, po-dendo, didaticamente, ser dividida em traumáticas e não-traumáticas. As primeiras, também chamadas de mecâni-cas, podem ser classificadas em internas e externas. As cau-sas traumáticas externas possuem valor limitado na atuali-dade, restritas aos grandes acidentes e traumas. A práticada versão cefálica externa também pode determinar quadrode DPP através de trauma externo.

Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cor-dão curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetaisexcessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar,hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos), entreoutras.

As causas não-traumáticas de DPP constituem o aspectoetiológico mais importante, com destaque para os chamadosfatores predisponentes. A literatura clássica e estudos maisrecentes têm enumerado os principais: hipertensão arte-rial 2(A) , condição socioeconômica3(A) 4(B) , multipa-ridade4(B), idade materna avançada5(B), passado obstétricoruim, relato de DPP em gestação anterior6(A)7,8(B), cesáreaprévia9,10(B), restrição do crescimento intra-uterino5(B),cor ioamnionite5(B) 11(C) , gemel idade1,12(B) , d iabetemelito4(B), tempo prolongado de rotura de membranas5(B),tabagismo2,13(A)14,15(B)16(D), etilismo e uso de drogas ilíci-tas, principalmente cocaína17(B) 18(A).

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4 Descolamento Prematuro da Placenta

Estudos preliminares buscaram estabelecernovos marcadores para esta patologia obstétri-ca, como a trombomodulina19(C), homocis-teína20(D) e achados da dopplervelocimetria daartéria uterina21(C). Não há evidências relacio-nando a redução de DPP à suplementação comácido fólico22(A).

É consenso na literatura que a presença dehipertensão arterial materna constitui o princi-pal fator do determinismo do DPP, presente emcerca de 75% dos casos.

O diagnóstico de DPP é fundamental-mente clínico, baseado nos achados do qua-dro clínico. Classicamente, caracteriza-se pordor localizada geralmente no fundo do úte-ro, repentina e intensa, seguida da perdasangüínea em 80% dos casos. Ao exame fí-sico geral, a paciente prefere o decúbito la-teral homônimo ao lado da implantaçãoplacentária (sinal de Hastings de Mello e IvanFigueiredo). Pode haver sinais de estadohipovolêmico e a pressão arterial pode atémostrar-se em níveis normais, e não eleva-dos, em função dessas alterações.

O exame obstétrico freqüentemente detectaa hipertonia uterina e o foco comumente au-sente. O exame genital pode detectar a hemor-ragia e bolsa das águas tensas.

Quanto à ocorrência do sangramento, cum-pre ressaltar que a lesão primária é a vascular,acometendo as arteríolas espiraladas da decíduacom a formação de processos ateromatosos agu-dos, acúmulo de macrófagos, degeneraçãofibrinóide da túnica íntima, concorrendo pararotura ou oclusão dos vasos. Há, portanto, con-dições para sufusão de sangue na decídua basal

formando área hemorrágica dentro da pró-pria placenta. Essa hemorragia pode tornar-se mais profusa, culminando com o desco-lamento prematuro da placenta. O sanguepode ficar retido atrás da placenta, cujas bor-das permanecem aderidas à parede uterina.A placenta também pode se apresentar com-pletamente destacada, mas mantendo asmembranas acoladas ao útero. O sangue co-letado ainda pode romper as membranas epenetrar na câmara âmnica (hemoâmnio), ouainda descolar as membranas e se exteriorizarpela vagina. À exceção desta última, a he-morragia é dita oculta ou interna.

A hipertonia surge como mecanismo refle-xo. Há colapso das veias, com acentuada dimi-nuição do fluxo, porém o arterial, de maior pres-são, pouco se altera. Há aumento da pressãointra-uterina, estase sangüínea e rotura dos va-sos útero-placentários, causando aumento eagravamento da área de descolamento.

A formação do coágulo retroplacentário eestas alterações vasculares possibilitam aumen-to progressivo da altura uterina, por vezes, cli-nicamente detectável.

O DPP constitui grave entidade hemorrá-gica da segunda metade da gravidez, com índi-ces altos de mortalidade perinatal (cerca de25%)12,23(B) e também materna 24(D) 25(B).O prognóstico dos conceptos sobreviventes tor-na-se ominoso, principalmente pela prematu-ridade e anoxia, com freqüentes lesões seqüe-lares. O prognóstico materno pode comprome-ter-se principalmente em função da lesão demúltiplos órgãos, decorrente do choque hipovo-lêmico e pela instalação de distúrbios da coa-gulação.

5Descolamento Prematuro da Placenta

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A coagulopatia pode advir do hiperconsumolocal, na composição de extenso coáguloretroplacentário, exaurindo o organismo defibrinogênio e de outros fatores de coagulação.Outro mecanismo desencadeante decorre dapassagem de tromboplastina para a circulaçãomaterna, conduzindo à coagulação intra-vascular disseminada.

Por vezes, em casos de muita dúvidadiagnóstica, podemos recorrer ao exame ultra-sonográfico, que poderá evidenciar imagem he-terogênea retroplacentária, irregular e comáreas líquidas.

O diagnóstico diferencial do DPP deve serfeito principalmente com a inserção baixa deplacenta, rotura de seio marginal, rotura uterina,rotura de vasa prévia e gestação ectópica avan-çada; além de outras intercorrências clínico-ci-rúrgicas, como apendicite, pancreatite, úlceraperfurada, trombose mesentérica, torção ourotura de cisto ovariano, entre outras.

Quanto ao tratamento do DPP, recenteprotocolo de revisão26(D) apontou os seguin-tes princípios: parturição rápida, adequadatransfusão sangüínea, adequada analgesia,monitorização da condição materna e avalia-ção da condição fetal. Esses aspectos estãoconcordes com a atual conduta preconizadaem nosso meio, assinalada em manual decondutas, onde é didaticamente dividida emprofilática e curativa27(D). O tratamentoprofilático ressalta a importância do plane-jamento familiar e da assistência pré-nataladequada. Medida de destaque é o acompa-nhamento de gestantes hipertensas, contro-lando os níveis pressóricos, tentando evitara sobreposição de toxemia gravídica e

promovendo a antecipação do parto em épocaoportuna, na dependência da gravidade do qua-dro. Estudos recentes enfatizaram a importân-cia do controle pressórico28-31(A).

O tratamento curativo inclui o tratamentoclínico e o obstétrico. É fundamental a manu-tenção do estado volêmico, freqüentemente atra-vés de transfusões de concentrado de glóbulos,ricos em fatores de coagulação. Com isso,minimizamos os riscos de falência renal e decoagulopatias. Casos graves devem ser acompa-nhados conjuntamente com o hematologistapara a correta e rápida restituição dos elemen-tos sangüíneos.

O tratamento obstétrico, na atualidade, éestabelecido de acordo com a vitabilidade e aviabilidade do concepto. No caso de feto vivo eviável (principalmente acima de 26 semanas degestação), impõe-se a resolução imediata do caso.Se o parto vaginal imediato não pode ser con-seguido, a cesárea deve ser praticada. Diante deconcepto morto ou inviável, defendemos aguar-dar o parto vaginal por cerca de 2 a 4 horas.Executamos de imediato a amniotomia, minis-tramos derivados da meperidina (ação sedativae coordenadora das contrações) e empregamosocitócicos em casos selecionados (quando ahipertonia não é acentuada e o parto não evoluisatisfatoriamente)27(D).

Devemos destacar as vantagens da am-niotomia: reduz a compressão da veia cava in-ferior; dificulta a ampliação da área dodescolamento; melhora a hipertonia uterina;coordena as contrações; diminui a hemorragia;evidencia o hemoâmnio; diminui a pressão intra-uterina; diminui a incidência de coagulopatiasou melhora-as quando já instaladas; induz ouacelera o trabalho de parto27(D).

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6 Descolamento Prematuro da Placenta

A cesárea no feto morto deve ser realizada,basicamente, diante de parada na evolução daparturição (por cerca de uma hora), hemorragiapronunciada e na vigência de instalação decoagulopatia27(D).

Durante o parto é comum a observação docoágulo retroplacentário, de volume variável;após sua remoção detectamos a chamada de-pressão ou cratera na face materna da placenta,com achatamento dos tecidos.

O pós-parto pode ser complicado por atoniauterina, principalmente nos casos de DPP comlonga duração. O útero pode apresentar-se tigróide,com sufusões hemorrágicas, caracterizando aapoplexia miometrial (útero de Couvelaire). As fi-bras musculares estão dissociadas, com infiltraçãosangüínea e capilares dilatados, comprometendoa retração uterina. A histerectomia estará indicadanos casos graves não responsivos às massagens euso de ocitócicos. No puerpério, ainda impõe-se avigilância no controle da anemia e da diurese.

7Descolamento Prematuro da Placenta

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