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DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA

Benedito Antonio Lopes da Fonseca

Disciplina de Moléstias Infecciosas e Tropicais

Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

Aedes aegypti

• Encontrado nas regiões tropicais e subtropicais

• Alimenta-se quase que exclusivamente em humanos

• Necessita de múltiplas refeições sanguíneas por ciclo gonotrófico

• Usa como criadouros, “containers” artificiais localizados em casas e peri-domicílio

• Fêmeas adultas encontradas quase que exclusivamente dentro das casas

• Moderadamente suscetível à infecção pelo CHIKV

Aedes albopictus

• Desde 1985, a partir da Ásia, invadiu muitas regiões tropicais, subtropicais e temperadas

• Alimenta-se em humanos, bem como em animais selvagens e domésticos

• Geralmente necessita apenas uma refeição sanguínea por ciclo gonotrófico

• Usa como criadouros, tanto “containers” artificiais e habitats naturais

• Níveis variados de antropofilia e endofilia

• Moderadamente a altamente suscetível à infecção pelo CHIKV

Não Infestado

Aedes aegypti – 4.523 Aedes albopictus – 3.285

Fonte: Carvalho et al , 2014

Municípios infestados Aedes aegypti e Aedes albopictus

Brasil, 2014

Os vírus dengue

Co-circulação dos vírus dengue

Dengue nas Américas

Casos Prováveis e Hospitalizações por Dengue,

Brasil, 1986-2015*

DENV1 DENV2

DENV3 DENV4

Sorotipos

Em 2015 foram enviadas

21.890 amostras, sendo 8.587

positivas, com positividade

global de 39,2%. Por tipo do

sorotipo viral:

•DENV1 (93,7%),

•DENV4 (5,2%),

•DENV2 (0,8%) e

•DENV3 (0,4%)

Dados atualizados em

04/11/2015.

Situação epidemiológica dengue, 2015

Casos notificados de dengue por semana

epidemiológica de sintomas,

Brasil, 2008, 2010, 2013 e 2015

Fonte: Sinan/SVS/MS

Casos notificados – Ministério da Saúde

Brasil - 2016

Chikungunya

• Arbovirose transmitida pelo Aedes sp. e caracterizada por um início

abrupto de febre e artralgia generalizada

Inicialmente descrita na Tânzania em 1952

Língua Makonde – kungunyala – andar encurvado

Família Togaviridae – Gênero Alphavirus

• Período de incubação varia de 1-12 dias (mais frequentemente 3-7

• Maioria das pessoas infectadas (72%-97%) desenvolvem sintomas

clínicos

• Frequentemente causa grandes epidemias com alta incidência de

casos novos

• Primeiras epidemias ocorreram na África, Ásia, Europa e países

localizados no Oceano Índico e Pacífico

• Primeiros casos autóctones das Américas foram detectados nas ilhas

do Caribe em 2013

Chikungunya

E1:A226V

E2:L210Q

Expert Reviews Vaccines, 2012

Chikungunya

• Transmissão • Vetorial

• Aedes aegypti

• Aedes albopictus

• Raros

• Transmissão intra-útero resultando em abortamento fetal

• Intra-parto a partir de uma mãe virêmica

• Acidentes ocupacionais percutâneos

• Exposição laboratorial

• Não há evidências de transmissão pelo leite materno (não há evidências de que o CHIKV seja excretado no leite materno)

• Outros modos de transmissão • Teoricamente possível iatrogênica

• Transfusões sanguíneas

• Transplantes de orgãos

Chikungunya

Américas País Número de

(2016)

Estados

Unidos

324.119

Brasil 209.568

México 128.632

Colômbia 48.654

Argentina 43.847

Canadá 36.286

Venezuela 31.519

Perú 31.374

Chikungunya: epidemiologia

Chikungunya

Chikungunya - Brasil

Ministério da Saúde – Brasil 46(24) - 2015

Oiapoque

Feira de

Santana

Chikungunya no Brasil, 2014-2015

Chikungunya no Brasil, 2016

• Isolado em Uganda – 1947 (Zika Forest)

• Família Flaviviridae – gênero Flavivirus

• Genoma RNA

• Duas linhagens: Africana e Asiática

• Ciclos silvestres e urbanos

• Mosquitos do gênero Aedes

• Transmissão

• Vetorial

• Transfusão sanguínea

• Perinatal

• Sexual

• Doença

• Período de incubação: 2 – 7 dias

• Assintomática

• Evidente clinicamente (18%) Síndrome de Guillain-Barré

Euro Surveill, 2014: 19(13); 2014: 19(14); 2014: 19(9); Emerg Inf Dis 2011: 880-2

Lanciotti RS, Lambert AJ, Holodniy M, Saavedra S, del Carmen Castillo Signor

L. Phylogeny of Zika virus in Western Hemisphere, 2015 [letter]. Emerg Infect

Dis. 2016 May

Zika - epidemiologia

Zika - Americas, 2016

Zika vírus no Brasil, 2015

Zika vírus no Brasil, 2016

Zika virus - Brazil, 2016

Zika - epidemiologia

• Transmissão • Vetorial

• Transfusão sanguínea

• Perinatal

• Sexual

• Polinésia Francesa 533 mini-pools de sangue de

doadores saudáveis

61 pools ZIKA-positivos por RT-PCR

1.505 testados individualmente:

42 positivos (2,8%)

Euro Surveill, 2014: 19(14); 2014: 19(9)

Transmissão sexual

EID 2015: 21:2

ACHADOS

CLÍNICOS

Infecção pelos vírus dengue

Assintomático Sintomático

FHD Febre

indiferenciada Dengue clássica

Com choque Sem choque Com

hemorragia Sem

hemorragia

Complicações

Manifestações clínicas

Nova classificação clínica

http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm

Sem sinais de alerta

Com sinais de alerta

DENGUE SEM E COM SINAIS DE ALERTA

DENGUE GRAVE

• Extravasamento plasmático grave

• Hemorragia grave

• Comprometimento grave de órgãos

991 pacientes

534 Dengue 457 ODF

316 Dengue

160 Sem notificação pelo SINAM

22 Notificação incompleta

08 Notificação errônea

19 Prontuários médicos incompletos

09 Sem coleta de soro ou plasma

235 DC 45 COMP 36 FHD

17 Óbitos 63 Hospitalizados 172 Não-

hospitalizados 64 Sobreviventes

3 FHD I

25 FHD II

4 FHD III

IV(SCD)

055 (2007)

233 (2008)

030 (2009)

365 (2010)

308 (2011)

Excluídos

da análise

7 Casos de

Encefalite

Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013

Estudando a dengue em Ribeirão Preto

Importância da sequências de infecções

Importância da idade na gravidade da doença

Dengue com complicações

Formas da dengue grave

• Pancreatite

• Hepatopatia grave

• Encefalite

• Miocardite

• Outros

• Síndrome de Guillain-Barré

• Depressão

Infecção SNC – FMRP-USP

(2011) • 179 pacientes 8 SNC

• Idade 56,1a

• Gênero(m/f) 4/4

• Diagnóstico final

• Encefalite 3

• Meningite 2

• Encefalopatia 3

• Recuperação

• Completa 7

• Óbito 1

• Início dos sintomas

neurológicos 9,1 dias

• NS1 negativo resposta

(LCR ) imune?

• 2 pacientes com encefalopatia

alteração metabólica (dengue?)

• Todos pacientes infecção

secundária

• Exames imagem poucas

alterações

Chikungunya • Febre

• Início abrupto

• Tipicamente alta (≥39,0oC)

• Dores articulares

• Frequentemente debilitante e

muito dolorosa

• Associada a mialgia intensa

• Acometimento de múltiplas

articulações

• Normalmente bilateral e simétrica,

frequentemente nas mãos e nos

• Grandes articulações e coluna

vertebral também acometidas

Chikungunya

• Outros achados clínicos

• Cefaléia

• Mialgia

• Artrite

• Conjuntivite

• Náuseas e vômitos

• Rash maculopapular

Chikungunya

• Evolução clínica

Doença trifásica

• Fase aguda Sintomas e sinais da fase aguda se resolvem em 7-10 dias

• Fase artralgia aguda Alguns pacientes têm permanência dos sintomas articulares (poliartralgia,

poliartrite, tenossinovite) por semanas ou mesmo, alguns meses após a

doença aguda

• Fase artralgia crônica Proporção variável de pessoas (dependendo do estudo) relatam

recrudescência ou persistência das dores articulares por meses ou anos

Índia: abortamento fetal (infecção <22 semanas)

Mortalidade é rara; predominantemente em idosos

Chikungunya – doença articular

Emerging Infectious Diseases, 18(2), 2012

Zika: quadro clínico

N Engl J Med 2009;360:2536-43

Rash malar

Conjuntivite

• Duração da doença: 2 – 7 dias

• Diagnóstico diferencial

• Dengue

• Chikungunya

• SLE

• Parvovírus B19

• Mono-likes

• Estreptococcias

Óbitos suspeitos de Dengue Hemorrágica de

diferentes regiões do Brasil, recebidos para

análise histopatológica e imuno-histoquímica

entre os anos de 2009 e 2011

2 2 1 35 Dengue

Hantavirose

Rickettsia

Febre Amarela

Leptospirose

Influenza

Toxoplasmose

Leishmaniose

Esquistossomose

Outras bactérias

D ia s a p ó s in íc io d o s s in to m a s

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

R T -P C R

Testes diagnósticos - dengue

Chikungunya – diagnóstico laboratorial

Zika: diagnóstico laboratorial • Pouca informação

• Proteína C reativa levemente elevada

• Leucócitos normais

• Neutropenia relativa

• Plaquetas normais

• LDH levemente elevada

• γGT levemente elevada

• Ferritina levemente elevada Euro Surveill 2014: 19(4)

??????????

Amostra IgMZIKVEuroimmun IgMDengueSD IgGZIKVEuroimmun IgGDengueSD Diagnósticofinal

1 Negativo Negativo Positivo Positivo Dengue

2 Positivo Positivo Positivo Positivo Dengue

3 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika

4 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

5 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue

11 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo

15 Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo

16 Negativo Positivo Positivo Positivo Dengue

19 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo

22 Negativo Positivo Positivo Positivo Zika

26 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika

34 Positivo Positivo Positivo Positivo Zika

35 Positivo Positivo Negativo Positivo Dengue

37 Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo

39 Negativo Positivo Negativo Positivo Zika

41 Negativo Positivo Positivo Positivo Zika

42 Positivo Negativo Negativo Positivo Dengue

43 Negativo Negativo Negativo Positivo Dengue

49 Positivo Negativo Negativo Positivo Dengue

63 Positivo Positivo Positivo Positivo Zika

66 Negativo Negativo Positivo Positivo Zika

76 Positivo Negativo Positivo Positivo Dengue

79 Positivo Negativo Negativo Positivo Zika

82 Negativo Negativo Negativo Negativo Zika

83 Negativo Positivo Negativo Negativo Dengue

Avaliação de kit ELISA

• 91 amostras 32 dengue 27 zika 32 negativas

• ELISA IgM Sensibilidade: 55,6% Especificidade: 84,4% VPP: 60% VPN: 81%

• ELISA IgG Sensibilidade: 70,4% Especificidade: 65,6% VPP: 46,3% VPN: 84%

Associação com Guillain-Barré

Zika e Síndrome de Guillain-Barré em

Ribeirão Preto

• 2013 - 2015 • Média de 5 casos of GBS/ano

• 2016

• Até 31/05/2016

• 19 casos of SGB

• 11 positivos para ZIKV pela RT-PCR

• 7 soro

• 9 urina

• 5 LCR

• 3 homens / 8 mulheres (3My/2Ax/5AMSAM/AMAN)

Zika e Síndrome de Guillain-Barré em Ribeirão Preto

Associação com microcefalia

Zika em gestantes - Ribeirão Preto

• 2016

• Até 31/05/2016

• 108 amostras de grávidas com rash

• 31 positiva para ZIKV pela RT-PCR

• 1 NS1-positiva

• 2 DENV IgM-positiva

• 55 negativas para ZIKV pela RT-PCR

• 4 NS1-positivas

• 6 DENV IgM-positivas

• 22 não investigadas

Microcefalia associada a infecção pelo

ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#1 • Feminina, 20a, originária de Pernambuco – referida ao

Serviço de Medicina Fetal – HC-FMRP-USP

• Semana 10 de gravidez doença Zika-like

• STORCH/parvovirus B19 - investigação negativa

• Feto com microcefalia detectado por US na semana 20 da gravidez

• Primeira visita no HC-FMRP-USP: 29 semanas

• US confirmou feto PIG com aumento ventricular bilateral,

particularmente do 3º e 4º ventriculo, estruturas hiper-ecogênicas

disseminadas pelo parênquima cerebral calcificações

• Parto normal 40 semanas e 4 dias

• RN sexo feminino: 2.550g; 46cm; PC: 27cm; APGAR 8/9

• Microcefalia sem outras malformações

• CT após nascimento

CT - microcefalia

Acometimento ocular

Teste de Neutralização - PRNT

• Feminina, 28a, nascida em Ribeirão Preto, sem

deslocamento encaminhada a neurologista pediátrica

• Semana 14 de gravidez doença Zika-like

• US fetal - 27 semanas – calcificações cerebrais em gânglios da

base, aumento dos ventrículos laterais

• Novo US - 32 semanas redução perímetro cefálico

• Parto normal - 38 semanas e 6 dias

• 2.410g

• 44cm

• Perímetro cefálico: 28,5cm

• APGAR: 7/9

• Exame físico aos 14 dias de vida: compatível com a idade

• CT pós-nascimento

Microcefalia associada a infecção pelo

ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#2

CT - microcefalia

Teste de Neutralização - PRNT

Obrigado

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