Dengue e Dengue Dengue e Dengue HemorrágicoHemorrágico

Manifestações Manifestações clínicas e controle na clínicas e controle na

criança e adultos.criança e adultos. Kleber Luz – Kleber Luz –

UFRN/HIVSUFRN/HIVS

Os paradigmas quebradosOs paradigmas quebrados

Doença viral benígna.Doença viral benígna. Um vírus, uma doença.Um vírus, uma doença. Se há hemorragia, pode não ser Se há hemorragia, pode não ser

hemorrágico.hemorrágico. Pode não haver hemorragia e ser Pode não haver hemorragia e ser

hemorrágico.hemorrágico. Piora, quando melhora.Piora, quando melhora. Se tem febre tem doença.Se tem febre tem doença.

Epidemiologia – casos Epidemiologia – casos notificadosnotificados

Epidemiologia - óbitosEpidemiologia - óbitos

Epidemiologia Epidemiologia

Epidemiologia - NordesteEpidemiologia - Nordeste

Casos de FHD no Hospital Casos de FHD no Hospital Infantil Varela Santiago-Infantil Varela Santiago-Natal/RN Natal/RN

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2006 2007 2008*

Número de casosde FHD - 2008 até10/ 04/ 08

Aspectos clínicosAspectos clínicos

Dengue... O termo é originado no Caribe Dengue... O termo é originado no Caribe

em 1827... Os escravos definiam com em 1827... Os escravos definiam com

dingadinga ou ou dyengadyenga,, homônimo de homônimo de Ki dengua Ki dengua

pepopepo, que significa ataque repentino , que significa ataque repentino

provocado por umprovocado por um espírito mal.espírito mal.

Dengue hemorrágico = Dengue hemorrágico = dengue clássico?dengue clássico?

Dengue clássicoDengue clássico

Dengue clássicoDengue clássico

Dengue clássicoDengue clássico

4 estágios:4 estágios: Primeiro - febre & exantema.Primeiro - febre & exantema. Segundo - melhora aparente.Segundo - melhora aparente. Terceiro - febre e exantema mais Terceiro - febre e exantema mais

intenso e prurido.intenso e prurido. Quarto - convalescência.Quarto - convalescência.

Dengue clássicoDengue clássico

Febre.Febre. Cefaléia.Cefaléia. Mialgia.Mialgia. Dor retrorbitária.Dor retrorbitária. Dores ósseas.Dores ósseas. ExantemaExantema Pode ter hemorragiaPode ter hemorragia

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico

Mais de 1 sorotipo circulante.Mais de 1 sorotipo circulante. Muitos susceptíveis.Muitos susceptíveis. Muitos vetores.Muitos vetores. Risco de vida.Risco de vida.

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico

Deve-se prestar atenção em casos de Deve-se prestar atenção em casos de co-morbidade.co-morbidade.

Sangramentos podem fazer parte da Sangramentos podem fazer parte da forma clássica da doença.forma clássica da doença.

Epistaxe, metrorragia, petéquias .Epistaxe, metrorragia, petéquias . Pode ocorrer formas graves sem Pode ocorrer formas graves sem

caracterizar FHD- encefalite, insuf. caracterizar FHD- encefalite, insuf. hepática, miocardite, herragia digestiva hepática, miocardite, herragia digestiva alta.alta.

Patogenia do dengue Patogenia do dengue hemorrágicohemorrágico

Participação dos anticorpos não Participação dos anticorpos não neutralizantes.neutralizantes.

Participação da imunidade celular.Participação da imunidade celular. A vasculopatia.A vasculopatia. A hipoproteinemia.A hipoproteinemia. A plaquetopenia.A plaquetopenia.

Fisiopatologia da FHDFisiopatologia da FHD

Indução de resposta de anticorpos e Indução de resposta de anticorpos e de linfócitos T contra outro sorotipo.de linfócitos T contra outro sorotipo.

Há produção de anticorpos não Há produção de anticorpos não neutralizadores.neutralizadores.

Há aumento da infecção de Há aumento da infecção de fagócitos.fagócitos.

Há aumento de Interferon gamma e Há aumento de Interferon gamma e TNF –alfa.TNF –alfa.

Ativação de células T e alta viremia.Ativação de células T e alta viremia.

Sinais de alarmeSinais de alarme

Dor abdominal intensa e contínua.Dor abdominal intensa e contínua. Vômitos persistentes.Vômitos persistentes. Queda da temperatura.Queda da temperatura. Fezes com sangue.Fezes com sangue. Queda da contagem de plaquetas.Queda da contagem de plaquetas. Elevação súbita do hematócrito.Elevação súbita do hematócrito.

A plaquetopeniaA plaquetopenia

As alterações são de natureza As alterações são de natureza rápidarápida

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a vasculopatiavasculopatia

A vasculopatia – a perda de A vasculopatia – a perda de colóidecolóide

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a hemorragiahemorragia

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a hemorragia.hemorragia.

O sangramento O sangramento – – 16 mil plaquetas16 mil plaquetas

pneumonia 3007 006.avi

pneumonia 3007 006.avi

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a hemorragia.hemorragia.

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a hemorragia. hemorragia.

A hemorragiaA hemorragia

Dengue clássico – o Dengue clássico – o exantemaexantema

Dengue clássico –o Dengue clássico –o exantema.exantema.

Dengue clássico- o Dengue clássico- o exantema.exantema.

Dengue clássico- Dengue clássico- hemorragias.hemorragias.

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico

Dengue hemorrágicoDengue hemorrágico

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a vasculopatiavasculopatia

Dengue hemorrágico – a Dengue hemorrágico – a vasculopatiavasculopatia

Critérios da FHDCritérios da FHD

Comprovação da infecção.Comprovação da infecção. Plaquetopenia < ou = 100.000.Plaquetopenia < ou = 100.000. Hemoconcentração.Hemoconcentração. Sangramento- prova do laço ou Sangramento- prova do laço ou

espontâneos.espontâneos. Febre < ou = 7 diasFebre < ou = 7 dias

Classificação Classificação

Dengue clássicoDengue clássico Grau 1Grau 1 Grau 2Grau 2 Grau 3 – síndrome do choque da Grau 3 – síndrome do choque da

denguedengue Grau 4– síndrome do choque da Grau 4– síndrome do choque da

denguedengue

Tratamento Tratamento

Repouso.Repouso. Uso de sintomáticosUso de sintomáticos Hidratação por via oral.Hidratação por via oral. Hidratação por via venosa.Hidratação por via venosa. Tratar as complicaçõesTratar as complicações

Diagnóstico e Manejo Clínico da Diagnóstico e Manejo Clínico da

Paciente com Dengue.Paciente com Dengue.

Estadiamento evolutivo e Estadiamento evolutivo e tratamento.tratamento.

Como pensar e se comportar Como pensar e se comportar diante de um paciente com diante de um paciente com suspeita de dengue?suspeita de dengue?

É necessário correlacionar a É necessário correlacionar a fisiopatologia da doença com as fisiopatologia da doença com as manifestações hemorrágicas.manifestações hemorrágicas.

É importante entender a É importante entender a doença em relação ao doença em relação ao tempo.tempo.

Dia -2; -1.Dia -2; -1.

Dias +1; Dias +1; +2+2; ; +3; +3; +4; +5+4; +5; ; +6+6; +7; +8; ....; +7; +8; ....

A base da doença é:A base da doença é:

Extravasamento de líquidos do Extravasamento de líquidos do intravascular para o extravascular.intravascular para o extravascular.

Consumo de plaquetas.Consumo de plaquetas. Tedências hemorrágicasTedências hemorrágicas Febre.Febre.

O que eu posso ver?O que eu posso ver?

É um processo de amplificação.É um processo de amplificação. Febre – viremia.Febre – viremia. Sangramento – fragilidade capilar + Sangramento – fragilidade capilar +

plaquetopenia.plaquetopenia. Extravasamento de líquidos – Extravasamento de líquidos –

compressão de terminações nervosas compressão de terminações nervosas ou acúmulo de líquidos em cavidades ou acúmulo de líquidos em cavidades virtuais ou complicações virtuais ou complicações hemodinâmicas características.hemodinâmicas características.

Dinâmica Dinâmica

Viremia Viremia ⇒ ⇒ resposta imuneresposta imune ⇒ ⇒ citocinas citocinas ↓↓ + anticorpos + anticorpos ⇒⇒ amplifica os amplifica os ↓↓ aspectos da patogenia.aspectos da patogenia.

Fragilidade capilar Fragilidade capilar ⇒⇒ vaculopatia lise vaculopatia lise de plaquetas de plaquetas ⇒⇒ evolução evolução esperada.esperada.

O clínico verá!!!O clínico verá!!!

Uma dissociação entre o quadro Uma dissociação entre o quadro clínico de uma doença viral clínico de uma doença viral juntamente com uma gravidade juntamente com uma gravidade subjacente.subjacente.

Haverá uma dissociação de uma Haverá uma dissociação de uma doença viral com a gravidade.doença viral com a gravidade.

Deve-se observar a Deve-se observar a simultaneidade dos simultaneidade dos fenômenos.fenômenos.

A medida em que há o A medida em que há o extravasamento de líquidos, extravasamento de líquidos, haverá o consumo de plaquetas e haverá o consumo de plaquetas e os fenômenos hemorrágicos --- os fenômenos hemorrágicos --- período crítico. período crítico.

A seqüência da percepção A seqüência da percepção pode ser muito variada.pode ser muito variada.

Consumo de plaquetas Consumo de plaquetas ⇒⇒ extravasamento extravasamento de líquidos de líquidos ⇒⇒ sangramentos. sangramentos.

Sangramentos Sangramentos ⇒⇒ extravasamento de extravasamento de líquidos líquidos ⇒⇒ consumo de plaquetas. consumo de plaquetas.

Extravasamento de líquidos Extravasamento de líquidos ⇒⇒ sangramentos sangramentos ⇒ ⇒ consumo de plaquetas. consumo de plaquetas.

Consumo de plaquetas Consumo de plaquetas ⇒⇒ sangramentos sangramentos ⇒ ⇒ extravasamento de líquidos extravasamento de líquidos

Sangramentos Sangramentos ⇒⇒ consumo de plaquetas consumo de plaquetas ⇒ ⇒ Extravasamento de líquidos Extravasamento de líquidos

Os objetivos do Os objetivos do estadiamento:estadiamento:

Identificar pessoas sob risco.Identificar pessoas sob risco. Classificar durante a doença.Classificar durante a doença. Sistematizar a terapia.Sistematizar a terapia. Organizar o sistema de saúde.Organizar o sistema de saúde.

AtençãoAtenção Um paciente pode ser Um paciente pode ser

reestadiado em um reestadiado em um intervalo de algumas intervalo de algumas horas.horas.

Grupo AGrupo A

Não se observa tendência Não se observa tendência hemorrágica.hemorrágica.

Sem sinais de alarme.Sem sinais de alarme. Fazer exames complementares em Fazer exames complementares em

casos de co-morbidades.casos de co-morbidades. Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorial Adultos 60-80mL/Kg/dia, verificar Adultos 60-80mL/Kg/dia, verificar

grau de desidratação.grau de desidratação.

Grupo BGrupo B

Há tendência hemorrágica detectada, Há tendência hemorrágica detectada, sem sinais de alarme.sem sinais de alarme.

Se exames sem sinais de Se exames sem sinais de hemoconcentração, HT até 10% DE hemoconcentração, HT até 10% DE HEMOCONCENTRAÇÃO, PLAQUETAS HEMOCONCENTRAÇÃO, PLAQUETAS 50-100MIL, LEUCOMETRIA A BAIXO 50-100MIL, LEUCOMETRIA A BAIXO DE 1000 – tratamento ambulatorial DE 1000 – tratamento ambulatorial com hidratação vigorosa com com hidratação vigorosa com 80mL/Kg/dia.80mL/Kg/dia.

Grupo BGrupo B

Se exames sem sinais de Se exames sem sinais de hemoconcentração, HT acima de hemoconcentração, HT acima de 10% DE HEMOCONCENTRAÇÃO, 10% DE HEMOCONCENTRAÇÃO, PLAQUETAS < 50MIL, tratamento PLAQUETAS < 50MIL, tratamento sob supervisão com hidratação sob supervisão com hidratação vigorosa com 80mL/Kg/dia por via vigorosa com 80mL/Kg/dia por via oral ou venosa.oral ou venosa.

Grupo CGrupo C

Presença de sinais de alarme.Presença de sinais de alarme. Hidratação venosa imediata Hidratação venosa imediata

25mL/Kg em 4 horas, podendo 25mL/Kg em 4 horas, podendo repetir por 3 vezes. Usar soro repetir por 3 vezes. Usar soro fisiológico ou ringer.fisiológico ou ringer.

Repetir hematócrito e contagem Repetir hematócrito e contagem de plaquetas.de plaquetas.

Grupo DGrupo D

Já há choque.Já há choque. Hipotensão arterial.Hipotensão arterial. Pressão convergente.Pressão convergente. Extremidades frias, cianose.Extremidades frias, cianose. Pulso rápido e fino.Pulso rápido e fino. Enchimento capilar lentificado.Enchimento capilar lentificado.

Grupo DGrupo D

20mL/Kg/hora, de soro fisiológico, 20mL/Kg/hora, de soro fisiológico, podendo repetir por até 3 vezes.podendo repetir por até 3 vezes.

Reavaliação a cada 15-20 minutos.Reavaliação a cada 15-20 minutos. Uso de albumina?? Uso de albumina??

Confirmando o casoConfirmando o caso

Pesquisa de anticorpos IgG e IgM.Pesquisa de anticorpos IgG e IgM. Isolamento viral.Isolamento viral. Isolamento em cultura de células.Isolamento em cultura de células. Imunohistoquímica.Imunohistoquímica. Técnica de PCR.Técnica de PCR.

ControleControle

Medidas de controle da Dengue.Medidas de controle da Dengue. Reconhecimento dos casos.Reconhecimento dos casos. Tratamento adequado.Tratamento adequado. Suporte terapêutico.Suporte terapêutico. Treinamento de equipes de saúde.Treinamento de equipes de saúde. Notificação dos casos.Notificação dos casos.