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VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOMECÂNICA MECÂNICA
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QUEM PRECISA ?QUEM PRECISA ?
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VENTILAÇÃO MECANICA
FADIGA MUSCULAR FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA
Marcadores
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FRFR> 25irpm> 25irpm
SecreçãoSecreçãoSecreçãoSecreção
DorDorDorDor
BarotraumaBarotraumaComplacênciaComplacênciaBarotraumaBarotrauma
ComplacênciaComplacência
BEBEBEBE
Debilidade muscularDebilidade muscularDebilidade muscularDebilidade muscularwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
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V.C.V.C.<5ml/Kg <5ml/Kg
V.C.V.C.<5ml/Kg <5ml/Kg
DorDorDorDor
ComplacênciaComplacênciaComplacênciaComplacênciaSecreçãoSecreçãoSecreçãoSecreção
BEBEBEBE
Debilidade MuscularDebilidade MuscularDebilidade MuscularDebilidade Muscular
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Gasometria
Na decisão do suporte
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DOENÇA RESPIRATÓRIADOENÇA RESPIRATÓRIA
Doença Pulmonar
PO2PO2
DOENÇA DE BOMBADOENÇA DE BOMBA
PCO2PCO2
F.M.RF.M.R..www.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
VC
DVR
FR
CO2H2O
H2CO3
W
FR
+
Suor
HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA
ELIMINAÇÃOELIMINAÇÃO PRODUÇÃOPRODUÇÃO
L C F A L C F A FADIGAFADIGA
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OXIGÊNIOOXIGÊNIO•• PO2 60 à 100 mmHgPO2 60 à 100 mmHg
•• SatO2 > 92 %SatO2 > 92 %
•• PO2 / FiO2 > 300PO2 / FiO2 > 300
•• Estimulo RespiratórioEstimulo Respiratório
•• Nutrição CelularNutrição Celular
•• Bomba MuscularBomba Muscular
•• VasodilataçãoVasodilatação
•• ToxidadeToxidade
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HIPOVENTILAÇÃO HIPERÓXIAHIPOVENTILAÇÃO HIPERÓXIA
ALTERAÇÃO V/ Q NORMÓXIAALTERAÇÃO V/ Q NORMÓXIA
SHUNT HIPÓXIASHUNT HIPÓXIA
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PO2/FiO2
• > 300 Normal
• 200 à 300 Injuria
• < 200 SARA
SEMPRE QUE SEMPRE QUE POSSIVEL ...POSSIVEL ...
REALIZAR USO DA
VNIwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
A ESCOLHA A ESCOLHA DO DO
VENTILADORVENTILADOR
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•• AFETAAFETA
Médicos, Médicos, Fisioterapeutas, Fisioterapeutas, Enfermeiros e Enfermeiros e ManutençãoManutenção
Escolhendo o VENTILADOREscolhendo o VENTILADORaquisiçãoaquisição
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ADAPTABILIDADE E ADAPTABILIDADE E VERSATILIDADE VERSATILIDADE
DO VENTILADORDO VENTILADORXX
NECESSIDADE DA NECESSIDADE DA INSTITUIÇÃOINSTITUIÇÃO
Escolhendo o VENTILADOREscolhendo o VENTILADORaquisiçãoaquisição
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TODO VENTILADOR É UM TODO VENTILADOR É UM GERADOR DE FLUXO!GERADOR DE FLUXO!
V X R = P X C = VV X R = P X C = V
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espontânea Vs. RPPI
I E I E
PressurePressure
VolumeVolume
Spontaneous Positive-PressureSpontaneous Positive-Pressure
I E I EI E I E
MODOSVentilação com Controle de Ventilação com Controle de
Volume(VCV)Volume(VCV)•• Ciclagem : volumeCiclagem : volume•• Pressão variávelPressão variável•• Ajuste de fluxo : valor e tipo de Ajuste de fluxo : valor e tipo de
ondaonda•• Possibilidade de ajuste de pausa Possibilidade de ajuste de pausa
inspiratória estáticainspiratória estática•• Fluxo , frequencia respiratória Fluxo , frequencia respiratória
determinam relação I:Edeterminam relação I:E•• Modo: CMV,A/C ou SIMVModo: CMV,A/C ou SIMV
VCVVCV•• Vantagens:Vantagens:
-- volume garantido volume garantido -- cálculo de Cest e Rvacálculo de Cest e Rva
•• Desvantagens:Desvantagens:-- pressão variávelpressão variável-- > risco de barotrauma> risco de barotrauma
Ventilação com Pressão Ventilação com Pressão Controlada (PVC)Controlada (PVC)
•• Pressão constante nas vias aéreas Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória .durante toda fase inspiratória .
•• Ciclagem: tempoCiclagem: tempo•• Fluxo livre e decrescenteFluxo livre e decrescente•• Volume variávelVolume variável•• Tempo inspiratório e freqüência Tempo inspiratório e freqüência
determinam relação I:Edeterminam relação I:E•• Modo: CMV, A/C ou SIMVModo: CMV, A/C ou SIMV
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PCVPCV•• Vantagens: Vantagens:
--controle de pressão controle de pressão --melhor estabilização alveolarmelhor estabilização alveolar--fluxo livre desaceleradofluxo livre desacelerado--pausa dinâmicapausa dinâmica--segurança em I/E invertidasegurança em I/E invertida
•• Desvantagens: Desvantagens: -- volume variávelvolume variável-- calculo Cest e Rvacalculo Cest e Rva
VCVVCVXX
PCVPCVwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
Fase inspiratória
048
121620
600
400
200
0Tempo
(segundos)
0-20-40-60
2040
Pausa inspiratória
Fluxo = 0Pulmões insuflados
0-20-40-60
2040
048
121620
600
400
200
0
Tempo
Fase expiratória
0-20-40-60
2040
048
121620
600
400
200
0Tempo
(segundos)
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Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)
0-20-40-60
2040
048
121620
600
400
200
0 Tempo
(segundos)
CURVA DE PRESSÃOCURVA DE PRESSÃO
FIO2 FR
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ParâmetrosParâmetros normaisnormais::SvjOSvjO22 entreentre 5555 aa 7575%%
IsquemiaIsquemia::SvjOSvjO22 << 5555%% == HipocapniaHipocapnia
HiperemiaHiperemia ou excessiva ou excessiva perfusão cerebral : perfusão cerebral :
SvjO2 > 75 % = HipercapniaSvjO2 > 75 % = Hipercapnia
VM desejado = VM atual X PCO2 atualPCO2 desejado
VC
VCVVCV•• VC = 8 ml/kg peso ideal*VC = 8 ml/kg peso ideal*•• Fl = 40 à 60 lpmFl = 40 à 60 lpm•• PEEP = 5 cm H2OPEEP = 5 cm H2O•• f = 12 à 16 irpmf = 12 à 16 irpm•• FiO2 = 100 % FiO2 = 100 %
*peso ideal = H = 50 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura) *peso ideal = H = 50 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura) M = 45,5 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)M = 45,5 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)
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FLUXO
Sensibilidade
ASSINCRONIAASSINCRONIA-- esforço insuficiente esforço insuficiente --
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ASSINCRONIAASSINCRONIA-- disparo duplo disparo duplo --
ASSINCRONIAASSINCRONIA-- auto disparo auto disparo --
ASSINCRONIAASSINCRONIA-- auto PEEP auto PEEP --
ASSINCRONIAASSINCRONIA-- fluxo inadequado fluxo inadequado --
VCVVCVXX
PCVPCVwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
SDRA Fisiopatologia
Ware & Matthay, NEJM, 2000
descamação do epitélio
edema, ⇑⇑⇑⇑ proteínas
Desnudamento da m. basal
neutrófilo
fibroblasto
↓↓↓↓ surfactante
Lesão alveolar aguda
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- .
Ventilator- induced lung injury
Dreyfuss, D. & Saumon G Am J Respir Crit Care Med , 157:1998
Normal 45cmH2O - 5min 45cmH2O - 20min
Amato e col. NEJM, 1998
Sobrevida (%
)
Dias após a randomização
Pontos RX (infiltrado/ quadrante)
PO2/FiO2 Cest,sr PEEP
0 Sem > 300 > 80 < 5
1 1 225 – 299 60 – 79 6 – 8
2 2 175 – 224 40 – 59 9 – 11
3 3 100 – 174 29 – 39 12 – 14
4 4 < 100 < 20 > 15
ESCORE DE LESÃO PULMONAR ( LIS )ESCORE DE LESÃO PULMONAR ( LIS )
Sem LesãoSem Lesão Lesão ModeradaLesão Moderada Lesão Severa Lesão Severa (SDRA)(SDRA)
00 0,1 0,1 –– 2,52,5 > 2,5> 2,5
LIS = SOMA DOS PONTOSLIS = SOMA DOS PONTOSCOMPONENTES UTILIZADOSCOMPONENTES UTILIZADOS
ALI ALI ( Lesão Pulmonar Aguda)( Lesão Pulmonar Aguda) •• PaO2/FiO2 < 300PaO2/FiO2 < 300•• Infiltrado BilateralInfiltrado Bilateral•• PAPO < 18 PAPO < 18
SDRA SDRA ( Síndrome do ( Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)Desconforto Respiratório Agudo)
•• PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200•• Infiltrado BilateralInfiltrado Bilateral•• PAPO < 18 PAPO < 18
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www.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br Ferguson N, e col, CCM, 2005
• 361 UTIS, 20 países467 pacientes com SDRA
Ventilação protetoraVentilação protetora
• Palv < 30 cmH2O• FR < 20
• Ti:Te = 1:1• VT 4 a 6 ml / Kg
• Peep mecânico = 2cmH2O > PInf
• Palv < 30 cmH2O• FR < 20
• Ti:Te = 1:1• VT 4 a 6 ml / Kg
• Peep mecânico = 2cmH2O > PInf
VCVVCV
Pplateau > 30Pplateau > 30ouou
Cest < 30Cest < 30
PCVPCV
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PLIMITPCVPCV
•• PC = minima para PC = minima para VC = 4VC = 4--6 ml/kg peso6 ml/kg peso
•• f < 20f < 20•• Ti / Te = 1/1 Ti / Te = 1/1 –– 1/1,51/1,5•• PEEP = 2 cm H2O > PinfPEEP = 2 cm H2O > Pinf
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SARASARA--Rel < 200Rel < 200
--C < 30C < 30--Rx + 1 qdrateRx + 1 qdrate
(2/3)(2/3)
EstrategiaEstrategiaProtetoraProtetora VCVVCV
PCVPCVPplateau > 30Pplateau > 30
ououCest,sr < 30Cest,sr < 30
SatO2 < 92%SatO2 < 92%com com
FiO2 = 60%FiO2 = 60%
RecrutarRecrutar35 PEEP35 PEEP
Pplateau 50 Pplateau 50 120 seg120 seg
2/2 horas2/2 horas
Sem melhora Sem melhora em 24 horasem 24 horas
PronoProno++
RecrutamentoRecrutamento
A MECÂNICAA MECÂNICA-- Avaliando Avaliando --
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•• Carga resistiva: tecidual e via aéreaCarga resistiva: tecidual e via aérea•• Carga elástica dos pulmõesCarga elástica dos pulmões•• Carga elástica da parede do tóraxCarga elástica da parede do tórax
==IMPEDÂNCIAIMPEDÂNCIA
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Cest,sr = Volume exaladoCest,sr = Volume exaladoPressão alveolar Pressão alveolar -- PEEPPEEP
Ptraqueal Ptraqueal –– Palveolar = Pressão ResistivaPalveolar = Pressão Resistiva
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RESISTÊNCIA, SR
série e paralelo
RESISTÊNCIA, SR
série e paralelo
TRAQUÉIA
BRÔNQUIOS PRINCIPAIS
BRÔNQUIOS LOBARES
TRAQUÉIA
BRÔNQUIOS PRINCIPAIS
BRÔNQUIOS LOBARES
BRÔNQUIOS SEGMENTARESBRÔNQUIOS SEGMENTARES
BRONQUIOLOS TERMINAISBRONQUIOLOS TERMINAIS
R
R2
R2
R3
R3
R3
R3
R4
R4
R4
R4
R4
R5
R5
R5
R5
R5
R5
R5
Imagem cedida pelo Dr. Antonio Duarte
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RONCOSRONCOSe/ou Ppi > 20 %e/ou Ppi > 20 %
SECREÇÃOSECREÇÃO
ASPIRAÇÃOASPIRAÇÃO
BroncoespasmoBroncoespasmoTOTTOT
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COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIA
•• Cest,sr = Volume exaladoCest,sr = Volume exaladoPressão alveolar Pressão alveolar -- PEEP PEEP
•• Pcte. Sedado / Over DrivePcte. Sedado / Over Drive•• Posição SupinaPosição Supina•• Verificar VazamentoVerificar Vazamento
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OVER DRIVEOVER DRIVE
•• Aumentar 50 % VMAumentar 50 % VM•• Ventilação ControladaVentilação Controlada•• FiO2 = 100%FiO2 = 100%•• Fl = 60 lpmFl = 60 lpm
Retornar VC 4 ml/kg peso – mensurar P X C
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Complacência Estática (Cest)
Cest,sr 60 a 100ml / cmH2O 1.8 ml / cmH2O / Kg
Cest,sr = Volume exalado
Pressão alveolar – PEEP
NORMAL > 50 ml/cm H2ONORMAL > 50 ml/cm H2OMODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2OMODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2OREDUZIDA < 30 ml/cmH2OREDUZIDA < 30 ml/cmH2O
PRESSÃO ELÁSTICA / ALVEOLARPRESSÃO ELÁSTICA / ALVEOLARSONS DA COMPLACÊNCIASONS DA COMPLACÊNCIA
MVMV
CREPITAÇÕESCREPITAÇÕES
SOPROSOPRO
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PRESSÃO RESISTIVAPRESSÃO RESISTIVASONS DA RESISTÊNCIADA RESISTÊNCIASONS DA RESISTÊNCIADA RESISTÊNCIA
RONCOSRONCOS
SIBILOSSIBILOS
MODIFICAÇÃO NA INTERPRETAÇÃO DA AUSCULTA APÓS
AUMENTO DE VT 20 ml / kg
POSITIVOPOSITIVO
NEGATIVONEGATIVO
PEEP
PEEPPEEP
Estabilização5 - 8 cm H2O
Hiperdistensão8 - 12 cm H2O
Recrutamento> 12 cm H2O
PEEP
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MENOR PEEP PARA
Sat O2 > 92 %
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Curva PxV na SDRA
Pressão nas vias aéreas
Pflex-sup
Pflex-inf
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Recrutamento
80% CV
2
1Peep mecânico
↓Cest,SR
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PEEP IDEALPEEP IDEALAjuste da PEEP pela ComplacênciaSuter PM e col. NEJM, 1975
PEEP X COMPLACÊNCIAPEEP X COMPLACÊNCIA
•• Pcte. Sedado ou Over DrivePcte. Sedado ou Over Drive•• Posição SupinaPosição Supina•• Verificar VazamentoVerificar Vazamento•• Homogenização do Pulmão Homogenização do Pulmão ( recrutar )( recrutar )
Recrutar : CPAP 40 cm H2O / 40 segRecrutar : CPAP 40 cm H2O / 40 seg
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•• Pausa Inspiratória de 2 seg.Pausa Inspiratória de 2 seg.•• Iniciar Calculo da P X C Iniciar Calculo da P X C
( PEEP 5 cm H2O)( PEEP 5 cm H2O)•• Incrementar PEEP de 2 em 2 cm Incrementar PEEP de 2 em 2 cm
H2OH2O•• f = 10 irpmf = 10 irpm•• Ppl máximo = 45 cm H2O Ppl máximo = 45 cm H2O
PEEP X COMPLACÊNCIAPEEP X COMPLACÊNCIA
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PEEP IDEAL É AQUELA EM PEEP IDEAL É AQUELA EM QUE ENCONTRADO A QUE ENCONTRADO A
MELHOR COMPLACÊNCIA MELHOR COMPLACÊNCIA ( SOMAR 2 cm H2O)( SOMAR 2 cm H2O)
Monitorar sempreMonitorar sempre
PEEP X COMPLACÊNCIAPEEP X COMPLACÊNCIA
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Ajuste da PEEP conforme a FIO2
Escalonam 1 2 3 4 5 6 7 8
FIO2 0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,5
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16
Sat O2 = 88% à 92%Escalonam 9 10 11 12 13 14 15 16
FIO2 0,5
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,0
PEEP 18 20 20 20 20 20 20 22
ARDS Network – Crit Care Med 2003;31:2592.
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Ductos Alveolares -memb. Hialina
BronquíoloRespiratório
BronquíoloMembranoso
Total de Lesão dasVias Aéreas
Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero
PEEP < P Inf.
PEEP > P. Inf.
Não Ventilado
A PEEP protege o pulmão ?A PEEP protege o pulmão ?
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PEEP/ZEEPPEEP/ZEEP
Elevar a PEEPElevar a PEEP––35 por três ciclos35 por três ciclos
Zerar a PEEP por três ciclosZerar a PEEP por três ciclos
Realizar a manobra 3xRealizar a manobra 3x
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Consenso e Bom SensoConsenso e Bom SensoConsenso e Bom SensoConsenso e Bom Senso
Recrutamento Recrutamento AlveolarAlveolar
Synchronized Transitions
Spontaneous Breaths
P Pressure SupportPL
T
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SARA
Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
Sem recrutamento Com recrutamento
30 cm H2 O 8 cm H2 O
4 cm H2 O 0 cm H2 O
Septo alveolar e interstício pulmonar com a insuflação pulmonar
Amato & Marini, 1998
espaço
alveolar
espaço
alveolar
Recrutamento PulmonarRespiratory Care Clinics of North American
Robert Kacmarek David Schwartz2000
Recrutamento PulmonarRespiratory Care Clinics of North American
Robert Kacmarek David Schwartz2000
• Porque recrutar o pulmão?• Como a Peep protege o pulmão?• A Peep recruta o pulmão?• Pressões necessárias para recrutar?• Efeitos colaterais da manobra de
recrutamento • O que é sucesso no recrutamento?• Qual a frequência de recrutamentos?• Posicionamento prono ?
• Porque recrutar o pulmão?• Como a Peep protege o pulmão?• A Peep recruta o pulmão?• Pressões necessárias para recrutar?• Efeitos colaterais da manobra de
recrutamento • O que é sucesso no recrutamento?• Qual a frequência de recrutamentos?• Posicionamento prono ?
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Porque recrutar o pulmão?Porque recrutar o pulmão?
• Colapso alveolar• Lesão induzida
• Elevada FIO2
• Colapso alveolar• Lesão induzida
• Elevada FIO2
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Dias
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
edema inflamação
fibrose e reparo
maxalta PEEP PEEP intermediário baixa PEEP
Evolução fisiopatológica da SDRA
m. hialina
Pressões necessárias para recrutar ?
Pressões necessárias para recrutar ?
• PEEP 40 cmH2O ( 7 a 15”)atelectasias saudáveis anestesiados
Rothen 1993 – 1998 – 1999
Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomographystudy. Br J Anaesth, 1993;71:788-795
• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak
60 cmH2O Ti:Te = 1:1 Fr = 10/min – durante 2’
Fujino 1999
• CPAP 40 cmH2O 60”
Fujino 1999
• Pawpeak 60 cmH2O 2 – 3 X
Fujino 1999
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA - EXPERIMENTAL
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA - EXPERIMENTAL
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Procedimento recomendadoProcedimento recomendado• Estabilidade hemodinâmica• FIO2 100%• Intervalo de 10 min.• CPAP 30 cmH2O 30-40”
• Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40”• Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40”
• Estabilidade hemodinâmica• FIO2 100%• Intervalo de 10 min.• CPAP 30 cmH2O 30-40”
• Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40”• Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40”
Múltiplas manobras para apresentar resposta
Fujino 1999
Am J Respir Crit Care Med
Múltiplas manobras para apresentar resposta
Fujino 1999
Am J Respir Crit Care Med
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• Ppeak 46 cmH2OGattinoni 1995
• CPAP 35 a 40 cmH2O 30-40”(antes de estabelecer a estratégia protetora e se a
ventilação mecânica era interrompida)
Amato 1998
• Ppeak 46 cmH2OGattinoni 1995
• CPAP 35 a 40 cmH2O 30-40”(antes de estabelecer a estratégia protetora e se a
ventilação mecânica era interrompida)
Amato 1998
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA – estudos clínicos
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA – estudos clínicos
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• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak 60 cmH2O Ti:Te = 1:1
Fr = 10/min – durante 2’ Medoff 2000
• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak 60 cmH2O Ti:Te = 1:1
Fr = 10/min – durante 2’ Medoff 2000
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA – estudos clínicos
Pressões necessárias para recrutar ?
SARA – estudos clínicos
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PEEP 0
PEEP 20
PEEP 5
PEEP 10
Elevação progressiva da PEEP com valor fixode pressão controlada
ARDS Network – Crit Care Med 2003;31:2592.
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O que é sucesso no O que é sucesso no recrutamento?recrutamento?
• PaO2 / FIO2 > 300 mmHg• PaO2 / FIO2 > 300 mmHg
Sat O2 ?Sat O2 ?
Cest ?Cest ?
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Após 72-96 horas menores chances de sucesso, maiores riscos de hiperdistensão
Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 20022002
Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 20022002
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O � CPAP 30 cmH2O - 40”/3x.
Cest< 40 ml/cmH2O � CPAP 35 cmH2O - 40”/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O �
PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2’/3x.
CPAP/PEEP
Cest > 40 ml/cmH2O � CPAP 30 cmH2O - 40”/3x.
Cest< 40 ml/cmH2O � CPAP 35 cmH2O - 40”/3x.
Cest < 30 ml/cmH2O �
PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2’/3x.
MANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVA
ROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2OROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2O( 120 seg)( 120 seg)
40PawcmH2O
INSP
30
20
10
0
10-20
80604020
020
-80
4060
V.
0 4 8 12s2 6 10
Spontaneous Efforts Spontaneous Efforts
PCV W/O Active ValveC
A
BD
Relação inversa
Atividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaEfeitos colaterais da manobra Efeitos colaterais da manobra
de recrutamentode recrutamentoHemodinâmica
BarotraumaHemodinâmica
BarotraumaInterromper, se:
PAM < 60mmHg ou ↓ > 20mmHgSatO2 < 85%
FC >140/min ou < 60/minarritmias
Interromper, se:
PAM < 60mmHg ou ↓ > 20mmHgSatO2 < 85%
FC >140/min ou < 60/minarritmias
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Qual a frequência de Qual a frequência de recrutamentos?recrutamentos?
• Não estabelecida• Desrecrutamento• Não estabelecida• Desrecrutamento
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Determinando o número de manobras recrutativasDeterminando o número
de manobras recrutativas
TEMPO DE RESPOSTA FUNCIONAL
TEMPO DE RESPOSTA FUNCIONAL
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9/7/2009
20
DECUBITO DORSAL
PACIENTE SEDADO E CURARIZADO
ZERAR A FR
CPAP ENTRE 30 – 40 cmH2O
30 – 40 segundos
MONITORIZAÇÃO PLENA
RECOMEÇAR VM – 5 MINUTOS - REPETIRwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
Posicionamento PronoPosicionamento Prono
• Facilita o recrutamento
• Melhora a PaO2 / FIO2
• Fase inicial IRA hipoxêmica• Profilático
• Facilita o recrutamento
• Melhora a PaO2 / FIO2
• Fase inicial IRA hipoxêmica• Profilático
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Recrutamento AlveolarRecrutamento Alveolar
SARA pulmonarSARA pulmonarXX
SARA extraSARA extra--pulmonarpulmonar
Recrutamento AlveolarRecrutamento Alveolar
SARA pulmonarSARA pulmonarXX
SARA extraSARA extra--pulmonarpulmonar
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Gattinoni et al – AJRCCM 1998;158:3-11.
21 pacientes com SARA, com até 4 dias de evolução
Pulmonar Extra-pulmonar
Pneumonia
Hemorragia alveolar
Total
11
1
12
Politrauma
Peritonite
Infarto intestinal
Choque hemorrágico
Total
3
3
2
1
9
Recrutamento alveolar na SARA pulmonare extra-pulmonar
SARA pulmonar e extra-pulmonar
• baixa complacência da SARA – dois componentes
� pulmões – principal componente na SARAp
� parede torácica (inclui abdome) – importante na
SARAep
• efeitos da PEEP
� melhora da complacência do s. respiratório
quando o componente da parede torácica é
predominante (SARAep)
� ausência de melhora ou piora quando o
componente pulmonar é predominante (SARAp)
Gattinoni et al – AJRCCM 1998.
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21
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à PEEP e ao recrutamento
• 24 pacientes com SARA nas primeiras 24 horas de
evolução
� SARAp – 11 pacientes
� SARAep – 13 pacientes
• Ventilação
� FR=12-15 irpm
� VT=7 ml/kg
� Ri:e=1:2
� PEEP – ajustada pelo médico assistente
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à PEEP e ao recrutamento
• Recrutamento
� CPAP=45 cmH2O por 30 segundos
• PEEP – Ajuste clínico
� Ajuste inicial – 20 cmH2O
� Reduções progressivas, de 1 cmH2O, até manter
SaO2=92-95%
� SaO2<92% - elevação progressiva da PEEP, de 1 cmH2O
� Média: SARAp=15,6+2,5 cmH2O SARAep=16,7+2,3
cmH2O
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à PEEP e ao recrutamento
PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)
* * *
0,008
0,0001
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à manobra de
recrutamento
• 39 pacientes com SARA com menos de 7 dias de evolução submetidos a manobra de recrutamento –dois suspiros em um período de sete minutos
� SARAp – 30 pacientes
� SARAep – 9 pacientes
• Ventilação
� FR=20 irpm
� VT=8 ml/kg
� Ri:e=1:1
� PEEP – 10 cmH2O
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à manobra de
recrutamento
Elevação da PaO2/FIO2:
• SARAp – 27+21%
• SARAep – 130+112%
(p=0,002)
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à manobra de
recrutamento
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
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Alveolar Recruitment in Pulmonary and Extrapulmonar yAcute Respiratory Distress SyndromeComparison Using Pressure–Volume Curve or Static Compliance
Arnaud W. Thille, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D., Salvatore M. Maggiore, M.D., Ph.D.,V. Marco Ranieri, M.D., Laurent Brochard, M.D.
Anesthesiology 2007; 106:212–7
“.....o recrutamento alveolar PEEP“.....o recrutamento alveolar PEEP--induzido parece s er induzido parece ser independente da causa de SARA...... em nosso estudo , o independente da causa de SARA...... em nosso estudo , o potencial para o recrutamento alveolar era tão bom nos potencial para o recrutamento alveolar era tão bom nos pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com SARA extrapulmonar. SARA extrapulmonar. As decisões sobre o nível de PEEP As decisões sobre o nível de PEEP ou o uso de técnicas de recrutamento durante a vent ilação ou o uso de técnicas de recrutamento durante a vent ilação mecânica não devem ser baseadas na origem da SARAmecânica não devem ser baseadas na origem da SARA .”.”
• Relação PaO2/ FiO2
• Complacência
• Imagem Radiológica
• Relação PaO2/ FiO2
• Complacência
• Imagem Radiológica
Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão
Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)
• 18 pacientes: E.P com VCV
• 15 pacientes: E.P com PCV
• 12 pacientes: E.P com PCV + RA
• 18 pacientes: E.P com VCV
• 15 pacientes: E.P com PCV
• 12 pacientes: E.P com PCV + RA
Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)
MODO N In. S. Id. Rel. Apache
E.P VCV 18 44% 55% 65 180,52 20
E.P PCV 15 26,67% 73,33% 59,13 143,87 24
E.P PCV + RA
12 50% 50% 63 176 19
Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)
SARASARA--Rel < 200Rel < 200
--C < 30C < 30--Rx + 1 qdrateRx + 1 qdrate
(2/3)(2/3)
EstrategiaEstrategiaProtetoraProtetora VCVVCV
PCVPCVPplateau > 30Pplateau > 30
ououPpico > 45Ppico > 45
SatO2 < 92%SatO2 < 92%com com
FiO2 = 60%FiO2 = 60%
RecrutarRecrutar35 PEEP35 PEEP
Pplateau 50 Pplateau 50 120 seg120 seg
2/2 horas2/2 horas
Sem melhora Sem melhora em 24 horasem 24 horas
PronoProno++
RecrutamentoRecrutamento
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ROTINAROTINA
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Uma vez instalado o ventiladorUma vez instalado o ventilador1. Realizar medida da mecânica2. Registrar no momento da coleta da
gasometria (20 minutos após o inicio de adequado suporte ventilatório) o valor da SatO2 (registar sua relação com o valor da GAS)
3. Documentar modo inicial 4. Com a chegada da gasometria: adequar
a FIO2 e a ventilação.5. Documentar ajustes e modificações
1. Realizar medida da mecânica2. Registrar no momento da coleta da
gasometria (20 minutos após o inicio de adequado suporte ventilatório) o valor da SatO2 (registar sua relação com o valor da GAS)
3. Documentar modo inicial 4. Com a chegada da gasometria: adequar
a FIO2 e a ventilação.5. Documentar ajustes e modificações
Se a interação não esta boa. Como saber ??
Se a interação não esta boa. Como saber ??
• Paciente fica brigando com o ventilador• A pressão de pico se eleva
• Aumenta a freqüência respiratória• Sinais de trabalho respiratório aumentado
• Fique de olho em: tiragens, movimento paradoxal toraco-abdominal e
expiração ativa.• Retire o lençol da barriga para examinar o paciente
• Avalie se o ventilador esta como programado. Se não esta ocorrendo vazamentos. Se a sensibilidade esta
funcionando. Se o paciente esta recebendo o volume corrente
programado.
• AUMENTE O FLUXO
• Avalie se a algum fator da impedância que possa ser tratado.
Se a interação não esta boa. O que fazer
Se a interação não esta boa. O que fazer
• Se a elevação do fluxo elevar a pressão de pico para > 45 cmH2O.
• Considere a necessidade de Aspiração...ou
• Use um
MODO LIMITADO A PRESSÃO• PCV – BIPAP - PSV
Se a interação não esta boa. O que fazer
Se a interação não esta boa. O que fazer
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Tá piorando !!Tá piorando !!
� PaO2/FIO2 caindo < 200� Cest, SR caindo < 30ml/cmH2O
� Pressão alveolar sobe ≥ 30 cmH2O
FIQUE TRANQUILOEstratégia de proteção alveolar
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DESMAMEDESMAME
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O que é “desmame” da VM?
• Processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes com mais de 24h de VM
invasiva
• Interrupção da VM: corresponde ao teste de
respiração espontânea que pode resultar ou não
em extubação
• Extubação ou decanulação: retirada da via aérea
artificialIII Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
ACCP Consensus Conference, 1993
espontânea Vs. RPPI
I E I E
PressurePressure
VolumeVolume
Spontaneous Positive-PressureSpontaneous Positive-Pressure
I E I EI E I E
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•• Aproximadamente 20 % dos pacientes Aproximadamente 20 % dos pacientes ventilados necessitam desmame gradual;ventilados necessitam desmame gradual;
•• 20 % dos pacientes irão falhar na primeira 20 % dos pacientes irão falhar na primeira tentativa de respiração espontânea;tentativa de respiração espontânea;
•• O Desmame corresponde a mais O Desmame corresponde a mais de 40 % do tempo total de de 40 % do tempo total de ventilação;ventilação;
Esteban, A. e cols – Clin. Pulm. Med. 1996 ; 3 (2) : 91 – 100
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecanica – 200 6 – Goldwasser, R. e cols
Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of spanish
hospitals. Esteban A e col. Chest 106:1190, 1994
290 pacientes, VM >24h. Tempo/desmame: DPOC 59%, trauma 26%
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25
Quando se inicia o “desmame”?
• Resolução total ou em grande parte da causa básica da insuficiência respiratória
• Reversão da sedação e do bloqueio neuro-muscular
• Início de atividade muscular respiratória e redução de parâmetros do ventilador
40PawcmH2O
INSP
30
20
10
0
10-20
80604020
020
-80
4060
V.
0 4 8 12s2 6 10
Spontaneous Efforts Spontaneous Efforts
PCV W/O Active ValveC
A
BD
Relação inversa
Atividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade Espontanea
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O QUE JÁ SABEMOS ? O QUE JÁ SABEMOS ?
Ely, E.W. e col. N Engl J Med, 335:1864-9, 1996
RR de sucesso na extubação: 2.13 (1,55 a 2,92%, IC 95%)
VM > 24 hs
PSV TUBO T
7 cmH2O30 min 2 hs
SIMV
PSV
7 cm H2O
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Brochard L. e col.; AJRCCM, 1994456 pacientes347 (76%) extubados após 2h em tubo T109 randomizados em 3 grupos:
1. Tubo T: aumento progressivo até
suportar 2h (até 3 tentativas/dia)
2. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até 8cmH2O
3. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a 4rpm
até f < 4rpm por mais de 24h
Tempo de desmame:PS < Tubo T < SIMV
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VM >24 hs
TUBO T
30 min 2 hs
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Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation.Esteban, A. e col. & Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 159:512-18, 1997
Teste e extubação c/
sucesso
Teste c/ sucessoReintubação
Teste falho
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VM > 24 hs
PSV TUBO T
7 cmH2O 30 min 2 hs
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Estebán A e col.; NEJM, 1995546 pacientes416 (76%) extubados após 2h em tubo T
130 randomizados em 4 grupos:
1. Tubo T 1x/dia 2. Tubo T, 2 ou mais x/dia
f < 35 rpm
3. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até5cmH2O (f < 25rpm)
4. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a 4rpm até f < 4rpm por mais de 24h
Tempo de desmame:Tubo T < PS < SIMV
Muitos pacientes não necessitam de redução gradual de suporte ventilatório e sim de interrupção imediata da VM.
Are Blood Gases Necessary in Mechanically Ventilated Patients Who Have Successfully Completed a Spontaneous Breathing Trial?
Shawn R Pawson MD and Jack L DePriest MD
Respir Care 2004;49(11):1316 –1319.
BACKGROUND: The utility of routinely obtainingarterial blood gas analyses (ABGs) prior to extubationin patients who have successfully completed aspontaneous breathing trial is not known.OBJECTIVE: Review our practices and determine ourextubation success rate with a policy of selective ABGutilization.
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CONCLUSION: ABG measurement does notappear to be a prerequisite to extubationfollowing a clinically successful spontaneousbreathing trial.
CONCLUSION: ABG measurement does notappear to be a prerequisite to extubationfollowing a clinically successful spontaneousbreathing trial.
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Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação: Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório. A relação A relação freqüência respiratória/volume corrente (f/VT freqüência respiratória/volume corrente (f/VT –– índice de respiração índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada.rápida superficial) parece ser a mais acurada.
Grau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: B
Índices fisiológicos preditivos deÍndices fisiológicos preditivos defracasso de desmame/extubaçãofracasso de desmame/extubação
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DESMAME X VNIDESMAME X VNI
•• 221 Pacientes221 Pacientes
•• 48 hs 48 hs –– VMVM
•• Randomizados Randomizados –– Tto Convencional (107)Tto Convencional (107)VNI (114)VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
MORTALIDADE
Grupo VNI (25%)
Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048
Risco de óbito = 1,78 vezes
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
Inspiratory Muscle Training is Inspiratory Muscle Training is Ineffective in Mechanically Ineffective in Mechanically
Ventilated Critically Ill PatientsVentilated Critically Ill PatientsClinics Clinics 2005;60 (6):4792005;60 (6):479--8484
Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Kar la G Bernal, Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Kar la G Bernal,
Gabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Dehein zelinGabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Dehein zelin
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ResultadosResultados
• TMI não abreviou o desmame da VM nemreduziu a taxa de re-intubação
- inviabilidadeinviabilidade dede treinotreino muscularmuscular emem pacientespacientes
críticoscríticos (alterações fisiológicas)
- overtraining- fadiga
- baixabaixa duraçãoduração ouou baixabaixa cargacarga dede trabalhotrabalho
5 5 5 4
0
1
2
3
4
5
6
24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou + Tempo de Desmame
Esc
ala
de R
amsa
y
ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICAMECÂNICAA. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R.
R. Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. AquimR. Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim
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7,000
8,529
9,700
5,875
0
2
4
6
8
10
24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou + Tempo de Desmame
Tem
po M
édio
de
Sed
ação
(di
as)
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ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA
VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICAA. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R.
Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. AquimBarbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim
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Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Ventilação MecânicaVentilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo
7,147,13
5,766,22
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Grupo Controle Grupo Protocolo
Média Desvio-padrão
Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo
7,147,13
5,766,22
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Grupo Controle Grupo Protocolo
Média Desvio-padrão
Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Ventilação MecânicaVentilação Mecânica
E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.
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Fisioterapia Motora Precoce no Fisioterapia Motora Precoce no Tratamento da Insuficiência Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda em Unidade Respiratória Aguda em Unidade de Terapia Intensiva de Terapia Intensiva
Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; P assimore L; Ross A;Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; P assimore L; Ross A;Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;Smal R; Hite D; Haponik E.Smal R; Hite D; Haponik E.
(Crit. Care Med. 2008; 36;000(Crit. Care Med. 2008; 36;000--000 Published ahead of print)000 Published ahead of print)
330 pctes 330 pctes -- VM > 48 hVM > 48 h
Grupo P = Protocolo (n=165)Grupo P = Protocolo (n=165)Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)
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Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia 80% X 47% (p < 0,001)80% X 47% (p < 0,001)
Grupo P saiu + precocemente da cama Grupo P saiu + precocemente da cama 5 X 11 dias (p < 0,001)5 X 11 dias (p < 0,001)
Grupo P = menor tempo de internação em UTIGrupo P = menor tempo de internação em UTI5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)
Grupo P = menor tempo de internação hospitalar Grupo P = menor tempo de internação hospitalar 11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)
M.Norrenberg / J.L.VincentIntensive Care Med (2000)26:988-994
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•• 83% tinham fisioterapeuta no fim de semana, 83% tinham fisioterapeuta no fim de semana, com nenhuma diferença significativa entre os com nenhuma diferença significativa entre os países;países;
•• A supervisão na retirada da VM foi apenas A supervisão na retirada da VM foi apenas excepcionalmente ou nunca (Suíça, Holanda e excepcionalmente ou nunca (Suíça, Holanda e Suécia), 25% na Alemanha e Reino Unido e Suécia), 25% na Alemanha e Reino Unido e 53% na Bélgica e Portugal;53% na Bélgica e Portugal;
•• 13% estavam envolvidos no ajuste da VM 13% estavam envolvidos no ajuste da VM (p<0,01)(p<0,01)
M.Norrenberg / J.L.Vincent
Intensive Care Med (2000)26:988-994
E AI ? E AI ? O QUE ESTAMOS FAZENDO ?O QUE ESTAMOS FAZENDO ?
O paciente está pronto para iniciar o desmame?
Pré-desmame:Reversão do processo que provocou a IRpAEstabilidade hemodinâmicaSem fármacos vasoativosEstabilidade neurológica ( Glasgow>8)Sem fármacos sedativos Sem programação cirúrgicaSem distúrbio eletrolítico gravePaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OPaO2/FiO2>200Pimax<-25 cmH2O
Teste de autonomia Ventilatória
Monitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmicaSim
Repouso em VM por 24 hCorreção distúrbios clínicosFisio respiratória
Desmame gradualPSV p/ f<30 e Vt>5ml/kg↓PSV de 2/2 Mantendo f/Vt < 106
Desmame difícilReabilitação pulmonarTreinamento muscularNovas estratégias?
PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OMonitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmica
Extubação
Sim
Não
Sim
Não
Oliveira e cols; RBTI, v14:22-32
Teste: PSV 7 cmH20PSV 7 cmH20
Iniciar PSV 8ml/kgPSV 8ml/kg , se o paciente estiver estável após 15 minutos
Freqüência Respiratória entre 15 e 25Padrão Respiratório Confortável
SatO2 > 92 %Instituir
TESTE TESTE PSV 7 cmHPSV 7 cmH22OO
AO ATINGIR 30 MINUTOS
AVALIAR EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO
RETORNAR A PSV 8ml/kgRETORNAR A PSV 8ml/kg
SIM
NÃO
PSVPSV DEDE 77 cmHcmH22OO 22//22 hshs..
LAUDO FUNCIONAL – DOCUMENTARTRATAR TRATAR
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30
CestSRRva
Reserva
Funcional
LAUDO FUNCIONALLAUDO FUNCIONAL
Cest,srCest,sr
LAUDO FUNCIONALLAUDO FUNCIONAL
RvaRvaReserva Reserva
FuncionalFuncional
PEEPPEEPPosicionamentoPosicionamentoAnalgesiaAnalgesiaTerapia ManualTerapia ManualPPIPPI
T H BT H BConsiderar BDConsiderar BDVerificar TOTVerificar TOT
SentarSentarAtividade FísicaAtividade Física
-- BicicletaBicicleta-- Fortalecimento Fortalecimento
de Troncode Tronco-- Transferência Transferência
de Pesode Peso-- PranchaPrancha-- MobilizaçãoMobilização
Considerar passeios fora da UTIConsiderar passeios fora da UTI
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31
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Ventilação MecânicaVentilação MecânicaA/C
Volume limitado 8ml/Kg
A/C
Volume limitado 8ml/Kg
MECÂNICA
E
OXIGENAÇÃO
MECÂNICA
E
OXIGENAÇÃO
ESTRATÉGIA PROTETORAESTRATÉGIA PROTETORA
PSV 8ml/KgPSV 8ml/Kg
PSV 7 cmH2O
30 minutos
EXTUBAÇÃO
PSV 7 cmH2O
30 minutos
EXTUBAÇÃO
INTERAÇÃO
Fluxo: tipo e taxa
INTERAÇÃO
Fluxo: tipo e taxa
Frente a falha estabelecer curtos períodos dePSV de 7 cmH2O em intervalos de 2/2Hs
PROGREDIR DIARIAMENTE
Frente a falha estabelecer curtos períodos dePSV de 7 cmH2O em intervalos de 2/2Hs
PROGREDIR DIARIAMENTE Objetivo: Medir o nº de pacientes submetidos a VM que tiveram sucesso na extubação da VMUnidade de tempo:mensal
INDICADORES
Nome do indicador: Sucesso na extubação da Ventilação MecânicaGerência:Fisioterapia Setor: UTI’s
Definido por : Coordenação de fisioterapia Data da Emissão: 04/02/05Data da revisão:
Sucesso na extubação = nº pctes c/ sucesso na extubação * 100Paciente extubados mês
Meta: 85%Interpretação: O índice será um número entre 0 e 100, onde o valor 100 significa que houve sucesso de 100% na extubação da VM.Campos Formulário de Coleta de Dados: Total de pacientes sob protocolo de VMPacientes internados em leitos das UTI’sPadrão Referencial: Profisio
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•• Tomlinson et al Tomlinson et al -- 165 X 29 19 %165 X 29 19 %
•• Benito et al Benito et al -- 169 X 47 28 %169 X 47 28 %
•• Brochard et al Brochard et al -- 456 X 109 24 %456 X 109 24 %
•• Esteban et al Esteban et al -- 546 X 130 24 %546 X 130 24 %
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MÉDIA 2.008 = 7,72 %MÉDIA 2.008 = 7,72 %
SUPORTE SUPORTE VENTILATÓRIOVENTILATÓRIO
NÃO INVASIVO
• Respiração Glossofaríngea• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão positiva
• Respiração Glossofaríngea• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão positiva
D efinição
V entilação não invasiva
D efin ição
V entilação não invasiva
VENTILATORS THAT DISPLACE THE ABDOMINAL CONTENTS
A: Pneumobelt. B: Rocking bed
Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905
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A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass
NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS
Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905
Dianne Odell has been in an iron lung for 51 years
Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him
paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors
in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .
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PULMO-WRAP
CUIRASS
• Respiração Glossofaríngea• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão positiva
• Respiração Glossofaríngea• Pacing diafragmático
• Ventiladores de pressão negativa
• Rocking bed
• Pneumobelt
• Ventiladores de pressão positiva
D efinição
V entilação não invasiva
D efin ição
V entilação não invasiva
D efinição
V entilação não invasiva
D efinição
V entilação não invasiva
Bipap: duplo nível de pressão nas vias aéreas
Bipap = PSV + PEEP
B iPA PB iPA P
IPAP= pressão positiva inspiratória na via aéreaIPAP= pressão positiva inspiratória na via aérea
EPAP= pressão positiva expiratória na via aéreaEPAP= pressão positiva expiratória na via aérea
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PawPaw
B I P A PB I P A PB I P A PB I P A P
espontâneaespontâneaespontâneaespontânea
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V.N.I.V.N.I.
IPAPIPAP
VC = 8 ml/kg peso
FR = 20 irpm
Conforto
EPAPEPAP
Necessidade terapeutica
Sat O2 > 92%
Conforto
VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO NÃO NÃO -- INVASIVAINVASIVA
quando e por que usar ?quando e por que usar ?
QUEM PRECISA ?
• Falência Respiratória Hipercápnica– Agudização da DPOC
– Asma brônquica
– Doenças neuromusculares
– Alterações da caixa torácica
– Pós-extubação
– Agudização da fibrose cística
– Pacientes terminais que recusam a intubação
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QUEM PRECISA ?
•• Falência Respiratória HipoxêmicaFalência Respiratória Hipoxêmica
–– Edema pulmonar cardiogênicoEdema pulmonar cardiogênico
–– Lesão pulmonar agudaLesão pulmonar aguda
–– Insuficiência respiratória pósInsuficiência respiratória pós--operatóriaoperatória
–– Insuficiência respiratória pósInsuficiência respiratória pós--broncoscopia broncoscopia
–– Complicações infecciosasComplicações infecciosas
–– Pacientes terminais que recusam intubaçãoPacientes terminais que recusam intubação
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Condições de InsucessoCondições de Insucesso
•• Incapacidade de Incapacidade de Tolerar a MáscaraTolerar a Máscara
•• Piora ou Persistência da DispnéiaPiora ou Persistência da Dispnéia•• Ausência de Melhora ou Piora na GasometriaAusência de Melhora ou Piora na Gasometria•• Instabilidade HemodinâmicaInstabilidade Hemodinâmica•• Eletrocardiograma AlteradoEletrocardiograma Alterado•• Deterioração do Estado MentalDeterioração do Estado Mental•• Distensão AbdominalDistensão Abdominal
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Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003
“The Washington Times” recently published a method for the efficient interrogation of Al Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed, suggested by the president of the Freedom Research Foundation. This involved ventilation by nasal mask of a paralysed subject, with the ventilator turned off to provide transient suffocation whenever the interrogator was dissatisfied.”
Summerfield D. BMJ 2003;326:773-774
Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003
“The Washington Times” recently published a method for the efficient interrogation of Al Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed, suggested by the president of the Freedom Research Foundation. This involved ventilation by nasal mask of a paralysed subject, with the ventilator turned off to provide transient suffocation whenever the interrogator was dissatisfied.”
Summerfield D. BMJ 2003;326:773-774
Complicações Complicações
•• Necrose FacialNecrose Facial•• Distensão AbdominalDistensão Abdominal•• BroncoaspiraçãoBroncoaspiração•• HipoxemiaHipoxemia•• Ressecamento nasal, oral e de Ressecamento nasal, oral e de
conjuntivaconjuntiva•• BarotraumaBarotrauma
?
?
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www.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br
AdesivosHidrocolóides
FIXADORES E MENTONEIRAS
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Válvula de exalaçãona máscara
Válvula de platô Válvula de orifício
TAMANHO DE MÁSCARA ADEQUADO
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Helmet Face®
Total Face®
Draeger Mask®
MÁSCARAS FACIAIS TOTAIS
NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and fewer complications than facial mask NPSV.
(Crit Care Med 2002; 30:602–608)
NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and fewer complications than facial mask NPSV.
(Crit Care Med 2002; 30:602–608)
Conclusions:Conclusions:
Daniela Codazzi et al;Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5
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Daniela Codazzi et al; Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5 Intensive Care Med (2006) 32:1613–1619
Patrizia Zaramella;Federica Freato;Nicoletta Grazzina; Elisabetta Saraceni;Andrea Vianello;Lino Chiandetti
PACIENTES PORTADORES DE DNMUSO DIURNO
V.N.I.V.N.I.
D.P.O.CD.P.O.C.
X
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EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC FASE AGUDA
.
Trat. convencional VNI p
Mortalidade 29% 9% = 0,02Intubaçãotraqueal 74% 26% < 0,001
Complicações 45% 14% < 0,001
Hospitalização(dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02
Brochard e cols - New England Journal of Medicine, 3 33:817-822, 1995
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Effects of nasal pressure support on ventilation Effects of nasal pressure support on ventilation and inspiratory work in normocapnic and and inspiratory work in normocapnic and hypercapnic patients with stable COPDhypercapnic patients with stable COPD
Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L et alChest 2002; 122 : 75 - 83
“...pacientes com DPOC estável, normocápnicos ou hipercápnicos, tem sua ventilação alveolar melhorada com o uso da VNI com PSV ou BiPAPcom PSV ou BiPAP , mas não com CPAPnão com CPAP . Essas modalidades de VNI são capazes de reduzir o trabalho respiratório nesses pacientes .“
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V.N.I.V.N.I.
D.P.O.CD.P.O.C.
X
V.N.I.V.N.I.X
E.A.P.E.A.P.
Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. A multicenter randomized trial.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. A multicenter randomized trial.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;168:1432-1437.
Nava S, Carbone G, DiBatista
Grupo VNI (n=65) – tratamento clínico + VNI ( EPAP inicial de 5 cmH2O – min. para manter SpO2 acima de 90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado até o nível
máximo tolerado.)
Grupo controle (n=65 ) – tratamento clínico + oferta de oxigênio sob máscara para manter a SpO2 acima de
90%.
Grupo VNI (n=65) – tratamento clínico + VNI ( EPAP inicial de 5 cmH2O – min. para manter SpO2 acima de 90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado até o nível
máximo tolerado.)
Grupo controle (n=65 ) – tratamento clínico + oferta de oxigênio sob máscara para manter a SpO2 acima de
90%.
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VNI CONTROLE p
Todos os Todos os pacientespacientes
Necessidade de intubação
20 % 25 % 0,530
Óbito 8 % 14 % 0,410Hipercápnicos
Necessidade de intubação
6 % 29 % 0,015
Óbito 3 % 16 % 0,100Nava S, Carbone G, DiBatista – 2.003
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Randomized, prospective trial of oxygen, Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary mask in acute cardiogenic pulmonary edema . edema .
Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Mar cia de S. RT; Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Mar cia de S. RT; Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos Amato, Marcelo B. MD; LorenziAmato, Marcelo B. MD; Lorenzi--Filho, Geraldo MFilho, Geraldo M
Critical Care Medicine. 32(12):2407Critical Care Medicine. 32(12):2407--2415, December 2004.2415, December 2004.
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OBJETIVO OBJETIVO –– OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP ....na freqüência de intubação endotraqueal em ....na freqüência de intubação endotraqueal em pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico
OBJETIVO OBJETIVO –– OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP ....na freqüência de intubação endotraqueal em ....na freqüência de intubação endotraqueal em pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico
PACIENTES PACIENTES –– Randomizados 80 pacientes Randomizados 80 pacientes Acompanhados por 60 dias após a randomizaçãoAcompanhados por 60 dias após a randomizaçãoPACIENTES PACIENTES –– Randomizados 80 pacientes Randomizados 80 pacientes Acompanhados por 60 dias após a randomizaçãoAcompanhados por 60 dias após a randomização
NECESSIDADE DE INTUBAÇÃONECESSIDADE DE INTUBAÇÃOOXIGENIO 42% ( 11/26)OXIGENIO 42% ( 11/26)VNI 7% (2/27) VNI 7% (2/27)
p = 0.001p = 0.001
NECESSIDADE DE INTUBAÇÃONECESSIDADE DE INTUBAÇÃOOXIGENIO 42% ( 11/26)OXIGENIO 42% ( 11/26)VNI 7% (2/27) VNI 7% (2/27)
p = 0.001p = 0.001
Critical Care Medicine. 32(12):2407Critical Care Medicine. 32(12):2407--2415, December 20042415, December 2004
“BiPAP não oferece nenhum benefício clínico signific ativo sobre CPAP”“BiPAP não oferece nenhum benefício clínico signific ativo sobre CPAP”
Crit Care. 2006 Mar 27;10(2)
A comparison of continuous and biA comparison of continuous and bi--level positive level positive airway pressure nonairway pressure non--invasive ventilation in patien ts invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metawith acute cardiogenic pulmonary edema: a meta--analysis. analysis. Ho K.M.; Wong K.Ho K.M.; Wong K.
Crit Care. 2006 Apr 28;10(2)
Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema - a systematic review and meta-analysis.Winck JC; Azeredo LF; Costa-Pereira A; Antonelli M; Wyatt JC
“CPAP deve ser considerado uma primeira linha de in tervenção.... “CPAP deve ser considerado uma primeira linha de in tervenção.... e CPAP é mais barato e mais fácil executar na práti ca clínica.”e CPAP é mais barato e mais fácil executar na práti ca clínica.”
V.N.I.V.N.I.X
E.A.P.E.A.P.
V.N.I.V.N.I.X
ASMAASMA
A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure
in acute asthmatic attack.
Soroksky A, Stay D, Shpirer I.
Chest 2003; 123 : 1018 - 1025
Grupo VNITratamento convencional VNI IPAP até 15 cmH2O EPAP 3 à 5 cmH2O
Grupo ControleTratamento convencionalVNI – simuladoIPAP – 1 cmH2O
Id – 18 à 50 anosVEF1 < 60%F > 30 irpm
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Grupo VNI
Grupo Controle
p
VEF 1 (% do Previsto)Admissão3 horas4 horas
37 5657
344244
ns0,0030,004
CVF (% do Previsto)Admissão3 horas4 horas
487170
495658
ns0,03ns
Freqüência RespiratóriaAdmissão3 horas4 horas
352120
342423
ns0,02ns
Soroksky A, Stay D, Shpirer I. 2.003
V.N.I.V.N.I.X
ASMAASMA
V.N.I.V.N.I.X
PÓS PÓS EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO
VNI X DESMAMEVNI X DESMAME81 pacientes - 48 hs VM
Falha no desmame: taquipneiamusculatura acessóriarespiração paradoxal
Randomizados : G I – tto convencionalGII – VNI
NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS
Keenan et al. JAMA 2002;287:3238.
DESMAME X VNIDESMAME X VNI
•• 221 Pacientes221 Pacientes
•• 48 hs 48 hs –– VMVM
•• Randomizados Randomizados –– Tto Convencional (107)Tto Convencional (107)VNI (114)VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
MORTALIDADE
Grupo VNI (25%)
Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048
Risco de óbito = 1,78 vezes
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
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QUESTIONAMENTOSQUESTIONAMENTOS
• Poucos DPOC (10%)
• Intervalo - IR e Reintubação (12 X 2,5 hs, p=0,02)
• VNI pós falha
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.
Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in select "do-not-intubate" patients.Schettino, Guilherme MD, PhD; Altobelli, Neila RRT; Kacmarek, Robert M. PhD, RRT
“NPPV is successful in reversing acute respiratory “NPPV is successful in reversing acute respiratory failure and preventing hospital mortality in DNI failure and preventing hospital mortality in DNI patients with COPD and cardiogenic pulmonary patients with COPD and cardiogenic pulmonary edema edema but not in patients with postextubationbut not in patients with postextubationfailure, hypoxemic respiratory failure, or endfailure, hypoxemic respiratory failure, or end--sta ge stage cancer....”cancer....”
Critical Care Medicine. 33(9):1976-1982, September 2005.
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V.N.I.V.N.I.X
PÓS PÓS EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO
III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECANICA
?
?Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171
EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
após 30 minutos SUCESSO
pH 7.34 vs 7.27 (p < 0.002)
PaCO2 61.9 vs 73 mmHg (p < 0.04)
pH 7.34 vs 7.27 (p < 0.002)
PaCO2 61.9 vs 73 mmHg (p < 0.04)
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Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171
SUCESSO VS FRACASSO
Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171
SUCESSO VS FRACASSO
• Ventilação 1.8 vs 10.4 dias (p<0.01)
• UTI 4.2 vs 12.3 dias (p<0.02)
• Hospital 7.5 vs 15.6 dias (p<0.02)
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58 pacientes = 43 sucesso (74,1%) e 15 insucesso (25,9%)
“O número dos dias de VNI e as horas “O número dos dias de VNI e as horas do uso diário diferem, dependendo da do uso diário diferem, dependendo da severidade e do curso da falha severidade e do curso da falha respiratória aguda e do sincronismo da respiratória aguda e do sincronismo da aplicação.”aplicação.”
Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70
Time of nonTime of non--invasive ventilation.invasive ventilation.Nava S.; Navalesi P.; Conti G.Nava S.; Navalesi P.; Conti G.
VNI
30`Boa Adaptação
Sim Não
Considerar TOTAvaliar 2/2 hs
+24 hsTentar desconexão
Suporta + 2 hs continuas ou intermitentes
Sim
Manter VNIAvaliar 2/2 hs
Não
Considerar TOT
OUTRO ASSUNTO....OUTRO ASSUNTO....
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Construção de 18 hospitais na Índia em 276 A.C.: “As pessoas que prestavam assistência aos doentes eram muito atenciosas, forneciam-lhes frutas e vegetais frescos, preparavam os medicamentos, faziam-lhes massagens , vestiam-nos com roupas limpas, cortavam-lhes os cabelos e mantinham total respeito e segredo na sua atividade;”
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Carlos Alberto Caetano AzeredoCarlos Alberto Caetano Azeredo
Alfredo CuelloAlfredo Cuello