CURSO DE HIPOCOAGULAÇÃO

-CASOS CLÍNICOS-

24 DE SETEMBRO DE 2015

BEATRIZ SALDANHA SANTOS

3ºANO FORMAÇÃO ESPECÍFICA EM CARDIOLOGIA

HOSPITAL DE SANTARÉM

Mulher

76 anos

Reformada - doméstica

Vive com a filha em Santarém

Independente nas AVD’s

ANTECEDENTES PESSOAIS:

HTA mal controlada

DM há 12 anos

Gonartrose

EAM há 10 anos

Hemorragia há 18 meses tratada

MEDICAÇÃO HABITUAL:Amlodipina

HCTZ

Metformina

AAS

Diclofenac

CASO CLíNICO 1

Cansaço fácil

+

Palpitações

COC

SatO2 98% em ar ambiente; PA 166/77mmHg;

Eupneica em repouso

AC: arrítmica com Sopro sistólico

AP fervores subcrepitantes bibasais discretos

Abdomen livre

MI edema periférico bilateral dos pés

EXAME OBJETIVO

CASO CLíNICO 1

FA a 60-70 bpm

ECG (antes da consulta)

ETT – Boa FSG do VE. AE com dilatação moderada (40ml/m2). Doença calcificantemitroaortica sem condicionar estenoses ou regurgitações valvulares significativas.

Análises – Hb 12,0 g/dL; Creatinina 2,3 mg/dL (ClCr 35 mL/min); Ionograma bem; Transaminases normais; Função tiroideia normal

Holter – Ritmo sinusal de base com períodos de FA paroxística.

CASO CLíNICO 1

RISCO SCORE

Congestive heart failure/ left ventricular

dysfunction1

Hypertension 1

Age ≥75 years 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE 2

Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or

aortic plaque)

1

Age 65–74 Years 1

Sex category (i.e. female gender) 1

ACO adequada?

CRITÉRIO SCORE

Hypertension 1

Abnormal renal or liver function(1 point each)

1 or 2

Stroke 2

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly (e.g. age >65 yrs) 1

Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC

CHA2DS2-VASC = 6 VS HAS-BLED = 4

ACO adequada?

ABSOLUTAS

Hemorragia activa

Diátese hemorrágica grave, ou plaquetas ≤ 20.000/mm3

Neurocirurgia, cirurgia ocular ou hemorragia intracraniana nas últimas 2 semanas

RELATIVAS

Diátese hemorrágica ligeira a moderada ou trombocitopenia 20-70 000/mm3

Metástases cerebrais

Trauma major recente

Cirurgia abdominal major nos últimos 2 dias

Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nas ultimas 2 semanas

Endocardite

Hipertensão grave na apresentação (ex: PA>200/120 mmHg)

CONTRAINDICAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO ORAL

NOAC?

NOAC?

Cl Cr 35mL/min + 76 anos + Cr 2,3mg/dL

✔

HasBled>3

Hx hemorragia GI

Trombocitopenia

Cirurgia recente ;

AINE’s ou Corticoides

Antiagregantes plaquetares

Outro fator amarelo

presente

NOAC?

CASO CLíNICO 1

1 mês após 15mg Rivaroxabano / dia…

Hemorragia

AVALIAÇÃO BASAL

1. Estabilidade hemodinâmica

2. Local de hemorragia

3. aPTT se Dabigatrano

4. Tempo desde a última dose

5. Estimar tempo para normalização da anticoagulação

6. Função renal/hepática

Intervenção de acordo com GRAVIDADE e TIPO DE HEMORRAGIA

Tipo de anticoagulante? + Terapêutica antitrombótica?

Rivaroxabano 15mg/dia + AAS

CASO CLíNICO 1

AVALIAÇÃO BASAL

1. Hemodinamicamente estável

2. Hemorragia subconjuntival3. Última dose há 18h

4. Anticoagulação normaliza em 6h

5. Função renal – Cr 2,0mg/dL e Função hepática sobreponível

HEMORRAGIA LIGEIRA

Medidas Hemostáticas locais

Atrasar próxima toma ou interromper ACO (balanco risco-

benefício)

CASO CLíNICO 1

IBP ?

SIM considerar se :

✓História de hemorragia

✓Úlcera péptica

CASO CLíNICO 2

Homem

66 anos

Trabalha no campo

ANTECEDENTES PESSOAIS:

FA paroxística há 2 anos

DM tipo 2

HTA

MEDICAÇÃO HABITUAL:Ramipril

Metformina

Sotalol

Varfarina

Paracetamol

CASO CLíNICO 2

COC

PA normal;

ACP: sem alterações

MI sem edema

EXAME OBJETIVO

CASO CLíNICO 2

ECG (antes da consulta): Ritmo sinusal a 70 bpm sem outras alterações

ETT – Boa FSG do VE. AE dilatação ligeira

Análises – Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 68 mL/min); INR 1,74; Transaminases normais;

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

RISCO SCORE

Congestive heart failure/ left ventricular

dysfunction1

Hypertension 1

Age ≥75 years 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transient ischaemic attack/TE 2

Vascular disease(prior myocardial infarction, peripheral artery disease or

aortic plaque)

1

Age 65–74 Years 1

Sex category (i.e. female gender) 1

ACO adequada?

CRITÉRIO SCORE

Hypertension 1

Abnormal renal or liver function(1 point each)

1 or 2

Stroke 2

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly (e.g. age >65 yrs) 1

Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

SCORE HAS-BLEDSCORE CHA2DS2-VASC

CHA2DS2-VASC = 3 VS HAS-BLED = 2

CASO CLíNICO 2

INR lábil ?

DIA VALOR

21/12/2014 2,0

15/01/2015 3,2

30/01/2015 2,8

15/02/2015 3,7

01/03/2015 1,6

15/03/2015 2,0

05/04/2015 2,5

08/05/2015 4,0

24/05/2015 3,6

06/06/2015 2,9

09/07/2015 1,4

20/07/2015 1,8

14/08/2015 2,1

02/09/2015 1,7

Nº DE VEZES VALOR ALVO / Nº ANÁLISES = 5/14 = 0,36

Terapêutico em 36% das vezes

INR LÁBIL

Inicia Rivaroxabano 20mg/ dia

Mudar de ACO

INR <2,0 Imediato

INR 2,0-2,5

Imediato

ou

Dia seguinte (++)

INR>2,5

De acordo com T½ estimar

descida:Varfarina T½ - 36-42h

Acenocumarol T½ - 8-14h

INR ≤ 3 Rivaroxabano

INR ≤ 2,5 Edoxabano

INR≤2,0 Apixabano e Dabigatrano

CASO CLíNICO 2

ABCESSO DENTÁRIO

PARAR NOAC

Risco Hemorrágico Muito Baixo

Cirurgia superficial (incisão abcesso, excisão de lesão dermatológica pequena)

Endoscopia sem intervenção

Intervenções dentárias (extração 1 a 3 dentes, Cirurgia peridontal; incisão de

abcessos; implantes)

Oftalmologia

Risco Hemorrágico Baixo

Angiografia

Biópsia prostática ou vesical

Endoscopia com biópsia

Estudo eletrofisiológico ou ablação de taquicardia supraventricular

Implantação de Pacemaker ou CDI

Risco Hemorrágico Elevado

Ablação complexa à esquerda

Anestesia epidural, punção lombar diagnóstica

Cirurgia abdominal, ortopédica major, torácica

Biópsia hepática ou renal

Resseção prostática transuretral

TIPO DE INTERVENÇÃO

MUITO BAIXO RISCO HEMORRÁGICO

1. Sem ponte

2. STOP ACO direto de acordo com tabela

3. aPTT no dia da cirurgia se Dabigatrano

Fármaco em

concentração “vale”

(≥12h ou ≥24h última

toma)

Sim

Pré-op

DABIGATRANO APIXABANO/EDOXABANO/RIVAROXABANO

CLCR (ML/MIN) RISCO BAIXO RISCO ALTO RISCO BAIXO RISCO ALTO

≥80 ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h

50-80 ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h

30-50 ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h

PARAR NOAC

AVALIAR CLCR

Não

Retomar quando

hemostase

assegurada

CASO CLíNICO 2

Ás vezes esqueço-me

de tomar o

comprimido ao

almoço, posso fazer

ao jantar?

Erro na dose

NOAC’s TOMA ÚNICA

RIVAROXABANO

Até

12h

> 12h

Faz toma✓

✗Salta dose

NOAC’s TOMA BIDIÁRIA

até 6h

> 6h

Faz toma✓

✗Salta dose

Obrigada pela

atenção!