Cuidados de Saúde

PrimáriosSerão ainda relevantes?

Por Prof. Doutor. Baltazar Chilundos

Fatima AbacassamoTavares Madede

Poucos discordam com a ideia de que os sistemas de saude precisam responder melhor e mais rapidamente aos desafios de um mundo em mudança. Os CSP podem vazel-o

◦ Listar os principais princípios e componentes da abordagem dos CSP tal como preconizado na Declaração de Alma Ata;

◦ Demonstrar a familiaridade com os princípios e componentes de Cuidados de Saúde Primários (CSP) nos Países em desenvolvimento;

◦ Explicar como os CSP evoluíram nas últimas décadas e que aspectos influenciaram o seu desenvolvimento;

◦ Usar os princípios e componentes de Alma Ata para avaliar um Programa de Cuidados de Saúde Primários em Moçambique;

Objectivos

1960-70s: “Novos” sistemas de saúde dos países que se tornaram independentes... ◦Moldados pelos sistemas de países

industrializados Alta tecnologia, foco urbano e

orientação curativa

Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários

◦Pobreza rural: Programas existentes verticais “top-

down”, específicos para doenças Varicela, Tuberculose, Malária Programas e orçamentos eram

altamente autónomos Poucos serviços de tratamento para a

população pobre rural

Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários

Múltiplos estudos criticando programas verticais◦ Relatório de Lalonde (Canadá)◦ Reconhecimento de que os sistemas de

saúde ocidentais não satisfazem as necessidades dos pobres

Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários

Um pouco por todo o mundo, haviam tentativas de abordagens baseadas na comunidade ◦ Bangladesh, Costa Rica, Guatemala, Honduras,

Índia, México, Nicarágua, Tanzânia, Níger, Nigéria, Venezuela, Jugoslávia

◦ Médicos de pés descalços da China◦ Aumento de preocupação sobre a equidade

social para: Melhorar a saúde da população Reduzir efeitos de diferenças socioeconómicas

Situação antes dos Cuidados de Saúde Primários

Halfdan Mahler nomeado Director Geral da OMS (1973-1988)

Meados de 1970s: Revisão dos métodos alternativos para a melhoria da saúde◦ Atractiva abordagem “bottom-up”

Experiência Chinesa e seus resultados de saúde favoráveis

◦ Assembleia Mundial da Saúde, 1975; leva ao focos na prevenção e envolvimento local

Factores que conduziram aos CSP

Conferência de Alma-Ata de 1978 (Cazaquistão, URSS)◦Definição de Saúde◦Definição e priorização de CSP

Factores que conduziram aos CSP

Reconhecimento que os CSP devem abordar todas causas de saúde precária, não simplesmente centrarem-se nas doenças específicas e lesões◦ Acesso◦ Cultura◦ Economia◦ Política◦ Aspectos sociais

CSP

O que significa CSP?

Práticos, cientificamente reconhecidos, por meio de métodos e tecnologia socialmente aceitáveis

Feitos universalmente acessíveis para indivíduos e famílias na comunidade,

Através da sua inteira participação;A um custo que a comunidade e o país

podem cobrir em qualquer etapa do seu desenvolvimento;

No espírito da auto-estima e autodeterminação.

CSP são Cuidados de Saúde Essenciais

Práticos, cientificamente reconhecidos, por meio de métodos e tecnologia socialmente aceitáveis

Feitos universalmente acessíveis para indivíduos e famílias na comunidade,

CSP são Cuidados de Saúde Essenciais

Constituem parte integral do sistema de saúde nacional

São o principal foco o mais abrangente de toda a estrutura social e económica de desenvolvimento da comunidade

CSP

é o primeiro (1º) nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas,

fornece atenção sobre a pessoa (não direccionada para a enfermidade) no decorrer do tempo,

CSP como Atenção Primária da Saúde

Fornece atenção para todas as condições, excepto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a acção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros

Aproxima ao máximo possível os serviços de saúde às pessoas onde elas vivem e trabalham

CSP como Atenção Primária da Saúde

Reflectem e desenvolvem-se a partir das condições económicas , sócio-culturais e características políticas do país e suas comunidades;

Baseiam-se na aplicação de resultados de investigação social, biomédica e operacional, e experiência de Saúde Pública;

Abordam os principais problemas na comunidade, fornecendo serviços preventivos, curativos e reabilitativos

CSPNum Contexto Social

Na altura da Alma Ata, 8 serviços foram definidos

Porém, desde então mais serviços foram adicionados por ◦ Agências internacionais◦ Países

Componentes/Serviços Essenciais dos CSP

1. Educação acerca dos principais problemas de saúde e métodos de prevenção e controlo dos mesmos (actividades planificadas, mudança de comportamento voluntário e participação activa)

8 Componentes essenciais dos CSP

2. Promoção de aporte alimentar e nutrição apropriada

3. Cuidados de Saúde Materna e Infantil, incluindo Planeamento familiar

4. Vacinação contra as principais doenças infecciosas◦ Pólio pode ser

brevemente erradicada no mundo através de campanhas globais de vacinação

5. Prevenção e controlo de doenças localmente endémicas tais como o Verme da Guiné e Malária

6. Fornecimento de água potável e saneamento adequado do meio

7. Tratamento Apropriado de doenças comuns e traumas num Centro de Saúde Estatal ou através dum trabalhador de saúde comunitário.

8. Provisão de medicamentos essenciais: Kits, Listas de medicamentos essenciais

A política de CSP foi adoptada desde os primeiros anos da Independência e deve ser reactivada inspirando-se na rica experiência nacional e na Conf.

Alma Ata

Em Moçambique

Implica expandir e oferecer cuidados essenciais, de forma científica e acessível aos indivíduos, às famílias e às comunidades, tanto rurais como urbanas.

Em Moçambique

1. SMI e PF2. Vacinação contra doenças infecciosas mais

importantes;3. Prevenção e controle das principais doenças

endémicas4. Promoção do Saneamento do meio5. Abastecimento de água potável, nas

quantidades necessárias e com garantia de qualidade

Componentes de CSP em Moçambique

6. Educação sobre os problemas de saúde mais frequentes e suas formas de prevenção e controlo

7. Promoção de boas condições nutricionais e garantia da qualidade dos alimentos

8. Diagnóstico clínico e tratamento das doenças mais comuns

9. Distribuição de medicamentos essenciais10. Recolha e tratamento de dados estatísticos,

epidemiológicos e demográficos de base

Componentes de CSP em Moçambique

Todos sectores e aspectos de desenvolvimento nacional e comunitário

Máxima participação comunitária no planeamento, organização, operação e controlo de cuidados

Fazer o melhor/maior uso possível de recursos locais, nacionais e outros disponíveis

O desenvolvimento (através da educação apropriada) a habilidade das comunidades em participar.

CSP envolvem

CSP CompreensivoVantagens Desvantagens

Procura abranger os cuidados de saúde no seu todo

Implementação onerosa

Envolvimento comunitário Leva mais tempo para ver seu impacto

Garante distribuição equitativa de recursos

Leva mais tempo a processar

Facilita um sistema de referência efectivo

Falta de tratamento especializado

Estimula governação local Caro

Mesmo um ano após a aprovação, o criticismo de Alma-Ata não demorou a vir... Foi visto como muito amplo, demasiado idealista e com uma agenda irrealista

Documento base de discussão primária baseado no artigo Walsh & Warren: “Selective PHC: An

Interim Strategy for Disease Control in Developing

Countries” [NEJM (1979), 301, 967-974]

A outra vertente de CSP

Concordam com o conceito e abordagem dos CSP mas...

Argumentam que a limitação financeira faria os CSP integrais difíceis de implementar

Propuseram uma ênfase nos programas altamente custo-eficazes,

Assim, o conceito de CSP selectivos evoluiu rapidamente, com foco em quatro programas verticais

Walsh & Warren

Principais programas (GOBI)

Controlo crescimento

Rehidratação Oral

Aleitamento materno

Vacinação

Principais programas (GOBI)◦ Growth Monitoring (Monitoria do crescimento)◦ Oral Rehydration Therapy (SRO)◦ Breastfeeding (aleitamento materno)◦ Immunization (Vacinação)

CSP Selectivos

CSP programas adicionais

planeamento familiar

Educação da mulher

Suplemento alimentar

Adicionados mais tarde (FFF)◦ Family Planning (planeamento familiar)◦ Female education (Educação da mulher)◦ Food supplementation (suprimento alimentar)

CSP Selectivos

CSP selectivosVantagens Desvantagens

Preferido pelos doadores Orientado para doenças ao invés da saúde

Elimina/controla a doença seleccionada

Não assegura equidade

Fácil planear e implementar Decisão “top-down”

É focalizado e tem maior impacto Ignora outros problemas

Fácil gerir e medir produtos/resultados

Leva a surtos

Requer recursos limitados Recursos precisos podem não estar disponíveis para necessidades urgentes (emergências)

Melhora a qualidade de serviços Menor envolvimento comunitárioÊnfase nas prioridades dos doadores

Muitos países adoptaram os CSP selectivos

◦ Mais fácil treinar, implementar e gerir pessoal;

◦ Mais rápido obter e quantificar resultados;

◦ Custos de programas mais baixos

◦ Mais fácil justificar e obter fundos de doadores

O que então aconteceu?

Saúde para todos no ano 2000

O que falhou?

O que aconteceu com a Resolução 32.30 da Assembleia Mundial de Saúde de 1978 que promove os CSP? ◦ Uma questão de implementação das políticas

A meta foi muito ambiciosa? O tempo foi curto, ou os CSP fracassaram? Os CSP foram realmente postos em prática

numa escala mundial?

Perguntas abertas...

Por que diferentes países obtiveram resultados diversos na aplicação de CSP?

Quais os principais obstáculos? É possível removê-los?

Perguntas abertas...

30 anos depois…

Análise Critica de:“Lawn,J.E, et al (2008) Alma-Ata 30 years on: revolutionary, relevant and time to revitalize.” The Lancet 2008, 372,917-927

ERohde et al (2008) Alma-Ata Rebirth and Revision 4

30 years after Alma-Ata: has PHC worked in countries?

A visão global que a saúde era um direito universal

Concepção de um sistema integrado de saúde com ligações inter-sectoriais

Concepção da participação comunitária

O que funcionou

Campanhas de imunização Controlo de algumas doenças (varíola,

oncocercose, pólio, sarampo, lepra) Reconhecimento da importância do meio

ambiente

O que funcionou

A Alocação de recursos financeiros, humanos e materiais

O Envolvimento comunitário A Cooperação inter-sectorial A Implementação de um sistema de saúde

ao nível local

O que não funcionou

Corrupção nos países Falta de recursos humanos qualificados

Sector privado negligenciado

Porque não funcionou ?

A não integração da medicina tradicional

Colaboração inter-sectorial fraca (cada sector sua agenda)

Cuidados curativos negligenciados

Porque não funcionou ?

Exemplos: Países onde não funcionou:Categorias Problemas

1º Grupo: Afectados por conflitos (Angola, Iraque, Tchad)

Destruição de infra-estruturasAumento de mortes devido a infecções, malnutrição e outras consequências da guerraRedução da esperança de vida

2º Grupo: Países com alta prevalência de HIV/SIDA (África do Sul, Zámbia)

Resposta atrasada ou inadequada a ameaça que constituía HIV/SIDA minou o sistema de CPSPeso com provisão anti-retrovirais (TARV e PTV)

6161

Exemplos: Países onde não funcionou:

Categorias Problemas

3º Grupo: Alta mortalidade em adultos (Antiga URSS)

Morte em homens adultos por consumo de álcool, TB, violência e suicídiosOs CPS eram funcionais (com altas coberturas) mas foram negligenciados com fim da URSS

4º Grupo: Países má governação e desigualdades no mercado (Zimbabwe, Nigéria e Camarões)

Os recursos existentes não são adequadamente usadosDesigualdades (rico/pobres)CentralizaçãoCorrupção

6262

Exemplos: Países de baixa renda onde funcionou

Categorias Estratégias

1º Grupo: CSP selectivos (Nepal, Laos..)

Enfoque na sobrevivência infantil (monitoria do crescimento, re-hidratação oral, aleitamento materno, imunização e suplementação)Com a imunização aproveitam-se oportunidades para PF, pós-parto

2º Grupo: CSP em transição selectivos vs compreensivos (Peru, Indonésia, Egipto..)

Iniciaram com algumas intervenções e gradualmente moveram-se para o pacote compreensivoEnfoque na participação comunitáriaInvestimento em infra-estruturas

6363

Exemplos: Países de baixa renda onde funcionou Categorias Estratégias

3º Grupo: CSP compreensivos (Tailândia, Brasil, Cuba..)

Redução das desigualdadesInvestimento nos sistemas de saúde distritais, recursos humanos, produção de medicamentos (genéricos)Sistemas rigorosos de vigilância e monitoria da qualidade de saúde

6464

Conflito armadoFim do bloco socialistaPrevalência de HIV/SIDAProgramas verticalizadosDependência externa

65

Caso de Moçambique

Imposição de agendas externasFinanciamento inadequadoFormação e equipamento insuficientesSalários não atractivos

66

Caso de Moçambique

SIM! A seu ritmo, com as suas particularidades e

dinâmicas próprias:◦ Não se pode esperar que seja nos mesmos moldes e

fases que aconteceram nos países ditos desenvolvidos.

◦ Ter em conta a história, geografia, factores sócio-culturais, economia

Saúde para Todos em Moçambique: é possível?

SIM! (não só MISAU) Revisão das políticas de saúde Priorização de investimentos nas áreas sociais

(saúde/educação/agricultura ) Política/Medidas drásticas no combate a CORRUPÇÃO Repensar melhores formas de envolvimento

comunitário

Saúde para Todos em Moçambique: é possível?

Reformas dos CSP necessárias parareorientar os sistemas de saúde para asaúde para todos

1. Mudanças de prioridades ao longo do tempo

a) 1960s/70s programas verticais;

b) 1980s tentativa de implementar CSP integrais vs. CSP selectivos/programas verticais (IRA, PAV);

c) 1990s pacotes essenciais (integração parcial = AIDI)

Correntes actuais e desafios no campo da saúde

d) SWAps (Abordagens de Sector Amplo) e) 2000s iniciativas Globais ajudando programas

prioritários (verticais?) 2. Desenvolvimento de objectivos comuns para

redução da pobreza e mortalidade

Correntes actuais e desafios no campo da saúde

A Extrema Pobreza◦ Reduzir a metade a proporção de pessoas que

vivem abaixo do nível limiar da pobreza A Fome

◦ Reduzir a metade a proporção de malnutrição das crianças com menos de 5 anos

A Educação Primária Universal◦ Atingir a Educação Primária Universal em 2015

A Igualdade de Género◦ Atingir a igualdade no acesso das meninas e dos

rapazes à escola primária e secundária em 2015

Objectivos do Desenvolvimento do Milénio (2000)

A Mortalidade de menos de cinco anos◦Reduzir em 2/3 a mortalidade das crianças com menos de 5 anos em 2015

A Saúde Reprodutiva◦Reduzir o rácio da mortalidade materna em ¾ em 2015

O HIV-SIDA, Malária, TB e outras◦Fazer parar e reverter a tendência da expansão da epidemia do HIV-SIDA, Malária, TB e outras grandes epidemias

Objectivos do Desenvolvimento do Milénio (2000)

Acesso à Água Potável e a Protecção do

Ambiente

◦Reduzir a metade, em 2015, a proporção de pessoas que vivem sem o acesso à água

potável e assegurar a durabilidade do

ambiente

◦Uma Parceria Global para o Desenvolvimento Consolidado

Objectivos do Desenvolvimento do Milénio (2000)

O grande desafio

Será que estes objectivos serão alcançados pelos Países pobres????

Será que estes objectivos serão alcançados pelos Países pobres????

Fonte: Banco Mundial, 2003

1)

85% fora do tempo

77% dentro do tempo

1990s

Será que estes objectivos serão alcançados pelos Países pobres????

Fonte: Banco Mundial, 2003

2)

1990s