Post on 18-Nov-2020
COVID-19eeventostromboembólicos venosos
SuelyMeireles RezendeProfessora associada
Departamento deClinica Médica - Faculdade deMedicinaUniversidade FederaldeMinasGerais
Webinar sobre COVID-19edistúrbios dacoagulação – aspectos clinicosLive – 14demaio de2020– 18:30hs
Declaraçãodeconflitodeinteresse
Declaro que possuo conflito de interesse na (s) categoria (s) abaixo:
Consultoria: nãoFinanciamento de Pesquisa: não Honorário: nãoPatentes e Royalties: nãoDiscussão de uso de drogas Off-label: nãoAfiliação na Diretoria de uma Entidade ou Conselho: ISTH/ABHH
Tudo queeu disser aqui pode mudar nos próximos dias,semanas,meses…
Em comparação,em 2002-2003,8.500pessoas/27paises foram infectadas pelo SARS-Cov,dasquais 866morreram.
1.Orisco deTEVéaumentado na COVID-19?
Em comparação comoquê?
Naess etal,JThromb Haem 2007;CookDJ,etal.JCrit Care2005;Corriganetal,Clin Exp Emerg Med2016
Relação TVP/TEP=2-3/1
TEV IncidênciaComunidade 1-2:1.000pacientes/ano
Pacientesclínicoshospitalizados ~1.0%
TEP(departamento deemergência) 3%-10%Pacientescríticos(UTI) 15%-32%
Incidência detromboembolismo venoso
Tromboembolismo venoso einfecção
SchmidtetalJIM,2011;Rogersetal,Circulation,2012;Ribeiroetal,JTH,2012
Autor Incidência deTEV ObservaçãoSchmidt,2011 Taxadeincidênciaajustada(IRR)=3.3(95%CI:
2.9–3.8)todosostiposdeinfecção. TEV3mesesapósinfecção
2.6(95%CI:2.5–2.8);maiorriscofoiparapneumonia(IRRajustado,4.9;95%CI,4.1–5.9)
Infecçãodiagnosticadaemhospitaletratadacomatb
Roger,2012 2.90(2.13,3.94)paratodosostiposdeinfecção;parainfecçãorespiratória,IRR=2.75(95%CI:1.91,3.96).
InfecçãoéoprincipalgatilhoparahospitalizaçãodevidoaTEV,ocorrendoem52.4%dosperiodosderisco90diasantesdahospitalização.
Ribeiro,2012 OR5.0 (95%CI,3.9–6.3)vs sempneumoniaOriscomaiorfoideTEP(OR,8.1;95%CI,6.2–10.6)
Individuosquetiverampneumonianoanoanteriortemumrisco5vezesmaiorriscodedesenvolverTEV
Tromboebolismo venoso nas síndromes respiratórias agudas graves
Lew,etal2003;Obietal,2019;Bunceetal,2010;Chongetal,2004;Dimakokos etal,2016
Infecção (SRAG) Incidência deTEV Referência
InfluenzaAH1N1
Retrospectivo,119pacientes,7(6.9%)eventostromboembolicos(4venosose3arteriais).Todosreceberamtromboprofilaxia.Mortalidadeassociou-seatrombose(31%)vs8%sem(p=0.07).
Bunceetal,2010
Retrospectivo,TEPsemTVPem6/7cases(85.7%);TEP+TVPem1caso(14.3%)
Dimakokosetal,2016
75SRAG(31comH1N1) 23e18vezesmaiorriscodeEPeTEV,respectivamente.
Obietal,2019
SARS-CoV 22/199(11%)pacientescomTEP/DVT Lewetal,2003Autópsia:4/8TEP(artériapulmonar,segmentar)3DVT,vegetaçãovalvulascardiacas,2cominfartoemmúltiplosorgãos
Chongetal,2004
2.Quais são asevidências dehipercoagulabilidadena COVID-19?
Pulmão - Trombos em pequenos vasosdo parênquima pulmonar periférico
Pulmão - Extensa deposição extracelular de fibrina(azul); Tricrômico de Masson
Foxetal.medRxiv preprint doi:https://doi.org/10.1101/2020.04.06.20050575.
Pulmão - Trombose de fibrina em pequenosvasos e capilares distendidos
Spieza etal,Thromb Haemost,2020
Varios estudos demonstrando aumento deDdimeros
Autor(país) Tipodeestudo
Paci-entesCTI
Pacientesenferma-ria
Follow-up(emdias,mediana)
Proporçãodepacientesaindahospitalizados
NúmerodeTEV(Prevalência/incidência/incidênciaacumulada)
RelaçãoTVP/EP
Trombo-profilaxia
Cui(China) retro 81 Nenhum NI 11% 20(25%) TodosTVP
Não
Klok2(Holanda)
? 184 Nenhum 14 NI IA=49%(todoseventostromboembólicos)
1/65 Sim
Helms(Franca)
pros 150 Nenhum >7 67% 16.7% 3/25 Sim
Lodigiani(Italia)
retro 61 327 10 7% IA=21%(27.6%UTIe6.6%enfermaria)
5/10 TodosUTI;75%enfermaria
Middledorp(Holanda)
retro 75 123 5 29% IA=48%(95%CI,33-61)UTIvs 10%(95%CI,2.9-24) enfermaria
22/11 Sim
Principais estudos clinicos sobre eventos tromboembólicos na COVID-19
Manifestações deT&Hna COVID-19
• Macrovasculares emicrovasculares• Tromboembolismo venoso
• TEP• TVP• TEP>TVP• Trombose pulmonar vs TEP• Trombose em cateter eem sitios raros
• Trombose arterial• AVEi,IAM,TAP
• CIVD?• Plaquetopenia• SAAF?AAF?
3.Quais são ascausas dehipercoagulabilidadena COVID-19?
-NETS-Deposição defibrina-Aumento deFibrinogênio (2-10x)-Aumento deFVIII-Aumento doFVW-Anticorposantifosfolípides eanti-cardiolipina
Hipercoagulabilidade daCOVID-19
Hipofibrinólise:-Aumento dePAI-1,TAFIeinibidor daPC
Whyte,JTH2020;Barnes,JEM2020
Verdecchia etal,Eur JInt Med,2020
ACE2 receptorsheart vessels gut lung Kidneytestisbrain.
4.Comoabordar ahipercoagulabilidade naCOVID-19?
Abordagem propedêutica nopacientehospitalizado
• Laboratório• Esfregaçodesangueperiférico,contagemdeplaquetas,PT,aPTT,fibrinogênioeníveisdedímeroD
• Essesparâmetrosdevemsermonitoradosregularmenteempacientescríticos.Ointervalodetempomaisadequadoentreostesteséincertoeostestesdevemsebasearnaindicaçãoclínica,disponibilidadedosensaiosecapacidadeeinstalaçãodolaboratóriolocal.
• Examesdeimagem• RealizarduplexcomcompressãovenosaregularempacientesemUTI,semprequedisponíveiseemintervalosconvenientes,paraavaliarodiagnósticodeTVPeprevenirsuascomplicações.
Orsi etal,2020unpublished
Anticoagulação
• Doseprofilática convencional*• Paratodos os pacientes comCOVID-19hospitalizados,exceto secontra-indicada
• Doseintermediária profilática (metade dadoseterapêutica)• Nãohádadosparaapoiarousodeumadoseaumentadadeanticoagulanteparaprofilaxia,excetoempequenosestudosempacientesobesos.DadasastaxasaumentadasdeTEVrelatadasempacientesdeUTIinfectadoscomCOVID-19,muitoscentrosestãousandodosesaumentadas
• Doseterapêutica• ParatratamentodeTEVconfirmado• Sepioradoquadrorespiratório,evidênciadedisfunçãocardíacadireitanoecocardiogramaeincapacidadedeobterimagens
*AlgunsprofissionaisconsideramusarempacientesambulatoriaisinfectdaoscomCOVID-19comobesidademórbidaouhistóriapregressadeTEV,oucomoutrosriscosaumentadosparaTEV.
Connorsetal,Blood2020.
Anticoagulantes:HBPM,HNFefondaparinux.ODOACtambémpodeserconsiderado,excetodosesintermediárias.OfondaparinuxeoDOACdevemserusadoscomcautelaempacientescominsuficiênciarenaldevidoàmeia-vidamaislonga.
Paranjpe JACC2020
2.773pacientes,analise ajustadaparasexo,IMC,DM,HAS,etnia,IC
Maior duração da AC associou-se a menormortalidade(HR ajustada de 0.86 por dia, 95% IC 0.82-0.89, p<0.001).
Thachil,RPTH2020
COVID-19-associated hemostatic abnormalities (CAHA)
• COVID-19associa-seàhipercoagulabilidade significativa eaocorrência deTEVassocia-seamaior mortalidade
• Administre tromboprofilaxia à admissão hospitalar (anão ser quehajacontra-indicação)
• Considere dosetromboprofilatica intermediária parapacientes em UTI(baseada em consenso,sem evidência comprovada)
• Considere realizar exame deimagem mediante mínima suspeita deTEV• Testededimeros Dpode ser util paramonitorar,masnão deve guiar aconduta terapêutica;não há valordecorte
• Amaioria dosestudos apresentam importantes limitações metodologicas:número amostral pequeno,ausência deanalise defatores deconfusão,etc
• Inexistem RCTpararecomendação dediferentes esquemas deprofilaxia.
Mensagens paracasa(nesse momento!)
Position Paper
Guidance on Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: a position paper of
the Brazilian Society of Thrombosis and Hemostasis and the Thrombosis and Hemostasis Committee of the Brazilian
Association of Hematology, Hemotherapy and Cellular Therapy
Authors:FernandaA.Orsi,ErichV.DePaula,FernandaSantos,MarceloMelzert, DirceuHamilton,TayanaMello,MariaChiara,Ariane,AnaTherezaRocha,EduardoRamacciotti,AnaClaraKneese,JoyceAnnichino-Bizzacchi,DayseMariaLourenco,JoaoCarlosdeCamposGuerra,SuelyMeirelesRezende,Cyrillo Cavalheiro Filho
Eteremmenteumdospilaresdaéticamédica:
Primumnonnocere– acimadetudo(ouantesdetudo)não
causardanos
Enquanto aguardamos os TRIALS,vamos manter os cuidados essenciais…