25 F. Duerksen

Correção da mão em garra

A base da correção da mão em garra é aobtenção de flexão das articulações metacar-pofalangeanas. Com esta finalidade, existemdiversas técnicas descritas, das quais pas-saremos a discutir as principais (Fig. 25.1).

Fg

A

bsl(c

Liberação do flexor superficial ao nivelda falange proximal, cuidando de seccionar avincula longa e desfazer o quiasma de Camper.

Retirada deste tendão por incisão naregião médio-palmar e sua divisão em quatro

ig. 25.1 Diferentes técnicas para correção da mão emarra.

. TÉCNICA DE STILES-BUNNELL-BRAND

Trata-se de técnica de fácil execução eastante fisiológica, pois os tendões transferidoseguem o mesmo caminho dos tendõesumbricais. A inserção no aparelho extensotendão conjunto), inclusive, proporciona melhorapacidade de extensão das falanges distais.

fitas (Fig. 25.2 a).

Incisões na porção dorso-lateral dosdedos, sendo que no indicador a incisão é feitano lado ulnar e nos demais no lado radial.Expor o tendão conjunto (Fig. 25.2 b).

Tunelização das quatro fitas desde apalma até as incisões do dorso dos dedos,cuidando para que as fitas passem ventralmenteao ligamento intermetacarpiano transverso(Figs. 25.2 c e d).

- 0 punho é colocado em 20º de flexão eos dedos com 70º de flexão de metacarpo-falangeanas com as demais articulações a 02(Fig. 25.2 e).

Inicia-se a sutura das fitas com o tendãoconjunto pelo segundo e quinto dedo, dando-lhes tensão adequada. Prossegue-se com asutura dos dedos centrais, dando-lhes tensãonecessária apenas para corrigir a flacidez destasfitas, já que a tensão básica do conjunto foi dadano momento da sutura do indicador e mínimo(Fig. 25.2 f).

Aplica-se um aparelho gessado envol-vendo o antebraço, até a extremidade dos dedos,ficando as articulações interfalangea nas emextensão total, as metacarpofalangeanas em 90Qde flexão e o punho neutro.

212CirurgiaReparadoraeReabilitaçãoemHanseníase

Fn

Fig. 25.2 (a) Divisão do tendão em quatro fitas. (b) Incisões d

ig. 25.2 (c) A fita deve passar anteriormente ao ligamento mea palma .

Fig. 25.2 (e) As fitas são exteriorizadas pelas incisões dorsais. Nconjunto no aparelho extensor.

orsais. A incisão no segundo dedo é feita no lado ulnar.

tacarpiano transverso. (d) Tunelizador prendendo a fita

otar a posição da mão. (f) Su tura das fitas ao tendão

C

Fig. 25.3 (a), (b) Resultados Pré e Pós-operatório. Técnica de Stilles-Brunnell-B

O aparelho gessado permanece por trêssemanas, após as quais inicia-se o período defisioterapia pós-operatória, com reeducação damão operada (Figs. 25.3 a, b, c e d).

Esta técnica não deve ser utilizada ernpacientes com acentuada mobilidade articular,pois fatalmente levará a uma situação de sub-limis-minus, isto é, um pescoço de cisne por faltada força de flexão da interfalangeana proximaldo dedo de onde foi retirado o tendão superfi-cial. Além do mais, a própria inserção noaparelho extensor contribui para o surgimentodeste tipo de deformidade (intrinsic-plus).

B. TÉCNICA DO LAÇO DE ZANCOLLI

Como se trata de técnica muito conhe-cida, não discutiremos seu procedimento efaremos apenas alguns comentários em relação

sua utilização (Figs. 25.4 e 25.5 a, b, c e d).- Recomendamos esta técnica como

atprd

tfo

cppa

damsuperfície da p

orreção da mão em garra 213

rand.

lternativa para os casos de mãos com acen-uada mobilidade articular, já que a inserção naolia A 1 não acarreta tensão maior ao apa-elho extensor, evitando o aparecimento deeformidade em pescoço de cisne.

Indicamos a utilização de apenas umendão flexor superficial dividido em quatroitas, ao contrário do que está descrito na técnicariginal.

Fazemos a sutura sob tensão máximaom os dedos em extensão completa, o querevine a restrição da extensão das metacar-ofalangeanas, como é relatado por algunsutores.

Recomendamos a colocação dos pontose sutura entre os dois ramos do laço, evitando

possibilidade de granulomas, já que daaneira convencional os nós ficam próximos

alma da mão (Fig. 25.6).

214 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 25.4 Técnica de Zancolli.

Fig. 25.5 (a) As quatro fitas são retiradas na incisão distal. (b)

Fig. 25.5 (c) O laço já suturado. (d) Flexão das metacarpofala

Passagem de uma fita pela polia.

ngeanas obtida por tração das fitas.

Correção da mão em garra 215

Fig. 2Zanco

C. TÉ

quatrextenutilizaeste mocasioutilizainócu

flexorbordorizaçãantebrfasciafazerBrandexcele

* Ext

5.6 Resultado pré e pós-operatório. Técnica delli.

CNICA DE BRAND (EF4T)*

Trata-se da técnica de extensor para flexor como fitas (EF4T) utilizando-se como motor osor carpis radialis longus. Inicialmente Brandva o extensor carpis radialis brevis, mas comoúsculo tem inserção mais central, sua retiradanava déficit na extensão do punho. Ação do ECRL tem demonstrado sera neste aspecto.

O tendão do ECRL é passado para o ladodo antebraço, subcutaneamente, peloradial. No momento de sua exterio-

o por uma incisão no terço distal doaço, ele sofre um alongamento utilizando-selata ou plantaris. A melhor maneira de seesta anastomose é utilizando a técnica de

(Fig. 25.7), o que permite um contatonte entre os dois cabos, sem deixar pontos

que possam causar aderências nos tecidosvizinhos. Após, o tendão corn seuprolongamento de fáscia é tunelizado até apalma, onde é dividido em quatro fitas, se-guindo a operação dos demais passos descritosna técnica de Stiles-Bunnell, com inserção noaparelho extensor. Indicamos esta técnica paraos casos de hipermobilidade articular ouquando não dispomos de um flexor superficial(Figs. 25.8 a, b, c e d).

D. TÉCNICA DE LENNOX

Esta técnica em nada difere da de Brand comexceção do motor utilizado, que é o palmaris fongus. Otendão é prolongado por um enxerto de fáscia latae dividido em quatro fitas. Está indicada tambémnos casos de mãos hiper-móveis, e apresenta avantagem de se estar utilizando um motor cujaretirada não traz transtorno ao paciente, aindaque seja um motor fraco em potência.

ensor-flexor-4-tailed Fig

. 25.7 Anastomose pela técnica de Brand.

216 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 25.8 (a) Incisões para exposição do ECRL. (b) Retirada d

Fig. 25.8 (c) Anastomose de Brand. (d) Tunelização para pal

E. TÉCNICA DE FOWLER

Nesta operação, utilizam-se comomotores os músculos extensores próprios dossegundo e quinto dedo. Ambos são liberados desuas inserções e divididos em duas fitas cada um.As fitas são passadas pelos espaços interósseos,ate a palma da mão, e direcionadas ao dorso dosdedos, passando anteriormente ao ligamentointermetacarpiano transverso. Atualmente estatécnica não é muito utilizada, por váriosproblemas que apresenta, sendo o principal adificuldade de extensão das meta-carpofalangeanas. Por outro lado, nas mãos

e Fascia lata.

m

a.

hipermóveis, o trajeto das fitas auxilia nareversão do arco metacarpiano transverso, oque é totalmente indesejável do ponto de vistafuncional.

F. TÉCNICA DE PALANDE

Aqui, o autor procura urna técnica debase inteiramente anatômica, identificando ostendões dos interósseos ao nível da palma einserindo a fita de transferência a cada grupo dedois tendões, além de urna fita para o tendão doprimeiro interósseo dorsal.

Uma quinta fita é inserida no tendão

Fig. 25.9 Um atento exame da mão permite avaliar seexiste hipermobilidade articular. Mão firme.

do abdutor do quinto dedo, com a finalidade derestaurar dinamicamente o arco transversodistal.

O motor utilizado normalmente é oECRL, prolongado por um enxerto de fascia latae colocado na palma da mesma forma que natécnica de Brand, anteriormente descrita (EF4T).

Vantagens e desvantagens

Cada uma destas técnicas apresenta suasvantagens e desvantagens, sendo necessáriaurna criteriosa seleção para o uso da técnica quemelhor se adapta ao caso em questão. Como

comentário geral,pal divisão está entpotencial de prodminus, e a primeiraser operada é hipque não utilizam oindicadas para asde inserção tambénesta decisão, jámotor diretamentede poderem prfuncional, tendempescoço de cisne. Aa mobilidade articnos extremos e simde certa experiêncarticulações e acirurgião são fator

A técnicaanatômica, mas ceA de Fowler talveproblemas, não sócoloca o motor npriado, como potransverso distal.ainda que largamcentros para a reatodo o mundo, areeducação, o qupacientes com QImais baixa.

Quanto(tenodeses), ficariaem que poucos mque não é o mapacientes de hanstríplice, podereprocedimentos (pbital), como é o c

Correção da mão em garra 217

podemos dizer que a princi-re as técnicas que têm ou nãouzir deformidade em sublimis-análise a ser feita é se a mão aermóvel ou não. As técnicasflexor superficial são as mais

mãos hiper-móveis. 0 pontom deve ser levado em contaque as técnicas que levam o

ao aparelho extensor, apesaroduzir melhor resultado

a causar deformidade emdificuldade de se determinar

ular de uma mão não residenos pontos médios. Depende

ia, na qual a manipulação dassensibilidade da mão do

es preponderantes (Fig. 25.9).de Palande parece ser a mais

rtamente é de difícil execução.z seja a que apresenta maiorespor ser urna técnica que nãoum angulo de ataque apro-r causar reversão do arcoA técnica de Brand (EF4T),ente utilizada por diversosbilitação de hansenianos empresenta certa dificuldade dee a faz mais indicada paramais elevado e de faixa etária

aos procedimentos estáticosm indicados para as situações

otores estão disponíveis, ois usual em se tratando deeníase. Nos casos de paralisiamos lançar mão destesara a correção da garra cu-aso da técnica de Parkes, em

218 CirurgiaReparadora eReabilitação em Hanseníase

ComplicaçõesAs principais complicações que podem

surgir com algumas destas técnicas estãorelacionadas principalmente com a retirada doflexor superficial. Aderências do coto distal dotendão, na região da articulação interfalangeanaproximal, podem levar A. contratura em flexão(check-rein). Podemos prevenir esta com-plicação, evitando deixar um coto distal muitolongo e preservando a vincula longa (Fig. 25.10).

Em articulações muito móveis a ausência

Fig. 25.10 Check-rein no quarto dedo.

que se fixa urna porção de fascia lata no ligamento docarpo, divide-se em quatro fitas, que sãolevadas ao aparelho extensor via canal lumbri-cal e suturadas A maneira da técnica já descrita.

Fig. 25.11 Profundos plus.

do flexor superficial pode levar a urna atuaçãoexagerada do flexor profundo (profundusplus)(Fig. 25.11). Em decorrência disso a falangedistal atua em posição fletida, de forma que oindivíduo não utiliza a polpa da falange paraprender objetos e sim a ponta do dedo,proporcionando traumas a esta regido. Comoconseqüência, teremos cicatrizes e atrofia, comopodemos ver na Fig. 25.12.

Fig. 25.12 Atrofia da ponta digital.

Correçãodamãoemgarra219

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