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Contratualização Externa e Interna
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Invariavelmente…
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Ponto de Prestação de Cuidados
Convergência por resultados em saúde
Administração
Central
Cidadão
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Contratualização
• instrumento indutor de mudança
• mecanismo definidor das funções dos vários actores, que estabelece a partilha de
riscos e clarifica as responsabilidades entre financiador e prestadores
• favorece a transparência e a responsabilização (accountability)
• A contratualização de serviços de saúde decorre do conhecimento das
necessidades em saúde e de um planeamento das intervenções a efectuar e das
respostas a desenvolver,
• Contribui para a inovação organizacional, exige o desenvolvimento de uma cultura
de negociação, e incentiva a competição, mas também a cooperação – co-opetition
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Agências de Contratualização 1997
• A recolocação do cidadão no centro do sistema;
• A necessidade de criação dos instrumentos adequados para um maior envolvimento dos
utentes;
• A aplicação judiciosa dos recursos disponíveis, com vista à máxima eficiência e equidade,
numa perspectiva de reforço das unidades funcionais de saúde;
• A interacção indispensável dos cidadãos com os serviços prestadores de cuidados de saúde
e o acompanhamento e avaliação do desempenho e da disseminação da informação das
unidades de saúde;
• A correcta diferenciação das competências de gestão estratégica das ARS e a clara
distinção, ao nível operativo, das funções de financiador e prestador;
• A execução de uma estratégia regional de saúde, veiculada por um processo de
contratualização centrado na melhoria da comunicação entre financiador e prestador;
• A representação dos pontos de vista do cidadão, contribuindo para a transparência da
administração, particularmente no esforço no combate ao desperdício, na colaboração entre
os diferentes actores e no alcance de ganhos em saúde, acessibilidade e controlo de gastos.
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Modelo de contratualização 2010
Administrações Regionais de Saúde
HH
AC
ES
UGI UAG CRI USF UCSP UCC
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Instrumentos de Contratualização Externa
• Contrato-programa baseado em linhas de produção
– Hospitais EPE
• Indice de Case Mix e doente equivalente (4 linhas)
• Consulta externa (2 preços: subsequentes e primeiras)
• Hospitais de dia (5 tipologias)
• Outras
• Contrato-programa baseado num orçamento global de base populacional ajustado
pelo risco
– Unidades Locais de Saúde EPE
• Penalizações por incumprimento de:
– Quadro Mínimo de produção
– Indicadores de Qualidade e Eficiência (10%)
• Contrato-programa baseado em indicadores de qualidade e eficiência
– Agrupamentos de Centros de Saúde
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Actividade hospitalar (HSPA+HEPE)
2008 2009 Var. %
Doentes Saídos 898.383 881.755 -1,9
Consultas Externas (Total) 9.660.522 10.141.267 5,0
1ªs Consultas 2.646.609 2.880.033 8,8
Cirurgias 625.033 642.980 2,9
Convencional 305.713 278.215 -9,0
Ambulatória 208.437 255.502 22,6
% Ambulatorização 40,5% 47,9% 7,3
Urgente 110.883 109.263 -1,5
Urgências (Total) 6.071.488 6.000.637 -1,2
Hospital de Dia (Total de Sessões) 1.009.348 1.121.076 11,1
Serviços Domiciliários 132.990 76.108 -42,8
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Indicadores da Lista de Inscritos para Cirurgia
entre o ano de 2005 e o ano de 2009
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Onde se estabelecem
qualitativa e
quantitativamente os
objectivos do HH e os
recursos atribuídos ao seu
cumprimento e se fixam as
regras relativas à sua
execução
Gestão por objectivos
Adopção de um sistema de gestão
radicado num conjunto de
indicadores tendo como prioridade
a concretização dos objectivos
medido pelo cumprimento das
metas pré-definidas
.
Compromisso com as
unidades funcionais
Contrato programa
(ARS)
Contratualização Interna UMA CONSEQUÊNCIA NATURAL DA CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA
Movimento no sentido de transpor
para o interior da organização e de
desagregar pelos diferentes níveis
de gestão os objectivos assumidos
externamente
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Calendário de contratualização
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2007 - Reunião Focus Group, principais resultados:
AB
C
D
E
F G
H
IJ
K
L M
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Complexidade de Implementação
Impo
rtân
cia
Ganhos rápidos Oportunidades de longo prazo
Oportunidades a avaliar Oportunidades a não investir
Ganhos rápidos – actividades que requerem menos esforço para obtenção de ganhos a mais curto prazo, com menor impacto:
B - Modelo de medição da performance de resultados (qualitativa e quantitativa)
C - Desenvolver sistemas de informação de suporte
D - Promover o benchmarking entre hospitais e divulgar á população um conjunto mínimo de indicadores que poderá evoluir ao longo do tempo
E – Optimização do modelo de contratualização
F – Helpdesk de apoio à contratualização
G – Implementar um modelo de comando único e articulado
J - Desenvolver mecanismos de articulação entre a estratégia nacional (reflectida no Plano Nacional de Saúde) a estratégia regionais e as estratégias dos hospitais e a rede de referenciação
K - Formação aos hospitais em gestão de objectivos e avaliação de resultados
L - Sistema de avaliação e incentivos aos profissionais
N -Envolver os profissionais na contratualização externa articuladamente com a contratualização interna
Oportunidades de longo prazo – actividades que requerem maior esforço para obtenção de ganhos, cujo impacto será mais significativo:
A – Aproximar o custo do preço
H – Evoluir contratualização para pagamentos por capitação
I - Desenvolver capacidade de gestão e liderança
M - Harmonização dos modelos de remuneração dos profissionais
O - Promover modelos de governação clínica
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2008 - Conhecimento e análise da situação actual e das expectativas dos
hospitais portugueses no que diz respeito à Contratualização Interna
Através da realização de um Inquérito aos CA dos Hospitais nos sentido de recolher informação
sobre nível de desenvolvimento da Contratualização Interna no terreno, conhecer as
necessidades e expectativas existentes e definir de um plano de acção.
I - Situação actual a nível micro;
II - Identificação de aspectos prejudiciais e potenciadores da Contratualização Interna;
III- Identificação das principais acções de suporte a desenvolver
34 participações, correspondendo a um total de 30
(aproximadamente 43% do universo de hospitais):
ARS Norte – 3 hospitais
ARS Centro – 12 hospitais
ARS LVT – 11 hospitais
ARS Alentejo – 3 Hospitais
ARS Algarve – 1 Hospital
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I – Identificação da situação a nível Micro
Conhecimento da Missão, Visão e Estratégia do Hospital e do conhecimento dos
diferentes níveis de gestão 100%
Os Directores dos Serviços Clínicos participam na definição da Estratégia 79%
A execução do Contrato-Programa é acompanhada no Hospital pelo CA e chefias
intermédias (sem responsáveis clínicos) 55%
Os serviços dos Hospitais têm objectivos mensuráveis e estratégias definidas 97%
Existência de Sistemas de Incentivos ligado à concretização de objectivos 24%
Grau de alinhamento dos objectivos individuais e de equipa é razoável 53%
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II – Identificação de factores potenciadores da CI
Factores considerados como mais potenciadores
Nível de envolvimento da gestão intermédia na gestão do hospital 85%
Nível de formação em técnicas de gestão, da gestão de topo e intermédia do hospital 79%
Nível de sistemas de informação de suporte existentes no hospital 82%
Factores considerados como menos potenciadores
Existência de programas de certificação de qualidade para os hospitais 35%
Factores referidos de forma espontânea como potenciadores da Contratualização Interna
Estabelecimento de uma política de incentivos
Apoio de gestão qualificado às Direcções de Serviço
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III – Identificação das principais acções a desenvolver
como suporte à CI
Acções que suscitaram maior interesse, tendo em conta o seu nível de importância
Financiamento de uma linha de apoio à implementação de práticas de Governação Clínica
Desenvolvimento de standards para sistemas de informação operacionais e interfaces comuns a todos os hospitais
Financiamento de SI de suporte à Contratualização Interna
Desenvolvimento de um modelo público nacional de medição de performance dos hospitais (qualitativo e
quantitativo)
Flexibilização do regime de gestão de recursos humanos nos hospitais
Flexibilização do regime de nomeação dos gestores intermédios (Dir. Serviço e Enf. Chefes de Serviço) nos
hospitais
Acções referidas de forma espontânea
Normalização de conceitos e fórmulas a utilizar por todos os intervenientes,
Acções de esclarecimento sobre registo da produção,
Iniciativas para divulgação de “benchmarking”,
Política de remunerações associada ao desempenho / políticas de incentivos.
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Contratualização Interna OS DESAFIOS
Gestão por
Objectivos
Sistema de
Informação
Dificuldades
e Limitações
Instrumentos
a Utilizar
•Complexidade da estrutura
•Centros Hospitalares que reúnem
diferentes culturas organizacionais
•Conflito de interesses
Balanced Scorecard
Custeio por Actividades
Acordos de Colaboração
Mini-planos de Desempenho
•Alinhamento dos objectivos/metas
individuais com os objectivos e
estratégia do ACES
Monitorização e Acompanhamento
Avaliação
Consequências
Registos actualizados
Pertinência da Informação
Validade dos dados
Fiabilidade
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Recursos financeiros limitados do SNS
Fluxos de financiamento
ACSS
ARS
Hospitais
Públicos
Serviços
Privados
População
e
empresas
Doentes
Subsistemas
Seguros
privados
Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso
SNS
Alocação de recursos do SNS
ACES
3.456 3.445
438 296
3.595 3.728
134 181 476 501
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
2009 2010
ARS Hospitais SPA Hospitais/ ULS EPE PPP Outros
3,7%
-32,5%
-0,3%
34,4%
8.100 8.150
M €
Variação 2009-2010
0,6%
5,1%
ULS
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Desafios ao sistema de saúde
• Mais cuidados planeados e gestão da doença crónica na comunidade
• Cuidados agudos racionalizados, mais seguros, de elevada qualidade, e especialização de serviços
• Melhor experiência do doente pela gestão mais efectiva dos cuidados
O SISTEMA DE SAÚDE DEVE ASSEGURAR
• Mais informação clínica & Melhor utilização das tecnologias
• Recursos humanos mais flexíveis e eficientes
• Reconfiguração dos cuidados agudos
• Novos incentivos e contratos à “deshospitalização”, e alocação de recursos de base populacional
A MUDANÇA NECESSITA DE ALAVANCAS
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Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por 100 000 (2008)
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Valor
Capacidade
para pagar
Qualidade/
Acesso aos
Cuidados
Qualidade
Clínica
Perspectiva do
Cidadão Perspectiva
do Financiador/
Comprador
Perspectiva
Clínica
Adaptado de Wallace P, 2004.