CONDUTAS EM GESTANTES HIV E SÍFILISPOSITIVAS

RENATO LUIZ SBALQUEIRODEP. DE TOCOGINECOLOGIA UFPR

2011

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3RLS-UFPRRLS-UFPR

AGENTE ETIOLÓGICO

• Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV• HIV - tipos I e II• RNA vírus• Retrovírus da família Lentiviridae • Necessitam de uma enzima – transcriptase

reversa – para transcrição de RNA para DNA

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HIV - características

• É bastante lábil em meio externoÉ bastante lábil em meio externo• Inativado por agentes físicos e químicosInativado por agentes físicos e químicos• Sobrevive: - um dia em partículas Sobrevive: - um dia em partículas intracelulares; intracelulares; - quinze dias as partículas - quinze dias as partículas livres em temperatura livres em temperatura ambienteambiente

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FORMAS DE TRANSMISSÃO

• SexualSexual• SanguíneaSanguínea• Perinatal Perinatal • OcupacionalOcupacional• Outras formasOutras formas

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Sexual• Principal forma de transmissão no Principal forma de transmissão no

mundomundo• Prevenção: uso de preservativos - Prevenção: uso de preservativos -

masculino/femininosmasculino/femininos• Gel intravaginal ?Gel intravaginal ?

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SANGUÍNEA

• É a mais “eficaz” :É a mais “eficaz” : TransfusãoTransfusão TransplantesTransplantes UDIUDI “ “Cheirar”Cheirar”

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PERINATAL

• Pode ocorrer:Pode ocorrer:

Durante a gestaçãoDurante a gestação Durante o trabalho de parto e partoDurante o trabalho de parto e parto AmamentaçãoAmamentação

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OCUPACIONAL

• Risco médio após exposição percutânea – 0,3%Risco médio após exposição percutânea – 0,3%• Exposição de mucosas – 0,1%Exposição de mucosas – 0,1%• Fatores favorecedores :Fatores favorecedores : > Profundidade e extensão dos> Profundidade e extensão dos ferimentosferimentos > Presença de sangue visível no> Presença de sangue visível no instrumento produtor do ferimentoinstrumento produtor do ferimento > Instrumento ser agulha colocada na > Instrumento ser agulha colocada na veia/artéria do paciente HIVveia/artéria do paciente HIV > Paciente fonte com imunodeficiência > Paciente fonte com imunodeficiência avançadaavançada

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OUTRAS FORMAS DE TRANSMISSÃO

• Fluidos corporais: saliva - infectividade dosaliva - infectividade do HIV extremamente baixaHIV extremamente baixa• Artrópodes: não detectávelnão detectável• Instalações sanitárias: não detectávelnão detectável• Fômites: não detectávelnão detectável

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FASES DA INFECÇÃO PELO HIV

• Infecção agudaInfecção aguda• Fase de latência clínicaFase de latência clínica• Fase sintomática inicial ou precoceFase sintomática inicial ou precoce• AIDSAIDS

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EXAMES LABORATORIAIS

• Sorologias : Elisa para HIVElisa para HIV Testes rápidosTestes rápidos ImunofluorescênciaImunofluorescência Western-blotWestern-blot• Técnica de cultura viralTécnica de cultura viral• Pesquisa do antígeno p24Pesquisa do antígeno p24• PCRPCR• NASBANASBA• CD4CD4

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Conduta prática no pré-natal

• PRIMEIRA CONSULTA:PRIMEIRA CONSULTA: Realizar avaliação clínica geral compreendendo :Realizar avaliação clínica geral compreendendo : História clínicaHistória clínica Exame clínico minuciosoExame clínico minucioso Exame ginecológico completoExame ginecológico completo Exame obstétricoExame obstétrico

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Conduta prática no pré-natal

• PRIMEIRA CONSULTA :PRIMEIRA CONSULTA :• Avaliação laboratorial Avaliação laboratorial Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia, Geral : ABO-Rh, Hemograma, Glicemia,

P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, P.Urina, Urocultura, CC, Antibiograma, HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia HBsAg, Anti-HCV, VDRL, Pesquisa de Clamídia e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., e Gonococo, Citologia Oncótica, USG Obst., PPDPPD

Específico : Carga Viral e CD4+Específico : Carga Viral e CD4+

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Conduta prática no pré-natal

PESQUISAR CONTATOSPESQUISAR CONTATOSNOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIANOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIAVACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.)VACINA PARA HEPATITE B (HBsAg neg.)

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USG USG 1º trimestre – indispensável1º trimestre – indispensável Outras : 2º - 3º trimestreOutras : 2º - 3º trimestre

CTGCTG Paciente HIV +Paciente HIV + Paciente com AIDSPaciente com AIDS

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HIV – Conduta prática no pré-natal

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Tratamento:Tratamento: HIV -> Profilaxia da T.V.HIV -> Profilaxia da T.V. Complicações obstétricasComplicações obstétricas Prevenção da AIDSPrevenção da AIDS Complicações clínicasComplicações clínicas

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Conduta prática no pré-natal

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Patogênese da Transmissão Vertical

Fatores determinantes: carga viral materna genótipo viral fatores obstétricos resposta imune da mãe presença de DST e outras co-infecções uso de drogas fatores inerentes ao RN

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Lembrar que :

Carga viral: Carga viral: Baixa : Baixa : indeterminada- 1.000 cópias/ml indeterminada- 1.000 cópias/ml Moderada : Moderada : 1.000 – 10.000 cópias/ml 1.000 – 10.000 cópias/ml Alta : Alta : ≥10.001 cópias/ml≥10.001 cópias/ml

CD4 + : CD4 + : > 350 céls/mm3> 350 céls/mm3

< 350 céls/mm3< 350 céls/mm3 < 200 céls/mm3< 200 céls/mm3

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Conduta prática no pré-natal

• Rotina de consultas de Pré-natal poderá Rotina de consultas de Pré-natal poderá seguir de acordo com protocolo de baixo seguir de acordo com protocolo de baixo risco, desde que a paciente não apresente risco, desde que a paciente não apresente qualquer alteração clínico-laboratorial.qualquer alteração clínico-laboratorial.

• Em qualquer complicação clínica ou Em qualquer complicação clínica ou laboratorial detectada deverá ser laboratorial detectada deverá ser readequado o agendamentoreadequado o agendamento

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Conduta prática no pré-natal

• Enfatizar em toda consulta a necessidade do Enfatizar em toda consulta a necessidade do uso de uso de preservativospreservativos, mesmo em casais , mesmo em casais soropositivossoropositivos

• Enfatizar em toda consulta que a paciente Enfatizar em toda consulta que a paciente estará estará impedida de amamentarimpedida de amamentar

• Reforçar em toda consulta a Reforçar em toda consulta a aderênciaaderência ao ao tratamentotratamento

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Conduta prática no pré-natal

• Instituir terapêutica específica. Conforme Instituir terapêutica específica. Conforme orientações do Protocolo do Ministério da orientações do Protocolo do Ministério da Saúde. Saúde.

• O novo protocolo de assistência à gestante O novo protocolo de assistência à gestante soropositiva preconiza sempre o uso de soropositiva preconiza sempre o uso de esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - esquema tríplice (quádruplo) com AZT+3TC - 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + 1 comp VO de 12/12h (Biovir) + Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO Ritonavir/Lopinavir (Kaletra ) - 2 comp. VO de 12/12 h.de 12/12 h.

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Conduta prática no pré-natal

• Sempre que possível, iniciar Sempre que possível, iniciar terapêutica antiretroviral na 14ª terapêutica antiretroviral na 14ª semana de gestaçãosemana de gestação

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Conduta prática no pré-natal

• Nas pacientes que estão em uso de Nas pacientes que estão em uso de terapêutica antiretroviral, devemos terapêutica antiretroviral, devemos reavaliar as medicações em uso, para reavaliar as medicações em uso, para readequar o tratamento, evitando as readequar o tratamento, evitando as medicações com potencial teratogênicomedicações com potencial teratogênico

R.L.S-UFPRR.L.S-UFPR

Conduta prática no pré-natal

• Na pacientes já em uso de antiretrovirais é Na pacientes já em uso de antiretrovirais é necessário o acompanhamento (orientações) necessário o acompanhamento (orientações) do Infectologista para eventuais trocas de do Infectologista para eventuais trocas de medicações, devido resistências e/ou medicações, devido resistências e/ou interações medicamentosasinterações medicamentosas

27RLS-UFPRRLS-UFPR

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Conduta prática no pré-natal

• Nos retornos, além dos cuidados clássicos em Nos retornos, além dos cuidados clássicos em relação à gestação, inquirir sobre situações relação à gestação, inquirir sobre situações específicas, como leucorréias, tosse, lesões específicas, como leucorréias, tosse, lesões de pele, estados febrisde pele, estados febris

• Avaliar o estado geral.Avaliar o estado geral.• Observar atentamente o ganho ponderal e o Observar atentamente o ganho ponderal e o

crescimento uterinocrescimento uterino

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Conduta prática no pré-natal

• Acompanhamento laboratorial devido ao uso Acompanhamento laboratorial devido ao uso dos ARV:dos ARV:– Hemograma Hemograma – Perfil lipídicoPerfil lipídico– Função hepáticaFunção hepática– Provas de função renalProvas de função renal

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Conduta prática no pré-natal

• Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos Solicitar, após 2 a 3 meses de uso dos antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para antiretrovirais novo CD4 e Carga Viral, para avaliarmos a eficácia da terapêutica avaliarmos a eficácia da terapêutica instituída, e a necessidade ou não de a instituída, e a necessidade ou não de a alterarmos.alterarmos.

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Conduta prática no pré-natal

• Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) Solicitar nova Carga Viral e CD4+ na 34ª (ou mais) semana de gestação, para definirmos a via de semana de gestação, para definirmos a via de parto.parto.

• Se Carga Viral for < 1.000 cópias/mm3 a indicação Se Carga Viral for < 1.000 cópias/mm3 a indicação de cesariana ficará por orientação obstétrica.de cesariana ficará por orientação obstétrica.

• Se Carga Viral > a 1.000 cópias/mm3, a indicação Se Carga Viral > a 1.000 cópias/mm3, a indicação será sempre de CST.será sempre de CST.

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Na internação

• OBS . :OBS . :

• QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE QUANDO DO INTERNAMENTO DA PACIENTE PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, PARA O PARTO, SE NÃO FOR SOROPOSITIVA, SOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIVSOLICITAR TESTE RÁPIDO DE HIV

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No internamento

• EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO EM PACIENTES QUE NÃO FIZERAM USO DO DO AZTAZT DURANTE O PRÉ-NATAL, DURANTE O PRÉ-NATAL, INDEPENDENTE DA RAZÃO, ELE DEVERÁ INDEPENDENTE DA RAZÃO, ELE DEVERÁ SER SER UTILIZADO DURANTE O TRABALHO UTILIZADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO, EV.DE PARTO, EV.

R.L.S-UFPRR.L.S-UFPR33

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Conduta prática no parto

• Ao internar a paciente, instituir Ao internar a paciente, instituir na fase ativa do do trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na trabalho de parto a terapêutica com o AZT EV, na dose de dose de ataque = 2mg/Kg de pesoataque = 2mg/Kg de peso na primeira na primeira hora e hora e manutenção de 1mg/Kg de pesomanutenção de 1mg/Kg de peso, , infusão contínua até o clampeamento do cordão.infusão contínua até o clampeamento do cordão.

• Quando, em situações de indicação de CST Quando, em situações de indicação de CST eletiva, iniciar a terapêutica eletiva, iniciar a terapêutica 3 h. antes 3 h. antes de de realizarmos o procedimento cirúrgico, nas realizarmos o procedimento cirúrgico, nas mesmas doses acima recomendadas.mesmas doses acima recomendadas.

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Conduta prática no parto

–LEMBRANDO...LEMBRANDO...– Recomendações MS/OMS:Recomendações MS/OMS:

• < 1.000 cópias/ml = P.N.< 1.000 cópias/ml = P.N.• > 1.000 cópias/ml: CST eletiva > 1.000 cópias/ml: CST eletiva • Membs. Amniót. Rotas < 4 hs = CSTMembs. Amniót. Rotas < 4 hs = CST

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Conduta prática no parto

• O parto deverá ser o mais exangue O parto deverá ser o mais exangue possível; não romper bolsa; evitar possível; não romper bolsa; evitar procedimentos invasivos; evitar procedimentos invasivos; evitar episiotomia.episiotomia.• Mesmos cuidados em relação à Mesmos cuidados em relação à

CST.CST.

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Conduta prática no puerpério

• Manter Alojamento ConjuntoManter Alojamento Conjunto• Não isolar a pacienteNão isolar a paciente• Proceder a inibição da lactação com Proceder a inibição da lactação com

Cabergolina, 2 comp. em dose única, 2 comp. em dose única• Enfaixar seios da paciente já no puerpério Enfaixar seios da paciente já no puerpério

imediatoimediato• ““Precauções universais”Precauções universais”

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Conduta prática no puerpério

• Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas Se a terapêutica antirretroviral foi instituída apenas para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra para evitar a transmissão vertical, retirar o Kaletra primeiro e 24 h. após o Biovir.primeiro e 24 h. após o Biovir.

• Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das Em casos que as pacientes já vinham fazendo uso das medicações ou no início da terapêutica já medicações ou no início da terapêutica já apresentavam CD4+ < 350 cels/mm3, manter as apresentavam CD4+ < 350 cels/mm3, manter as medicaçõesmedicações

• Em ambos os casos, encaminhar para o Em ambos os casos, encaminhar para o InfectologistaInfectologista

38RLS-UFPRRLS-UFPR

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Conduta prática no puerpério

• Preservativos SEMPREPreservativos SEMPRE• Laqueadura OferecerLaqueadura Oferecer• DIUDIU• Métodos comportamentaisMétodos comportamentais• ImplantesImplantes• Injetáveis trimestraisInjetáveis trimestrais• Injetáveis mensaisInjetáveis mensais• Orais Orais

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SÍFILIS CONGÊNITA

• Na maioria dos casos, a infecção congênita não produz manifestações clínicas no momento do nascimento.

• Quando presentes, as manifestações clínicas mais importantes são cutâneo-mucosas, ósseas e viscerais.

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SífilisSífilisAgente causador: Treponema pallidumLocalização: Extra-celular Intra-celularQuadro clínico: doença sistêmica múltiplas manifestações evolução lenta endarterite obliterante múltiplas manifestações comprometimento fetal

Agente causador: Treponema pallidumLocalização: Extra-celular Intra-celularQuadro clínico: doença sistêmica múltiplas manifestações evolução lenta endarterite obliterante múltiplas manifestações comprometimento fetal

RLS-UFPRRLS-UFPR

424242

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• SEXUAL• CONTACTO DIRETO COM LESÕES • SANGÜINEA• VERTICAL

TRANSMISSÃOTRANSMISSÃO

RLS-UFPRRLS-UFPR

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Fatores importantes

• A transmissão depende: Tempo de infecção Presença de lesões úmidas infectantes Tipo de contacto íntimo Número de microorganismos Porta de entrada adequado

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* EM MULHERES PODE SER DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO * CANCRO PRIMÁRIO * VULVA * PAREDES VAGINAIS * COLO UTERINO * ANAL

INFECÇÃO PRIMÁRIAINFECÇÃO PRIMÁRIA

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QUADRO EVOLUTIVOQUADRO EVOLUTIVO

RLS-UFPRRLS-UFPR

Infecção Primária Infecção Primária (incubação em torno (incubação em torno

de 21 dias)de 21 dias)

Latência Latência (Anos)(Anos)

Latência Latência ( 2 meses a 1 ano)( 2 meses a 1 ano)

  

     

  

     

  

Resolução Resolução espontâneaespontânea sem cicatriz sem cicatriz (3-8 semanas)(3-8 semanas)

Secundarismo Secundarismo (pleomorfismo)(pleomorfismo)

Terciarismo (Terciarismo (Lesões Lesões gomosasgomosas Neurolues, Neurolues, Cardite, etc.)Cardite, etc.)

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NO TRATAMENTONO TRATAMENTO

Lembrar que :

Sífilis recente:Até um (1) ano de evolução

Sífilis tardia: Após um (1) ano

Lembrar que :

Sífilis recente:Até um (1) ano de evolução

Sífilis tardia: Após um (1) ano

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* Presença do cancro no local de inoculação * Geralmente único, podendo haver outros * Adenopatia satélite (10 dias após o aparecimento do cancro) bilateral, indolor, gânglios endurecidos

Sífilis primáriaSífilis primária

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• Sífilis secundária * Infecção sistêmica * Lesões mucocutâneas * Linfadenopatia * Múltiplos sintomas e sinais

RLS-UFPRRLS-UFPR

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• Sífilis terciária

*Lesões cutâneo-mucosas *Lesões neurológicas *Lesões cardiovasculares *Lesões articulares

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No produto concepcional

Pode ser causa de:AbortamentoÓbito intra-úteroPrematuridadeLesões fetaisInfecção fetal

No produto concepcional

Pode ser causa de:AbortamentoÓbito intra-úteroPrematuridadeLesões fetaisInfecção fetal

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DiagnósticoClínico: Reconhecimento das lesões tanto

primárias quanto secundárias e/ou terciárias

DiagnósticoClínico: Reconhecimento das lesões tanto

primárias quanto secundárias e/ou terciárias

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Diagnóstico Laboratorial: Diagnóstico Laboratorial:

Pesquisa direta em campo escuroPesquisa direta em campo escuro Imunofluorescência diretaImunofluorescência direta Provas não treponêmicasProvas não treponêmicas (VDRL;RPR)(VDRL;RPR) Provas treponêmicas Provas treponêmicas (FTA-Abs; MHA-Tp; TPI)(FTA-Abs; MHA-Tp; TPI)

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SífilisPercentagem de sensibilidadeEstágio Estágio PrimáriaPrimária SecundSecund

á-riaá-riaLatente Latente Tardia Tardia

VDRLVDRL 59-8759-87 100100 73-9173-91 37-9437-94

FTA-AbsFTA-Abs 86-10086-100 99-10099-100 96-9996-99 96-10096-100

CDCCDC

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No Pré-natal

Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento)

No Pré-natal

Solicitar VDRL quantitativo na primeira consulta; novo exame no 2º e início do 3º trimestre; e quando do internamento (parto, cesariana ou em abortamento)

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TESTE RÁPIDO – RPR REALIZAR EM: *CASOS DE ABORTAMENTO, PACIENTES SEM SOROLOGIA PRÉVIA *EM PARTURIENTES, PODEMOS UTILIZAR NORMALMENTE O VDRL

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Atenção

O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc

Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior

Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais

Atenção

O resultado do VDRL deve ser fornecido com a sua titulação: 1:1; 1:2; 1:4; 1:8; etc

Considerar sífilis sempre que diluição for 1:8 ou superior

Fenômeno de De Prozona pode ocorrer em situações especiais

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Importante Importante Em situações de titulação baixa; ou

seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas.

Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal.

Em situações de titulação baixa; ou seja inferiores a 1:8 deve SEMPRE ser realizada uma boa história clínica investigando tratamento anterior e se este foi correto. Neste caso, não há indicação de solicitar provas treponêmicas.

Seguimento destas pacientes através de VDRL quantitativo mensal.

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Seguimento

O acompanhamento pós tratamento: - VDRL quantitativo mensalConsiderar tratamento eficaz quando

houver queda de duas ou mais diluições

Comunicar sempre o pediatra

Seguimento

O acompanhamento pós tratamento: - VDRL quantitativo mensalConsiderar tratamento eficaz quando

houver queda de duas ou mais diluições

Comunicar sempre o pediatra

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TratamentoPenicilina benzatina

Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única)

Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em

2 doses- uma por semana)Sífilis tardia ou desconhecida :

7.200.000 UI (dividido em 3 doses- uma por semana)

TratamentoPenicilina benzatina

Sífilis primária : 2.400.000 UI(dose única)

Sífilis recente : 4.800.000 UI (dividida em

2 doses- uma por semana)Sífilis tardia ou desconhecida :

7.200.000 UI (dividido em 3 doses- uma por semana)

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• DROGAS ALTERNATIVAS Sífilis recente e latente precoce : Azitromicina 1 g VO/sem. duas a três sem. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 20 dias Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h 20 dias Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h 20 dias

Sífilis latente tardia : Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h 40 dias

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AtençãoNAS GESTANTES:

Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização

AtençãoNAS GESTANTES:

Para pacientes alérgicas ou suspeita de alergia à Penicilina: Seguir protocolo do Ministério da Saúde para identificação (Testes) e desensibilização

RLS-UFPRRLS-UFPR

• Reação de Jarisch-Herxheimer

• Ocorre em aproximadamente 45% das Ocorre em aproximadamente 45% das gestantes que apresentam sífilis recentegestantes que apresentam sífilis recente

• Pode apresentar calafrios, febre, mialgia, Pode apresentar calafrios, febre, mialgia, cefaléia, hipotensão, taquicardia, breve cefaléia, hipotensão, taquicardia, breve aumento das lesões cutâneasaumento das lesões cutâneas

• Inicia poucas horas após o início do tto, com Inicia poucas horas após o início do tto, com resolução entre 24 e 36 h.resolução entre 24 e 36 h.

RLS-UFPRRLS-UFPR63

• Reação de Jarisch-Herxheimer

• Pode causar contrações uterinasPode causar contrações uterinas• Pode desencadear TPP, com possível Pode desencadear TPP, com possível

mediação de prostaglandinasmediação de prostaglandinas• Monitorização fetal pode apresentar:Monitorização fetal pode apresentar: -taquicardia fetal-taquicardia fetal -desacelerações-desacelerações -diminuição de atividade fetal-diminuição de atividade fetal

RLS-UFPRRLS-UFPR64

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SífilisSífilisObservações

Notificação obrigatória (MS) Informar ao pediatra quadro clínico

materno Mãe tratada com eritromicina => Mãe tratada com eritromicina => RN considerado não tratadoRN considerado não tratado Investigar parceiro sexualSexo seguro Investigar outras DSTs

Observações

Notificação obrigatória (MS) Informar ao pediatra quadro clínico

materno Mãe tratada com eritromicina => Mãe tratada com eritromicina => RN considerado não tratadoRN considerado não tratado Investigar parceiro sexualSexo seguro Investigar outras DSTs

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