Post on 15-Jun-2015
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FACULDADE DE MEDICINA UNINOVE
SISTEMA LOCOMOTOR
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
PROF CAIO GONÇALVES DE SOUZA
Complicações de fraturas
Fratura
• lesão tecidual
• sangramento
• inflamação
• cirurgia
• consolidação
• remodelação
• cura
Fratura • lesão tecidual - gordura - S. embolia gordurosa
• sangramento - choque hipovolêmico
• inflamação - edema - S. compartimental
• cirurgia - infecção
• consolidação - pseudo-artrose
• consolidação - deformidade - consolidação viciosa
Síndrome da embolia gordurosa
Síndrome da embolia gordurosa
• Gordura da medula óssea intravascular
• Reação inflamatória pulmonar
• pO2 diminui
• pCO2 aumenta
• Fratura dos ossos longos 0,5% a 2% casos
• Fratura dos ossos longos + pelve 10%
• Mortalidade até 50%
Síndrome da embolia gordurosa
• Confusão mental
• Dispnéia
• Primeiras 48h após fratura
Síndrome da embolia gordurosa
• Petéquias
• Febre
• Taquicardia
• Alteração da função renal
Síndrome da embolia gordurosa
• Alteração laboratorial (hipoxemia arterial ) – pO2 < 60 mm Hg – pCO2 > 55 mm Hg
• Trombocitopenia ( 150.000 ) • RX ou TC (infiltrado pulmonar em tempestade de neve) • Alterações ao ECG (arritmias, inversão de onda t,
bloqueio de ramo)
Síndrome da embolia gordurosa
Síndrome da embolia gordurosa
• Damage Control
– Fixação precoce de todas as fraturas (antes de 24 horas)
Tratamento
• Medidas gerais de suporte
• Metilprednisolona ( 30 mg/kg - 12/12h )
• Fixação precoce das fraturas ( < 24h )
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico
• hipovolêmico ( hemorrágico )
• cardiogênico
• neurogênico
• séptico
Choque hipovolêmico
• vasoconstricção cutânea, visceral, muscular
• TAQUICARDIA
• Hipotensão se mecanismos compensatórios insuficientes
Choque hipovolêmico
• Baixa perfusão tecidual
• Hipóxia tecidual
• Lesão de órgãos
Choque hipovolêmico
• Fraturas isoladas de tíbia ou úmero : 750 ml
• Fratura isolada de fêmur : 1500 ml
• Fraturas do anel pélvico estão associadas com outras lesões em mais de 90% dos casos embora sejam causa de morte em apenas 7 a 18%.
• Fratura pélvica com hematoma em retroperitôneo pode acumular vários litros.
Politrauma
• Sangramento:
– externo - fratura exposta
– interno para cavidade - pelve
– interno para tecidos moles - extremidades
Choque hipovolêmico
• Diagnóstico
• ABC do atendimento inicial
• Identificar outros locais de sangramento
• Reposição volêmica rápida: cristalóides - colóides
Choque hipovolêmico
• Reposição volêmica
• Estabilização das fraturas:
– imobilização provisória
– fixador externo
– osteossíntese definitiva
• Tratamento dos ferimentos: hemostasia
Choque hipovolêmico
Choque hipovolêmico
• Fixação externa na pelve
• Fixador externo nas outras fraturas
Choque hipovolêmico
TVP e TEP
TVP e TEP
• Trombose venosa representa a formação deste coágulo (trombo) dentro das veias
• O trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue naquele vaso
TVP e TEP
• Tríade de Virschow
• hipercoagulabilidade sanguínea
• lesão endotelial
• estase
TVP e TEP
• TVP Trombose Venosa Profunda
• TEP Trombo Embolismo Pulmonar
• TVP TEP
TVP e TEP • idosos, obesos
• cirurgias de grande porte
• cirurgias ortopédicas (MMII)
• Cirurgias ginecológicas e urológicas
• doenças cardiopulmonares ( IAM, ICC, DPOC )
• antecedentes de TVP, TEP
• acamados (imobilizados no leito)
TVP
• TVP pode ser assintomática
• Num estudo com 349 politraumatizados, TVP foram identificados em 58% dos pacientes, sendo que TVP proximal em18%
• 1,5% com achados típicos de TVP
TEP
• 11% não sobrevivem após 1h do início dos sintomas.
• 8% morrem apesar da terapia anticoagulante
• 30% morrem se o diagnóstico não for feito e nenhuma terapêutica for estabelecida.
PREVENÇÃO DO TROMOEMBOLISMO PULMONAR É FUNDAMENTAL
TVP e TEP
• 15 a 25% dos cirurgiões não fazem profilaxia em pacientes submetidos à cirurgia do quadril
• 5 a 10% nunca usaram qualquer forma de profilaxia
• Trombose pode ocorrer durante o procedimento cirúrgico
Prevenção
• Heparina de baixo peso molecular injetável
• Compressão pneumática externa
• Filtro de Greenfield
Síndrome compartimental
Síndrome compartimental • Compartimento:
– músculos
– vasos
– nervos
– envolvidos pela fáscia muscular
Síndrome compartimental
EDEMA
AUMENTO DE PRESSÃO
ISQUEMIA
NECROSE
FRATURA
Síndrome compartimental
• dor à extensão passiva dos dedos
• cianose
• palidez
• parestesias
• paralisias
• ausência de pulsos
• contratura isquêmica de Volkmann
• Diagnóstico clínico
– DOR desproporcional, não cede com analgésicos comuns
– É o sintoma mais precoce e importante
– Todos os outros sinais são tardios
Síndrome compartimental
• Confirmação do diagnóstico
– medida da pressão do compartimento
Síndrome compartimental
• Tratamento
– Diminuir a pressão do compartimento
– Compressão interna:
• abrir a fáscia - FASCIOTOMIA
Síndrome compartimental
Infecção Óssea (Osteomielite)
Infecção Óssea
• Porta de entrada
– Infecção prévia na corrente sanguínea
– fratura exposta
– tratamento cirúrgico da fratura
Osteomielite
• Processo supurativo do osso causado por organismos piogênicos
– Hematogênica
– Contiguidade
– Inoculação direta
• Partes moles
• Osso
– pouco vascularizado
– implante
– baixa penetração de antibióticos
Infecção
• Quadro clínico
– eritema
– calor local
– febre
– dor
– secreção purulenta
Infecção
• Tratamento
– antibioticoterapia
– desbridamento
– implante
• manter se fixação estável
• retirar se instável
Infecção
• Agente mais comum
– Staphylococcus aureus
• Antibioticoterapia: vancomicina
• Profilaxia já foi feita com cefazolina
Infecção
Infecção
Infecção
• Osteomielite
• Aguda
– 6 semanas de antibióticos
• Crônica
– 6 meses de antibióticos
Infecção
Pseudoartrose
Pseudoartrose
• Falha da consolidação óssea após 6 meses do trauma
• Motivo da falha:
– Imobilização inadequada
– Vascularização insuficiente
Pseudoartrose
Imobilização insuficiente
=
Falha na consolidação
Pseudoartrose • Vascularização inadequada:
– varia com o tipo de osso
– pobre: colo do fêmur, escafóide, tálus
• Alteração da vascularização sistêmica:
– doenças: Diabetes, aterosclerose, vasculites
– trauma: alta energia, fratura cominuta
– tabagismo
• Hipertrófica ou Vascular
– Imobilização insuficiente - calo ósseo presente mas não forma uma ponte óssea - pseudo-artrose hipertrófica
• Atrófica ou Avascular
– Vascularização deficiente - não forma calo ósseo - pseudo-artrose atrófica
Classificação
Classificação
Pseudo-artrose
• Hipertrófica = proporcionar estabilidade
– melhorar osteossíntese
• Atrófica = estímulo biológico
– enxerto ósseo
– retalhos
Tratamento
Consolidação viciosa
Consolidação viciosa
• Consolidação com desvios incompatíveis com uma boa função
• Desvios:
– encurtamento / alongamento
– angulares
– rotacionais
– translacionais
Consolidação viciosa
Consolidação viciosa
• Diafisária
• Articular
Consolidação viciosa
• Diafisária:
– deformidade
– desalinhamento articular
– perda de força muscular
Consolidação viciosa
• Articular
– restrição de movimentos
– artrose precoce
Consolidação viciosa
• Prevenção:
– redução adequada
– tratar no momento correto
– estabilização suficiente
Consolidação viciosa
• Tratamento:
– corrigir a deformidade
– osteotomia
– nova fixação
Consolidação viciosa
Consolidação viciosa
DÚVIDAS?