Post on 07-Apr-2016
Complicações cirúrgicas
Prevenção do TEV
Introdução• Tromboembolismo venoso (TEV)– Trombose venosa profunda– Trombose associada a cateteres venosos centrais– Tromboembolismo pulmonar (TEP)
• A suspeita antemortem é feita em pequena proporção dos TEP
• A ênfase dada à incidência de TEV em populações cirúrgicas despertou a necessidade de profilaxia
Rocha AT et al - Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I - Projeto diretrizes
Introdução• Embolia pulmonar Continua sendo a causa mais
comum de morte hospitalar evitável– 150.000 a 200.000 mortes por ano nos EUA– EP fatal: 4 – 7 % após cirurgia de fratura do quadril
• Maffei et al. (1997), 998 autópsias, Botucatu– 19,1% de casos de TEP– Embolia foi causa direta do óbito em 3,7% dos casos
Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – UptodateFilho, J S et al. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Estudo ENDORSEMaior estudo mundial sobre TEV
• Avaliar o risco de pacientes clínicos e cirúrgicos hospitalizados TVP e TEP
• 60 mil pacientes em 32 países
• Hospitalizados com chances de desenvolver o TEV:– 66% dos pacientes cirúrgicos e 46% dos pacientes clínicos.
• Prevenção recomendada prescrita para:– 46% dos pacientes cirúrgicos e 59% dos pacientes clínicos.
• Profilaxia adequada:– 30% dos pacientes cirúrgicos sob risco e 27% dos pacientes clínicos sob risco.
http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972
TEV Safety Zone• Programa global da sanofi-aventis (2007)• O objetivo é auxiliar os profissionais de saúde a transformar
seus hospitais em “zonas livres de TEV” • 39 hospitais brasileiros• Criação de uma comissão profissional multidisciplinar do
próprio hospital
http://www.interfarma.org.br/WEB.UIWEB/visualizarNoticia.aspx?codigo=1972
Profilaxia X Tratamento
• Custo-eficácia
• Medidas profiláticas efetivas e seguras estão disponíveis para a maioria dos pacientes de alto risco
Graham F Pineo. Prevention of venous thromboembolic disease – Uptodate
Avaliação do risco de TEV em paciente cirúrgico
Prevenção• Profilaxia primária– Métodos mecânicos e farmacológicos
• Prevenção secundária– Detecção precoce e tratamento da TV subclínica– Exames de imagem, Dímero D, etc
• Quadro clínico– TVP: Edema, dor, aumento da
temperatura, vermelhidão. Assintomático.
– TEP: Início abrupto, dispnéia, ansiedade, dor torácica, taquicardia, hemoptise, síncope.
Complicações cirúrgicas
HAS
HAS na cirurgia
• Alta prevalência no Brasil (22 a 44%)• Causa mais comum de adiamento de cirurgia• Fator de risco para doenças cardiovasculares
estende-se ao período perioperatório• Estudo caso-controle– Mortalidade 4x ↑ nos que tinham história de
hipertensão no pré-operatório
Bacellar A, et al – Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Nefrologia - Projeto DiretrizesNorman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate
VARON J, MARIK P E. Perioperative hypertension management. Vascular health and risk management 2008:4(3) 615-627
HAS na cirurgia
• Preocupações:– Difícil controle durante a anestesia– ↑ do risco de eventos intra e pós-operatórios– Dificuldade no manejo da pressão imediatamente
após o procedimento
Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219
Anestesia
• Ativação simpática no processo de indução
• Normotensos:– PA ↑: 20 a 30 mmHg– FC ↑: 15 a 20 bpm
• Hipertensos:– PA ↑: 90 mmHg– FC ↑: 40 bpm
Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate
Anestesia
• No decorrer da anestesia: ↓ PAM– Episódios de hipotensão
• Normotensos:– Sem muitos efeitos
• Hipertensos:– Labilidade na pressão arterial intraoperatória – Isquemia do miocárdio ou insuficiência cardíaca
Laslett L. Hypertension-Preoperative assessment and perioperative management. West j Med 1995; 162:215-219
Anestesia
• Recuperação da anestesia
• Normotensos:– PA e FC ↑
• Hipertensos:– PA e FC ↑ ↑ ↑
Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate
Riscos perioperatórios
• Variedade de respostas cardiovasculares aumentam muito o risco da cirurgia:– Disfunção diastólica de um VE hipertrofiado– Disfunção sistólica ICC– Comprometimento renal– Doença oclusiva coronariana
e cerebrovascular
Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient.
Goldman,L, Caldera, DL. Anesthesiology 1979; 50:285.
• Conclusões:– A cirurgia eletiva não precisa ser adiada se:
• PAD < 110 mmHg• PA no intra e pós-operatório for cuidadosamente
monitorizada– Complicações (ICC e IR) aumentam o risco
• Outros estudos:– PAD > 110 mmHg disritmias, isquemia/infarto,
complicações neurológicas e falência renal
Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate
PAS
• Impacto é menos claro• Estudo com pacientes submetidos a
endarterectomia de carótida:– PAS > 200 mmHg: ↑ risco de hipertensão pós-
operatória e déficits neurológicos
Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate
Pacientes em terapia anti-hipertensiva crônica
• Anti-hipertensivos devem ser mantidos até o momento da cirurgia– Com algumas exceções, a continuação da terapia
é segura– Descontinuação abrupta hipertensão de rebote– Existem riscos associados à hipertensão grave
não-controlada
Hipertensão no pós-operatório
• Principal fator de risco:– Hipertensão no pré-operatório
• Outros:– Dor (35%)– Excitação na recuperação da anestesia (16%)– Hipercapnia (15%)
Norman M Kaplan. Perioperative management of hypertension.– Uptodate