Complicações agudas no Diabetes Mellitus e seu

tratamento: hipo e hiperglicemia

Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas

Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP (2007 – 2013)

Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP.

Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG

Introdução

Dona Tereza tem 60 anos e DM1 desde os 15 anos de

idade, fazendo uso de insulina. Às 2:00 h de hoje, acordou

com mal-estar e sua glicemia estava em 48 mg/dl.

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Sr. Francisco tem 72 anos e DM2 desde os 63 anos de

idade, fazendo uso de glicazida. Por volta de 16:30 h,

apresentou mal-estar e sua glicemia estava em 56 mg/dl.

Hipoglicemia

Não há uma definição consensual de hipoglicemia

(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)

ADA e CDA: valores que variam de <54 a <70 mg/dl

SBD: valores inferiores ou iguais a 50 mg/dl

É a intercorrência aguda mais comum no tratamento

do DM

O limiar para o aparecimento dos sintomas pode

variar entre as pessoas e também em função da idade

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia

DM2: uso de antidiabéticos orais (secretagogos),

insulina exógena

DM1: uso de insulina exógena e secreção prejudicada

de glucagon, sendo a liberação de adrenalina o principal

fator protetor

Idosos e longo tempo de doença

Quanto controle do DM, risco de hipoglicemia

(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia

Pode ser leve, moderada ou severa, com consequente

sequela neurológica, podendo levar ao óbito, se não

tratada em tempo

Grave: auxílio de outra pessoa para a correção. Sintomas

como mudança de comportamento, convulsão ou coma

Moderada: o estado neurológico está alterado, mas

continua a ter o grau de alerta suficiente para se tratar

Leve: não afeta o estado neurológico e a própria pessoa

pode este resolvê-la sem dificuldades

(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: fisiologia

(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: fisiologia

Glicose (hipoglicemia)

Insulina

hormônios

contra-reguladores

• Glucagon

• Adrenalina

Glucagon

Adrenalina • glicogenólise

• gliconeogênese

Inibe a utilização da

glicose pelos tecidos

1ºs sintomas: sudorese e

ansiedade

Episódios prolongados de

hipoglicemia

Cortisol e H. crescimento

(Amiel et al., 2008; Nery, 2008; Grossi; Pascali, 2009)

Hipoglicemia: sinais e sintomas

Fonte: Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do diabetes

melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008; 52(2): 288-98

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: sinais e sintomas

Hipoglicemia leve

Hipoglicemia moderada

Hipoglicemia grave

A fome súbita

Mudança de comportamento

Perda da consciência

Tontura

Dor de cabeça

Convulsões

Tremores

Irritabilidade

Coma

Nervosismo/ ansiedade

Visão turva

Taquicardia

Confusão ou dificuldade de concentração

Sonolência, cansaço

Má coordenação

Sudorese

Fala arrastada ou lenta

Dormência ou formigamento da boca ou lábios

Fonte: http://www.bd.com/brasil/diabetes

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: sinais e sintomas

Fonte: Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do diabetes

melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab 2008; 52(2): 288-98

G

L

I

C

E

M

I

A

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: causas

- Omissão ou atraso de uma refeição

- Excesso de insulina ou antidiabéticos orais

- Exercício físico intenso

- Insuficiência renal (a meia-vida plasmática dainsulina está aumentada)

- Insuficiência supra-renal e déficit do hormôniodo crescimento

- Ingestão de bebida alcóolica

(Grossi; Pascali, 2009)

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hipoglicemia: prevenção

Fonte: Grossi SAA, Pascali PM. Manual de Cuidados de Enfermagem em Diabetes Mellitus. São

Paulo; SBD, 2009.

Hipoglicemia: tratamento

Fonte: Grossi SAA, Pascali PM. Manual de

Cuidados de Enfermagem em Diabetes

Mellitus. São Paulo; SBD, 2009.

Hiperglicemia: definição

Estado no qual a glicemia está igual ou superior a

250mg/dl (BARONE et al., 2007)

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2014: Conduta

terapêutica no DM tipo 2 – Algoritmo SBD 2014. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.

Hiperglicemia: fisiologia

cél. α (glucagon)

Hiperglicemia: causas

Doses insuficientes de medicamentos e/ou insulina

Omissão de uma ou mais doses de medicamentos

orais e/ou insulina

Abusos alimentares ou ingestão de doces

Infecções, de modo geral

Falta de exercício físico rotineiro

(Grossi; Pascali, 2009)

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hiperglicemia: sinais e sintomas

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Hiperglicemia: tratamento

Oferecer bastante líquido (água). Se não for possível

(vômitos), a hidratação deve ser parenteral

Verificar a glicemia com glicosímetro

Procurar o pronto-atendimento

(Grossi; Pascali, 2009)

Manter a dieta habitual

Não tomar medicação “extra”

Profa. Dra. Lilian Cristiane Gomes Villas Boas

Diferenças clínicas entre hipo e hiperglicemia:

EDUCAÇÃO EM SAÚDE

(McNABB, 1997)

Papel do(a) enfermeiro(a) junto à pessoa com DM

Monitorização da glicemia:por que e para que?

• Correlaciona-se com os valores laboratoriais

• Os resultados são imediatos e levam à ação

• Diante dos resultados, as pessoas com DM buscam melhorare manter a glicemia sob controle

• Permite traçar um perfil glicêmico

• Seus resultados favorecem melhor compreensão sobre aterapia e direcionam os ajustes relacionados à dieta,medicações e exercícios

• Estimula a participação da pessoa e família no tratamento

Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

• Antes do café

• Antes do almoço

• Antes do jantar

• Antes de deitar

• Madrugada (3hs a cada 15 dias)

Glicemias pós-prandiais são indicadas conforme a

necessidade

Diabetes do tipo 1 (3 a 4 vezes ao dia)

Monitorização da glicemia:tipo de DM e frequência

Monitorização da glicemia:tipo de DM e frequência

Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Diabetes do tipo 2

A frequência deve ser suficiente para permitir o ajuste terapêutico

visando o controle glicêmico desejável em situações normais e especiais

• + de 2 vezes ao dia quando acima das metas glicêmicas

• + de 1 vez ao dia quando controle adequado e tratamento c/

dose única diária de insulina e/ou ADO

• + de 1 vez por semana em pacientes sob tratamento não

farmacológico

Monitorização da glicemia:qualidade dos controles

Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Glicemiaspré-prandiais

< 70

90-130

131-140

> 140

Glicemiaspós-prandiais

< 70

90-140

141-180

> 180

Antes dedeitar

< 100

100-140

141-180

> 180

Manejo da glicemia por perfilglicêmico:

Fonte: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

• a partir da avaliação do perfil de 2, 3 ou mais dias

• é necessário determinar qual a insulina responsável

pelo perfil

• os ajustes variam em 10 a 20%

Os ajustes nas doses de insulina são feitos:

Manejo da glicemia: perfil deação das insulinas:

Netto AP. Manual Básico sobre Diabetes. São Paulo: Grupo de Educação e Controle do

Diabetes, 2008.

• Manhã: 20 unidades de insulina rápida (Regular) e 36

unidades de NPH

• Almoço: 8 unidades de insulina Regular

• Jantar: 12 unidades de insulina Regular

• Antes de dormir: 15 unidades de insulina NPH

Manejo da glicemia: exercíciospráticos

Sra. Tereza, 60 anos, DM1 desde os 15 anos, c/ o seguinte

esquema terapêutico:

Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º

Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

• Manhã: 20 unidades de insulina rápida (Regular) e 36

unidades de NPH

• Almoço: 8 unidades de insulina ultra rápida

• Jantar: 12 unidades de insulina ultra rápida

• Antes de dormir: 15 unidades de insulina NPH

Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º

Congresso Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Segunda-feira Quinta-feira Domingo

Jejum (R+NPH) 100 110 103

Após café da manhã 318 282 240

Antes do almoço (R) 130 140 180

Após o almoço 280 246 162

Antes de jantar (R) 110 98 130

Após o jantar (NPH) 150 129 133

Valores da glicemia capilar (mg/dl)

Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Horário Segunda-feira Quinta-feira Domingo

Jejum (R+NPH) 100 110 103

Após café da manhã 318 282 240

Antes do almoço (R) 130 140 180

Após o almoço 280 246 162

Antes de jantar (R) 110 98 130

Após o jantar (NPH) 150 129 133

Valores da glicemia capilar (mg/dl)

Quais as possíveis causas das alterações glicêmicas?

a) Excesso de ingestão de carboidratos no café da manhã e almoço

b) Quantidade insuficiente de insulina rápida no café da manhã e almoço

c) Quantidade excessiva de insulina NPH antes do café da manhã

d) Quantidade excessiva de insulina NPH após o jantar

Adaptado de: Simpósio Interativo de Insulinoterapia e Monitorização da Glicemia. In: 12º Congresso

Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes – ANAD, 2007.

Horário Segunda-feira Quinta-feira Domingo

Jejum (R+NPH) 100 110 103

Após café da manhã 318 282 240

Antes do almoço (R) 130 140 180

Após o almoço 280 246 162

Antes de jantar (R) 110 98 130

Após o jantar (NPH) 150 129 133

Valores da glicemia capilar (mg/dl)

Quais as possíveis intervenções a serem propostas?

a) Verificar o processo de administração de insulina

b) Rever a dosagem de insulina rápida antes do café e antes do almoço

c) Aumentar a dosagem de insulina NPH antes do café da manhã

d) Aumentar a dosagem de insulina NPH antes de dormir

Quais as possíveis intervenções a serem propostas?

a) Orientar o fracionamento da dieta, incluindo pequenos lanches entre as

principais refeições

b) Rever a dosagem do antidiabético oral antes do jantar

c) Verificar a glicemia pelo menos uma vez/dia

d) Manter próximo de si uma fonte de 15g de CHO simples (ex.: 2 balas de

caramelo ou 250 ml de refrigerante comum)

e) Todas as alternativas anteriores

Sr. Francisco, 72 anos, DM2, em uso de 01 comp. 30 mg

de Glicazida antes do almoço e do jantar. Faz apenas três

refeições diárias e há quatro dias, vem apresentando

sudorese, tremores e visão turva no final da tarde.

Qual o provável problema do Sr. Francisco?

Referências:

AMIEL, S. A.; DIXON, T.; MANN, R.; JAMESON, K. Hypoglycaemia in type 2

diabetes. Diabetic Medicine, v. 25, p. 245-54, 2008.

BD BRASIL. Hipoglicemia [on-line]. Disponível em: www.bd.com.br. Acesso

em 28 set. 2011.

BARONE, B.; RODACKI, M.; CENCI, M. C. P.; ZAJDENVERG, L.;

MILECH, A.; OLIVEIRA, J. E. P. Cetoacidose Diabética em adultos –

atualização de uma complicação antiga. Arquivos Brasileiros de

Endocrinologia e Metabologia, v. 51, n. 9, p. 1434-47, 2007.

GROSSI, S. A. A.; PASCALI, P. M. Manual de Cuidados de Enfermagem em

Diabetes Mellitus. São Paulo: SBD, 2009. 173 p.

McNABB, W. L. Adherence in diabetes: can we define it and can we measure it?

Diabetes Care, v. 20, n. 2, p. 215-18, feb. 1997.

Referências:

NERY, M. Hipoglicemia como fator complicador no tratamento do Diabetes

Melito Tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 52,

n. 2, p. 288-98, 2008.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD

nº 01/2014: Conduta terapêutica no DM tipo 2 – Algoritmo SBD 2014. São

Paulo: AC Farmacêutica, 2014.