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A Complexidade do Relacionamento com o Doente Critico
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Complexidade do Relacionamento com o doente critico
A perspectiva da cidadania
A Complexidade do Relacionamento com o Doente Critico
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A lógica da técnica não se pode sobrepor à lógica da vida na sua complexidade e plenitude (Corrêa, 1998)
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Cuidados centrados na pessoa
• Sistema que incorpora por um lado a
experiência vivida da doença (valores)e o
CONHECIMENTO CIENTIFICO (factos) (Fulford,
1996) ao mesmo tempo que respeita os direitos
dos doentes à autodeterminação, baseado na
confiança mutua , compreendendo e
partilhando conhecimento (McCormack, 2003, in O’Connell, 2008)A Complexidade do Relacionamento
com o Doente Critico
A Complexidade do Relacionamento com o Doente Critico
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Doente critico
• Doente grave, mais vulneravel • Complexidade técnica dos tratamentos
(informação).• Expectativa de resultados incerta (Combater doenças
potencialmente mortais )
• Respeito pela dignidade e autonomía. (Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) 2006)
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Aspectos do Relacionamento(Titchen)
A- conhecer bem o doente
1- As respostas do doente, funcionamento fisico/fisiologico e tipologia de
corpo (a excelencia tecnica é essencial para a prestação de bons cuidados de enf na Uci (proovide effective
nursing care in ICU (Little, 2000)
2- Os sentimentos do doente, percepções, crenças, imaginações, memorias,
atitudes, significados, autoconhecimento, conhecimento e interpretações
sobre saúde /doença, experiências de doença e sobre o que está acontecendo,
resposta à doença, preocupações e relações sociais significativas, eventos da
vida, experiências e familia (Titchen, 2001, in O’Connell, 2008)
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B- Reciprocidade
Um intercâmbio de preocupações, conhecimento e de cuidado que ocorre numa relação interpessoal estreita entre enfermeira e doente
Há uma partilha de conhecimento técnico relativo aos cuidados e a resposta da pessoa aos mesmos, ao mesmo tempo que se descobre as suas necessidades (inclui as necessidades dos familiares) (O’Connell, 2008)
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C- Mutualidade
• Consiste em o doente e o profissional de saúde trabalharem em conjunto numa relação genuina. (comum aos dois)
• Não se trata de uma parceria, pois os profissionais pelo seu conhecimento estão sempre numa posição de poder e de controle.(Henderson, in O’Connell, 2008)
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Mutualidade 2
• O conhecimento profissional torna-se um
recurso negociável para os doentes, para
ser usado por eles no governo da sua
doença • (Titchen, in O’Connell, 2008).
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Cuidados virtuosos (graceful)
• O enfermeiro usa todas as suas capacidades fiscas, humanisticas e espirituais para promover a cura e o crescimento pessoal.
• Na UCI os enfermeiros usam processos afectivos cognitivos, emocionais e de acção (Bush and Barr, in O’Connell, 2008)
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A tomada de decisão 1
• O doente pode recusar toda e qualquer terapia
incluindo a que mantêm a vida . (Truog, et al, 2008).
• Na UCI, onde 95% dos doentes podem não estar em
condições de tomar decisões por si próprios, devido à
doença ou à sedação. ( Truog, et al, 2008).
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A tomada de decisão 2
• O consentimento pode ser presumido em situações de
emergência e, em caso de incapacidade, deve este direito ser
exercido pelo representante legal do doente. (carta dos direitos
doentes )
• Opções: testamento vital e directrizes antecipadas de vontade
ou familia/ representante legal
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Cuidados centrados na familia
• O doente é pessoa envolvido numa estrutura social e numa teia de relaçionamentos.
• Tem implicações importantes na tomada de decisão e na comunicação (Truog, et al, 2008)
• Cuidados centrados na familia é baseado nos valores , objectivos, e necessidades do doente e familia,(…), expectativas e suas preferências para tratamento… (Truog, et al, 2008)
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Decisão delegada e familia 1
• Deve ser dado tempo suficiente para a decisão, especialmente se for
relativa ao fim de vida.
• A informação deve ser dada de forma a ter em conta a necessidades
culturais religiosas e de linguagem do doente/ familia
• Os medicos (profissionais ) devem fazer recomendações e guiar as
familias indo de encontro às suas preferencias na tomada de decisão. (Truog, et al, 2008)
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Decisão delegada e familia 2
• O fornecer somente a informação equivale a abandono.
• Alguns doentes e familias preferem que sejam os
medicos (profissionais) a tomar a decisão
• Perguntar aos doentes e suas familias como é que
preferem que a decisão seja tomada ( Truog, et al, 2008)
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Cuidar e família • Os medicos (outros tecnicos )não são
obrigados a oferecer terapias que acreditam não poderem atingir os objectivos do cuidado,
• Cuidar dos familiares é uma parte
importante do cuidar do doente critico.
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O cuidar da família 2
• Si es voluntad del paciente, el representante o las personas vinculadas al enfermo, por
razones familiares o de hecho, pueden participar en el proceso asistencial. (codigo
etica sociedade espanhola de medicina intensiva)
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Atitude geral face ao envolvimento com familiares dos doentes da UCI (Ågård e Maindal, 2009)
%
Discordo M concordo Eu gosto do meu trabalho que implica envolvimento com familiares dos doentes
1 2 4 3 72
Eu julgo esta tarefa emocionalmente desafiadora, envolver-me com familiares que precisam de cuidados e de apoio.
1 5 5 3 77
Quando os cuidados ao doente o justificam, é responsabilidade do enfermeiro tomar conta dos seus familiares.
1 3 3 89
Eu procuro não me envolver nas necessidades psicosociais dos familiares.
7 2 9 2 2 1 60
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Sentido de autoeficácia das enfermeiras na interacção com os familiares: conhecimentos e capacidades pessoais. (Ågård e Maindal, 2009)
discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo
Eu penso que tenho o conhecimento acerca das necessidades dos famílias que preciso para o meu trabalho
2 5 5 5 11 2 12
Eu penso que sou bom a comunicar com os outros profissionais. (medicos/enfermeiros/fisioterapeutas, etc.)
2 1 6
Penso que sou bom a comunicar com familiares
1 3 4 11
Acredito que sou capaz de ganhar a confiança dos familiares.
3 3 6
Sinto-me competente a prestar cuidados de enfermagem no meu serviço
5 5
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Expectativas de resultados por parte dos enfermeiros na sua interacção com as familiares. (Ågård e Maindal, 2009)
Discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo As informações dos familiares podem melhorar os cuidados ao doente
1 1
Cooperar com os familiares tira tempo dos cuidados ao doente.
2 5 4 6 5 11 5 8
Quanto mais confortaveis os familiares se sentirem no serviço suporte dão ao doente
5
Os familiares podem beneficiar se falarem comigo sobre o que sentem
1 4 1 6
Eu obtenho o apoio que preciso se me sentir tenso na cooperação familiares.
2 2 2 7 11 8 7
Perturba-me o meu trabalho a presença de familiares na enfermaria
8 8 13 3 4 2 1
Pode beneficiar os familiares assistirem procedimentos mais leves quando estão na enfermaria
1 9 4
Pode beneficiar o doente se os familiares assistirem a procedimentos mais leves quando estão na enfermaria
1 13 1 5
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Envolvimento dos familiares pelos enfermeiros em actividades selecionadas. (Ågård e Maindal, 2009)
discordo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 concordo Ajudar a lavar a cara , braços e pernas do doente
1 7 3 3 19 4 8 33
Ajudar o doente a comer e beber 1 11 5 6
Colocar balsamo nos lábios 2 8 2 5
Fazer cuidados de higiene à boca 2 2 3 7 2 7
Colocar um pano frio na testa do paciente 3 1 3
Aplicar crema na pele do doente 1 3 9 2 8
Apoiar e encorajar o doente. 1
Estar presente e apoiar o dte durante procedimentos dolorosos ex: remover dreno
7 4 6 2 1 14 7 4 33
Ajudar a enfermeira no posicionamento do dte.
4 6 6 2 4 19 4 5 26
Sentar-se a beira da cama do doente 1
Ler alto para o doente 2 3
Lavar os dentes do doente. 4 5 4 2 20 7 8 26
Massajar mãos, pés braços e pernas 1 1 1 11 3 6
Estar presente durante as passagens de turno
4 4 4 3 1 12 2 7 44
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O cidadão, centro do sistema de saúde (fev 2011 DGS)
• As necessidades, pedidos, expectativas são
objectivos primordiais.
• informação necessária para poderem participar
na tomada de decisões
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Manual de acreditação de unidades de saúde (fev 2011 DGS)
• Standard S 01.07• Promover a tomada de decisão activa
(….)proporcionando-lhe para tal ferramentas de ajuda à tomada de decisão devidamente aferidas.
• EMPODERAMENTO• Direito à autodeterminação (direitos dos doentes)
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Manual de acreditação de unidades de saúde (fev 2011 DGS)
• Standard S 01.08• Informar o utente sobre o plano de cuidados
de saúde previsto (…).
• A informação de saúde, incluindo os dados clínicos registados, (….)é propriedade da pessoa,(lei 12/2005)
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Manual de acreditação de unidades de saúde (fev 2011 DGS)
• Standard S 01.04• A Unidade de Gestão Clínica dispõe de
procedimentos para a “substituição na tomada de decisões” (exercida por familiar, tutor ou representante legal) perante situações de incapacidade de um utente (…)
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Alternativas e informação
• Oferecer a melhor alternativa tratamento de eficácia demonstrada, (codigo etica sociedade espanhola de medicina intensiva)
• tratamentos a efectuar, possíveis riscos e eventuais tratamentos alternativos. (dtos do doente)
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Principios bioeticos que norteiam o relacionamento
• Principio da autonomia• Principio da beneficência• Principio da não maleficência• Principio da justiça• o princípio da liberdade e da
responsabilidade,
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o princípio da liberdade e da responsabilidade:
• Tanto doente como os profissionais são livres e responsáveis, não podendo o médico impor nenhum tratamento ao doente, nem podendo ser obrigado a aceitar pedidos do doente que considere eticamente inaceitáveis (Andorno, 1998).
• O exercício da liberdade ética individual é o único valor absoluto a respeitar no relacionamento entre pessoas de universos distintos (Paccini in Serrão & Nunes, 2001).
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Problemas com os princípios
• Tendência para se sobrepor o principio da beneficência em oposição ao de autonomia.
• Dificuldade em se definir o que é o bem do doente ; (Corrêa, 1998. p.)
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Modelo de beneficência
Modelo de Negociação
parcial
Modelo deAutodeter-minação
Modelo negociação-
autodeterminação
Modelo de beneficência-
negociação
Dinâmica do relacionamento clínico entre o profissional de saúde e o doente
Modelo deBeneficência-
autodeterminação
Aspecto centralNível de competência do doente e familia
Estabilização da situação
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Ainda não
• Standard S 01.05• A Unidade de Gestão Clínica aplica o
procedimento legal estabelecido para que o utente manifeste a sua decisão de Vontade Vital Antecipada. (Não aplicável em Portugal)
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Manifestação antecipada de vontade
• Absoluta (testamento vital)
• Não absoluta (a decisão deve ter em conta essa vontade)
• Opta-se por por uma «liberdade responsável», em que a decisão final resulta da ponderação entre a vontade anteriormente manifestada e as circunstâncias actuais. (Parecer ordem dos enfermeiros)
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vontade livre e esclarecida anteriormente manifestada
• Deve corresponder um conceito próximo de «vontade anteriormente manifestada para decisões de fim de vida» e não de «testamento vital».
• (Parecer ordem dos enfermeiros)
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Referências bibliográficas• Ågård, A. S & Maindal, H. T. (2009). Interacting with relatives in intensive care unit.
Nurses’ perceptions of a challenging task. Nursing in Critical Care,14 (5), 264-272.• Direcção Geral de Saude.(2011). Manual de Acreditação de Unidades de Saúde:
Gestão clinica. Recuperado em 10 de Maio 2011 de www.dgs.pt.• Direcção Geral de Saude.(2011). Carta dos direitos dos doentes. Recuperado a 10 de
Maio 2011 de www.dgs.pt.• O’Connell, E. (2008 ).Therapeutic relationships in criticalcare nursing: a reflection
on practice. Nursing in Critical Care, 13 (3), 138-143. • Ordem dos Enfermeiros (2010). PARECER do Conselho Jurisdicional nº 245: Vontade
anteriormente manifestada para decisões de fim de vida. Recuperado a 5 de maio de 2011 de www.ordemenfermeiros.pt
• Truog, R., Campbell, M., Curtis, J., Haas, E., Luce, J., Rubenfeld, G.D., Rushton, C.H. & Kaufman, D. C.,(2008). Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: A consensus statement by the American college of Critical Care Medicine. Crit Care Med, 36 (3), 264-272.
• SEMICYUC. (2006). Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Medicina Intensiva, 30 (2), 68-73