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Brote de Clostridium difficile en el Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»
ALERTA | ENERO 2014
Comité de Infecciones del Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Versión pdf: 31 de enero de 2014 Ediciónydiseño:DedosProductora•Editorial/dedos.uy@gmail.com
© ComitédeInfeccionesdelHospitaldeClínicas«Dr.ManuelQuintela»/CátedradeEnfermedadesInfecciosas. Enero 2014
Participanenlaelaboración: ComitédeInfecciones CátedradeEnfermedadesInfecciosas DireccióndelHospital LaboratoriodeMicrobiología DepartamentodeEmergencia DepartamentodeNutrición DivisióndeEnfermería HigieneAmbiental CátedrasdeMedicinaInterna
Contenido:
Sospecha de infección por Clostridium difficile 4
Medidas generales 6
Flujogramaparaelmanejodepacientescondiarrea/Clostridiumenel DepartamentodeEmergencia,HospitaldeClínicas 8
Higiene ambiental 10
Guía resumida para el tratamientodeepisodiosintomáticodeinfecciónporClostridium difficile(ICD) 12
Normas para el Servicio de Comidas ensectorTisanerías,parapacientescondiarrea (con infección por Clostridium difficileconfirmadaosospechada) 14
Laboratorio de Microbiología 15
3ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
Brote de Clostridium difficile en el Hospital de Clínicas «Dr. M. Quintela»
La infección por Clostridium difficile(ICD)emergeenlosúltimosañoscomounadelasprincipalescau-sasdediarreaanivelnosocomial,particularmenteenpacientesquehanrecibidoantimicrobianos.Re-cientementeestepatógenosurgecomocausadebroteshospitalarios,vinculadomásaunmecanismodetransmisiónqueaunmecanismoporpresióndeselección.Enlosúltimosañossereportanademásca-sosenlacomunidadenpacientessinlosfactoresderiesgotradicionalmentedescritos,asícomoenni-ñosyenembarazadas.Actualmente,esla primera causa de infecciones hospitalarias en el mundo,porencimadeStaphylococcus aureus meticilino–resistenteenpaísesdelprimermundo.
Nuestropaísnoestáajenoaestasituación,habiéndosereportadoalMSPalmenosseis brotes en el año 2012.LastasasdeincidenciaenUruguayeneseañofueronde3casospor10.000días–pacien-teanivelhospitalarioyenunidadesdecuidadosintensivosde5,12por10.000días–paciente;soncom-parativamentemenoresalasreportadasporCanadá(6por10.000días–paciente)yEstadosUnidos(7,5por10.000días–paciente)peroprobablementeestoestévinculadoalosmétodosdiagnósticosemplea-doshastaelmomentoyaunsubreportealsistemadevigilancia.
EnelHospitaldeClínicas«Dr.ManuelQuintela»sedetectódesdesetiembrede2013 unaumentopro-gresivodecasosdeICDensalasdemedicina,porloqueseintensificaronlasmedidasparasucontrol.Lasituaciónsecomplejiza,detectándoseunbrotenuevamenteenesteaño.SereportalasituaciónalMSPendiciembre,intensificándoselasmedidasparaelcontroldefinitivodelbrotedesdeesemomento.
Secreancohortesdepacientes,sediseñanflujogramasparaelmanejodelosmismos,seponenapuntolasmedidasdeaislamientoehigieneambiental.
Todoslosdocumentosgenerados,elaboradosenconjuntoconotrasdivisionesydepartamentosdelhospital(Comité de infeCCiones, Cátedra de enfermedades infeCCiosas, direCCión del Hospital, labora-torio de miCrobiología, departamento de emergenCia, departamento de nutriCión, división de enferme-ría, Higiene ambiental, Cátedras de mediCina interna)serecopilanenestemanualinternoqueestaráac-cesibleenlapáginawebdelhospitalyenladelaCátedradeEnfermedadesInfecciosas.
Unamedidaimprescindibleparaelcontroldefinitivodelbroteesla higiene profunda terminal y des-infección con cloro orgánico en dilución de 5000 ppm en salas sin pacientes.Esteprocesoyaseinicióensalasdemedicina,nodescartándoseextenderestamedidaaotrassalas.Paraefectuaresteprocedimientoesnecesarioelcierredesalasanuevosingresos,loqueclaramentelimitaráenciertame-didalaasistenciaencuantoanúmerodepacientes,teniendocomoobjetivolaseguridad en su aten-ción médica y sanitaria.
Comité de infeCCiones Hospital de ClíniCas
Cátedra de enfermedades infeCCiosas
Enero 2014
4ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
SoSpeCHa De infeCCión por Clostridium difficile
• Casosospechosoconosindiarrea(tresomásdeposicioneslíquidasosemilíquidasen24horas).• Realizaraislamientodecontactoinmediato.• TomarmuestraparabúsquedaenhecesdeGDH/toxinasparaC. difficilesicumplecriteriosdediarrea.• Acriteriodelclínicotratanteiniciaronotratamiento,segúnpautaycriteriosdegravedaddelainfección(severa,
severaycomplicada,eninmunodeprimido).• Consultaprecozconcirugíasipresentacriteriosdegravedad.
Toma de muestra Lamuestradebesertomadaantesdeliniciodeltratamientoconantibióticosilasituaciónclínicadelpacienteloper-mite,sólomaterialíquidaosemilíquida(queadoptalaformadelrecipiente).• Lamuestraserátomadadeunadeposiciónreciente,colocarlaenfrascoestérildebocaancha,colocarlodentrode
otrorecipienteobolsaparaevitarderramesocontaminación;• encasoderecoleccióndificultosademuestrasepuedecolocarunabolsacolectorademateriafecalparaobten-
cióndelamisma;• lamuestradebeestarrotuladaconlosdatosdelpaciente,fecha,indicarenelformulariodesolicitudsidurantela
recoleccióndelamismaelpacienteestácontratamientodeATB(nombreytiempodeadministrado).
Confirmar diagnóstico• BúsquedadeGDH/Toxinaenheces(unasolamuestra,lamismadebeserlíquidaosemilíquida,esdecirlaqueto-
malaformadelrecipientequelacontiene).VERPROTOCOLODELABORATORIO.• Otraspresentacionesclínicassindiarrea:requierenotrastécnicasdiagnósticas.
Según resultado de test>> GDH positiva (con toxina positiva o negativa)– Sinoseiniciótratamientoiniciarelmismo(setratantodoslospacientesencontextodebrote).– Adecuareltratamientoacriteriosdegravedadynúmerodeepisodio.– Lasmedidasdeaislamientosemantienenhastaelaltadelhospital.– Norepetirelestudioamenosquesesospecheunarecidivaluegodetratamiento.Vía de notificación para ingreso a cohortes:1. LaboratoriodaavisoaDivisiónEnfermería(Supervisora)yalServicioenqueestáelpacientecuyocasoestácon-
firmado,indicando:nombre,ubicacióndelpaciente(niveldecuidados).2.SupervisoradeEnfermeríaavisaa:
A. Equipodeenfermedadesinfecciosasquedarálasdirectivastécnicascorrespondientes.B.GuardiadeDirecciónparasuconocimiento.
3. SupervisoradeEnfermeríaprocedeacoordinarlatransferenciadelpacienteconCDconfirmadoalacohorteco-rrespondientesegúnsuniveldecuidados(P11Sala1oP8Sala2),enconjuntoconelDepartamentodeRegistrosMédicos.
5ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
Paciente inmunodeprimido(trasplantado,hematooncológico,tratamientoconbiológicos):sinorequiereniveldeasistenciamáscomplejopermaneceensectordondeestáinternadobajomedidasdeaislamientoenapartado.
>>> GDH negativa– Siseiniciótratamiento,considerarsuspenderlo.– Norepetirelestudioamenosqueluegodeunasemananohayamejoríaclínicaohayaaltasospecha.
Sospecha de infección por Clostridium difficile
6ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
MeDiDaS generaleS
• Comomedidasgeneralessedebemantenerelordenencadaunidad, los implementosmínimosnecesariosdeusopersonal.
• Nodebenapoyarseenelpisoartículospersonales.• Ingresorestringidodeacompañantes.• Nollevaralaunidadelcarrodeprocedimiento,solollevarmaterialnecesarioparalaatencióndelpaciente.
Al acondicionar la unidad Tendido de cama:1. Sábanadetela(abajo).2. Zaleadetela.3. Sábanadescartableparacubriralpaciente.Sobre túnicas impermeables: seutilizanparahigienedepacientes,sisemojaodeteriorase descartan.
Traslados intrahospitalarios• EncasosconfirmadososospechaaúnsinresultadodelabúsquedadeGDH/Toxinaenheces.• Sielpacientedebetrasladarseparaestudiosy/oprocedimientosfueradelsectorenelqueestá:
– notificarpreviamentealsectoralquesetrasladará(imagenología,endoscopias,block,etc.);– especificarenelpedidolainfecciónporClostridiumytipodeaislamiento(decontacto);– dejarparaúltimahoraelestudioencasoqueelprocedimientopuedasercoordinado;– transportar lahistoriaclínica, radiografíasy/ootrosestudiosquedebenacompañaralpacienteen fundade
nylon;– realizarbañoconjabónclorhexidinaycambiarropaprevioaltrasladoelpaciente;– evitarsacarlacama,siesposiblellevarloencamilladetrasladoosilladeruedas,quedebehigienizarseydes-
infectarsealregreso;– asegurarqueelpersonaldependientedeEnfermeríaquetrasladaalpaciente,mantengalasmedidasdeaisla-
mientodecontacto;– previoalarecepcióndelpacientesedeberetirardelaunidadtodoelementoinnecesario;– deserposibleutilizarelementosdescartablesolavables(papelcamilla,sabanasdescartables,etc.);– limitar el número de personas durante el procedimiento. Deben mantener las medidas de aislamiento de
contacto;– colocarlaropausadaconelpacienteduranteelprocedimiento,enbolsadenylontransparente,precintar.
• Elservicioreceptordelpacientedebeavisarahigieneambientalparalalimpiezaposteriorsegúnprotocolo.Perolahigienedelequipamientomédico(ejemplo:tomógrafo,equiposdeultrasonido,equipoderayos)debeserrealiza-daporpersonaldelsectorreceptor(enfermeríaotécnicos).Serecomiendaparasuusotoallascloradas.
7ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
Traslados fuera de la Institución• InformarpreviamentealaInstituciónalaquesetrasladaelpacientelacondicióndeICDyespecificarloenlasoli-
cituddelestudio.• InformaralpersonalresponsabledelaambulancialascondicionesdelpacienteconICDyqueenningúncasoel
trasladodebesercompartidoconotropaciente,exceptoquetengaelmismodiagnóstico.• Previoalarecepcióndelpacientesedeberetirardelaambulanciatodoelementoinnecesario.• Deserposibleutilizarelementosdescartablesolavables(papelcamilla,sábanasdescartables,etc.).• Elpersonaldebemantenerelaislamientodecontacto.• ElpersonaldelaambulanciaavisaalDpto.deHigieneAmbientalparaquerealicelalimpiezadelaunidaddetras-
ladoqueestuvoencontactoconelpaciente,segúnprotocoloparaCD.• Personaldeenfermeríarealizalimpiezaydesinfeccióndelosequiposyzonasdealtocontactocontoallasclora-
das(7000ppm)quefueronusadosconelpaciente.
Medidas generales
8ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
flujograMa para el manejo de pacientes con diarrea / Clostridium en el Departamento de emergencia, Hospital de Clínicas
paciente con Diarrea proveniente de:> Comunidad.> Cualquieráreadeinternacióndelhospital
Funcionario de registros médicos avisa a médico en triage.
Se realiza triage y según situación clínica se define:1. INGRESO A BOX 1: para anamnesis y examen físico, según hallazgos:
A. ALTA A DOMICILIO EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, CON O SIN TOMA DE MUESTRA DE HECES, CON O SIN TRATAMIENTO.
B. INGRESO A BOX DE PACIENTE NO GRAVE, PARA ESTUDIOS, REPOSICIÓN, ESTABILIZACIÓN: (SIEMPRE TOMA DE MUESTRA DE HECES) CAMA BOX 1
2. ÁREA DE REANIMACIÓN: PACIENTE GRAVE UNA VEZ ESTABILIZADO PASARÁ A CI, CTI O BOX 13. CUIDADO INTERMEDIO DE EMERGENCIA.
Posteriormente según evolución y resultado de test GDH / Toxina en heces:– ElflujogramasebasaenladeteccióndeGDH/toxinaparaCDenhecesydebesolicitarseyreclamarsealabo-
ratorio(8a20hs)– LasmedidasdeaislamientodecontactosemantienenportratarsedepacientecondiarreaenestudioINDE-
PENDIENTEMENTEdelresultadodelaGDHy/otoxina.– Enlamedidadeloposibleevitaringresosalhospital.– Pacientesqueseestabilicenenlasprimerashorasynorequieraningreso,sehayarealizadoeltestono,sein-
dicarátratamientoambulatorio,contratamientoparaClostridiumespecíficoonoycontrolenpoliclínica.– Lospacientestrasplantadosconinmunosupresores,hematooncológicosoentratamientoconbiológicoscon
diarreaquedebaningresarloharánaunapartadosegúncorrespondaindependientementedelresultadodelaGDH,latoxinaolaPCR.NOingresanalascohortes.
1. GDH NEGATIVA:– Unavezestablepasaaunáreademenorniveldeatención,pero no a BOX 1.SiestabaingresadoenBOX1e
ingresaapisono va a las cohortes.– Pacientequenolograestabilizarseopresentapeoríadesituaciónclínica:sesolicitaráingresoaCTIoCIdel
Hospitalofueradelmismo,previaautorizacióndedirección.
2. GDH POSITVA CON O SIN TOXINA POSITIVA(Casoconfirmado)– Pacienteestable,enlamedidadeloposiblealtaadomicilioycontroleventualenpoliclínica.– SiestáestableycumplecriteriodeingresoaCuidadosModerados,setrasladaacohortePiso11Sala2pre-
viacoordinacióndelmismo(setrasladaenloposibleencamillaosillayconelcolchónqueestabautilizandoenemergencia).
– PacienteinestablequerequieraCIingresaaPiso8Sala2previacoordinaciónconequipoomédicodeguardia.
9ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
– PacientequerequieraCTIsesolicitaráelingresoaCTIdelHCofueradelmismoprevioautorizacióndeladi-rección.SisepresentaraimposibilidaddeconseguircamaingresaacohortedePiso8Sala2.
Consideraciones particulares para el Departamento de Emergencia:AtodoslospacientesqueingresencondiarreasolicitarespecíficamentedeteccióndeClostridium difficileenheces,independientementedelosotrosestudiosquesesoliciten.
Considerarparticularmentedichodiagnósticoencasodepaciente:– queseencuentrebajotratamientoantibióticooquelosrecibiórecientemente,– estuvointernadoenelHCuotronosocomioenelmesprevio,– inmunodeprimidos,– mayoresde65años.
Enbox1lapresenciadeacompañantesestarásujetaadisposicióndelDepartamentodeEmergencia,minimizan-doelingresodelosmismos,inclusoenpacientesestables.
Mientraslospacientespermanezcaninternadoseneláreadeemergenciaasignadalahigieneydesinfeccióndelaunidadserealizarácontoallascloradas(7000ppmdecloro)enáreapaciente(cama,mesadenoche,mesadecomer,monitor,cables,etc.)yconpastillasdecloroendiluciónde2000ppmparaparedes,chata,violín,pisos.
Cuandoelpacienteseadadodealtadelaemergenciadeberealizarsehigieneterminaldelaunidaddetodoslosartículosutilizados.
Siseconfirmainfecciónporclostridium(GDH+,conosintoxinapositiva):– sesolicitaráalcomitédeinfeccionesy/oasupervisióndeenfermeríalarealizacióndeATPdelaunidadprevio
autilizacióndelamismaporotropaciente.Sinesteprocedimientono se puede colocar un nuevo paciente en la unidad en la que se encontraba un paciente con diarrea;
– elcolchóndondeseencontrabaelpacientesielpacienteingresaapiso,CIyeventualmenteCTIdelHC,vaconelpaciente.
flujograma para el manejo de pacientes con diarrea / Clostridium en el Departamento de
emergencia, Hospital de Clínicas
10ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
Higiene aMBienTal
• Elambienteytodasuperficiedecontactoesfuentededispersióndemicroorganismos,contribuyealacontamina-cióncruzada,porloqueesfundamentalmantenerlaslimpias,secasydesinfectadasparaminimizarlosriesgos.
• Comomedidasgeneralessedebemantenerelordenencadaunidad,losimplementosmínimosnecesariosdeusopersonal.Nodebenapoyarseenelpisoartículospersonales.
Limpieza de unidades ocupadas por paciente con Clostridium difficile(CD)Concurrente (diaria)Una vez por turno y cada vez que sea necesaria.Utilizarartículosdeusoúnicoporcadapaciente.1.Sinohaysuciedadvisible,realizardirectamentedesinfeccióndelasuperficiedealtocontactocontoallascloradas
encadaturnoycadavezqueseanecesario.Sihaysuciedadvisiblelimpiarpreviamente.2.Elauxiliardeenfermeríadebemantenerlimpiezadeartículosutilizadosconyporelpaciente,como:monitor,bom-
bas, cables,estetoscopio, termómetro,esfigmomanómetro, colchón.Particularmentedebemantenerse libredemateriaorgánicalachatayviolín.
3.ElASGrealizalalimpiezadelambiente(paredes,mobiliario,balóndegasesmedicinales,soportes,llavesdeluz,picaportes,puertas,canillas)ybaños.Lospasosaseguirson:– aguayjabón,– enjuague,– secado,– desinfeccióncondilucióndecloro2000ppm.
Terminal (al egreso del paciente)1. Elauxiliardeenfermeríadebelimpiar,desinfectaryluegoretirarlosartículosutilizadosconyporelpaciente,co-
mo:monitor,bombas,cables,estetoscopio,termómetro,esfigmomanómetro.Lachatayviolíndebendejarseenlahabitación,libredemateriaorgánica.
Elmaterialquenopuedaserlimpiadoydesinfectadoenlaunidad,comoelrespiratorio,deberetirarseenunabol-sadetransparenteyserllevadoparasulimpiezahabitual.
Recordarquetodo material descartablequeseencuentredentrodelahabitacióndelpacientedebe descartarse y no puede ser utilizado en otro paciente.
2. Verificarestadodelcolchóneindemnidaddelcobertor:siestárotooenmalascondicionesdebedescartarse,co-locándoloenunafundadenylonyprecintado(cintarojaycarteldecontaminado):elpersonaldeenfermeríaman-teniendomedidasdeaislamientodebellevarloaldepósitoderesiduos.
3. ElASGrealizalalimpiezadelambiente(paredes,mobiliario,colchón,balóndegasesmedicinales,soportes,llavesdeluz,picaportes,puertas,canillas)ybaños.Lospasosaseguirson:– limpiezaporarrastreconaguayjabón,– enjuagueconabundanteagua,– secado,– desinfeccióncondilucióndecloro5000ppm,– dejaractuarladilucióndecloropor20minutosyluegoenjuagarabundantementeconagua,– secado.
11ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
SedebenotificaralComitédeInfeccionesy/oDivisióndeEnfermeríapararealizarlavalidacióndelalimpiezaconATPantesdeocuparlaunidad.En unidades ocupadas por pacientes sin CDdelospisos8,11,12alegresodelpacientelimpiezaterminaldeigualmanera,peronoserealizavalidación.
Paciente dado de alta que haya tenido ICD y reconsulta en emergencia o en otro servicio ambulatorio o que ingresa nuevamente al hospital: – Sielpacienteestáasintomático(nocriterioclínicodeICD)nosedebenrealizarmedidasdeaislamientonihigiene
ambientalparaClostridium difficile.– Sielpacienteestásintomático,condiarrea(concriterioclínicodeICDono),puedeestarsefrentearecidivao
reinfección y enese caso sedeben cumplir lasmedidasdeaislamiento ymedidasdehigieneambiental paraClostridium difficile.
Dilución de tabletas de cloro orgánico Esperareltiemponecesarioparaladilucióndelaspastillas.
Dilución con Cloro 87Dilución TABLETAS AGUA
2000 ppm 2 5 lt
5000 ppm 5 5 lt
Dilución con Cloro 25
Dilución PASTILLA AGUA
2000 ppm 6 5 lt
5000 ppm 16 5 lt
Higiene ambiental
12ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
guía reSuMiDa para el tratamiento de episodio sintomático de infección por Clostridium difficile (iCD)
Prevención de episodios1.Evitartodotipodecontactodepacienteshospitalizadosconlospacientesqueson“caso”sospechosooconfirma-
do(incluyendobaño,utensilios,unidades,acompañantes,etc.).2.Disminuiralmáximoposiblelosdíasdeinternaciónencualquiertipodepaciente(utilizandocomoestrategia,elal-
tatransitoriaodefinitiva,lostratamientosporvíaoral,elcontrolambulatorioperiódicoenbrevelapso,lainterna-cióndomiciliaria,etc.).
3.Disminuiralmáximoposibleelimpactodelautilizacióndeantimicrobianos(enparticulardisminuirlautilizacióndeciprofloxacina, clindamicina y betalactámicos portiemposprolongados,deexistiralternativas).
4.AtodoslospacientesqueingresenalhospitalcondiarreasolicitarespecíficamenteladeteccióndeClostridium di-fficile enheces,independientementedelosotrosestudiosquesesoliciten.
Considerarparticularmentedichodiagnósticoencasodepacientes:– queseencuentrabajoantibióticosorecibiórecientemente,– estuvointernadoenelHCuotronosocomioenelmesprevio,– inmunodeprimidos,– >65años.
Tienen indicación de tratamiento1.Todosloscasosconfirmados(segúngravedadynúmerodeepisodio).2.Loscasossospechosos,previoalaconfirmación(segúncriteriodelmédicotratante).
Medidas generales de tratamientoa.Reposiciónhidroelectrolíticaadecuadaalasituaciónclínica.b.Evitarelusodeantiespasmódicos.c.Evitarelusodeinhibidoresdelabombadeprotones(omeprazol).d.Re–evaluarelusodeATBenelpaciente,suspendersiesposibleorotaraATBconmenorimpactoeneldesarro-
llodelepisodiodeclostridiosis.
13ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
Elección del antimicrobiano a utilizar
Episodio ICD Definición clínica Tratamiento Comentarios
Leve–moderado Diarrea 3 o más deposiciones líquidas en 24 h.Sin elementos de severidad
Metronidazol 500 mg v.o. cada 8 horas 14 díasAlternativa: Vancomicina 125 mg v.o. cada 6 horas 10 a 14 días
(Precaución: La presencia de íleo puede subestimar la diarrea y por consecuencia el caso y su severidad)
Severo(alguno de los siguientes)
Fiebre, chuchos, dolor abdominal.GB: > 15.000, Albuminemia < 30 mg/dlAumento de Cr más de 50% de su valor inicial.FCC/TC: colitis
Vancomicina 125 mg v.o. cada 6 horas 10 a 14 días. Considerar aumento de dosis a 500 mg cada 6 horas
Son potencialmente severos los casos en pacientes mayores de 65 años, inmunodeprimidos o graves por otras causas
Severo y complicado(alguno de los siguientes)
Lactacidemia, shock, hipotensión, megacolon, íleo
Metronidazol 500 mg i.v. cada 8 horas 10–14 días y vancomicina 500 mg enteral cada 6 horas
Consulta precoz con cirujano.En íleo puede utilizarse vancomicinaintra–rectal.No utilizar metronidazolvia oral
guía reSuMiDa para el tratamiento de episodio sintomático de
infección por Clostridium difficile (iCD)
14ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
norMaS para el Servicio de Comidas en sector Tisanerías, para pacientes con diarrea (con infección por Clostridium difficile confirmada o sospechada)
• SeusaráVAJILLA DESCARTABLEsóloparapacientesconClostridiumdebidamenteidentificadosenPlanilla.• Elservicioenloscuatrotiemposdecomida(Desayuno,Almuerzo,MeriendayCena)serealizaráenprimerlugar,
antesderealizarladistribuciónalrestodelospacientes,utilizandovajilladescartable(vasos,cubiertosybande-jas).
• Enelcasodelascohortesyentodocasodepacientecondiarreaenotrassalas(conICDconfirmadaono)unavezarribadosalpisoconloscarrosdecomida,desdelastisaneríassepreparanlosvasosybandejasdescartablesqueserántrasladadashastalapuertadelasaladeinternaciónenelcarrodeDesayunoyMerienda.
• Unodelosdosfuncionariosrealizalaentregaconelsiguienteprocedimiento:
Procedimiento1. Entraalsector,secolocasobretúnicadescartableasignadaalServicio(elfuncionariodelT.Mañanadeberásolici-
tarlaeidentificarla)yacontinuaciónsecolocalosguantesdescartables,nosiendonecesarioelusodetapabocas.2. UnavezfinalizadoelserviciodescartalosguantesycolocalasobretúnicaenellugarasignadoalDepartamento
parasuusoenelturnosiguienteyprocedeallavadodemanosconaguayjabón.3. ElfuncionariodelT.Tarde,unavezfinalizadaladistribuciónenCena,deberádescartarlasobretúnica.Dentro del área4. Elfuncionarioquepermaneceenlapuertaleproporcionaráalqueingresalasbandejasparaserservidas.
– Primeroseentregalacomidaalospacientesdelosapartadosconelprocedimientoantesmencionado.Luegosedirigenasala,utilizandootroequipoparatalfin,nodebiendoutilizarseelmismoequipoparalosdossecto-res.
– Antesderegresaralatisaneríaserealizarádesinfeccióndelcarrocontoallitascloradas.Sinohaydisponible,primerolimpiezaconaguayjabónconenjuagueyluegodesinfecciónconcloro2000ppm.
– Elserviciodeacompañantesdedichospacientesserealizaráenvajilladescartableyensimultáneoconelser-viciodelpacientecorrespondiente,debiendoestardebidamenteidentificadocomotalenplanilla.Encasodeidentificarseunnuevoacompañanteduranteelservicio,eltisaneroquenoentróalasalaseencargadearmarlabandejayentregarlaaltisaneroqueseencuentraenelinteriordelaunidad.
– Sedebeinformaralospacientesquedebendesechartodalavajilladescartableenlosrecipientesderesiduosqueestánenlaunidaddondeseencuentran.
– En ningún caso debe retornar vajilla descartable a las tisanerías.
Consideraciones generales1. Sedebenlavarlasmanosantesydespuésdetenercontactoconpacientesaislados.2. Elalcohol–gelno es efectivo.3. Atodopacienteoacompañantequenoposeacubiertos,aunquenoesténaislados,seledebenentregarcubiertos
descartablesparaevitarquecompartanvajilla.4. Recordarqueduranteelserviciodecomidasnoestápermitidoelusodecelularnideningúnotrotipodeequipo
electrónico,nielusodealhajasenmanoybrazos.5. Enningúnmomentodebeingresarelcarro–termonicarro–bandejeroaláreadelpacienteconICD.
15ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
laBoraTorio De MiCroBiología
Sehanimplementadonuevastécnicasyunalgoritmoparalaevaluacióndelasmuestrasdecoprocultivo.Sóloseprocesaránmuestraslíquidasosemilíquidas(aquellasqueadoptanlaformadelrecipientequelascontiene).
pacientes hospitalizados por 5 dias o másEn pacientes hospitalizados por 5 dias o másseseguiráelsiguienteprotocolo:
– Investigacióndeleucocitosfecales.– Investigacióndelactoferrinafecal.– Investigacióndeglutamatodeshidrogenasa(GDH)comotamizaje(screening)delapresenciadeClostridium
difficile(CD).– InvestigacióndetoxinaAyBdeClostridium difficileencasosquelaGDHseapositiva.Además,secomunicarádichasituaciónalComitédeInfeccionesdelhospitalenformaurgenteparaqueseinicie
lainvestigaciónepidemiológica.
Interpretación de resultados de búsqueda de CD– GDH neg: ausencia de infección por CD (VPN:>95%).– GDH pos, tox A o B pos: presencia de infección por CD.– GDH pos, tox neg:puededeberseacepanoproductoradetoxinas,falsopositivodeGDH,falsonegativode
deteccióndetoxinas.La presencia de leucocitos fecales y/o lactoferrina fecal positiva es indicativo de presencia de inflamación a
nivelintestinal.DadoelaltovalorpredictivonegativodelaGDHnoserepetiránnisesolicitaránmuestrasparabúsquedadeCD
dentrodelasemanaposterioralaprimeramuestra.Noserepetiránmuestrasqueyadieronpositivas,salvosituacionesparticularesquedeberánsercoordinadascon
ellaboratorio(porejemplo:recaídadeladiarrea).LabúsquedadeCDconresultadonegativonosepuedeusarcomocriteriodecuración.Esrecomendablemantenerlasprecaucionesdecontactohastaelaltadelpacientedadoquehasta70%delospa-
cientestienecontaminacióndelapielseisdíasluegodelaresolucióndeladiarreayhasta40%tienecontaminaciónluegode9díasderesolucióndeladiarrea.Esobligatoriomantenerlasprecaucionesdecontactohastaelaltaenelcasodebrote.Encasodenotenersuficientesaislamientossepuedediscontinuarlasprecaucionesdecontactolue-gode72horasdehabercesadoladiarrea.
16ALERTAEnero2014|Brotede Clostridium difficile enelHospitaldeClínicas
pacientes no hospitalizados o con menos de 5 dias de internaciónEn pacientes no hospitalizados o con menos de 5 días de internación seseguiráelsiguienteprotocolo:
– investigacióndeleucocitosfecales,– investigacióndelactoferrinafecal,– siembradelamuestraparabúsquedadeSalmonella y Shigella.
CDnoeshabitualmenteunagentedediarreaenpacientesnohospitalizados,aunquesehanreportadoscasos.Só-loserealizarálabúsquedadeCD (GDHysicorrespondetoxinasayb)frentealasolicitudmédicaexpresa.Sesugie-requesólosesoliciteCDfrenteapacientescondiarrea(tresomásdeposicionesliquidasosemilíquidasen24horas)queprovienendecasasdesalud,antecedentesdeusodeantibióticosuotrosfactoresderiesgo.
Resultados Interpretación Observaciones
GDH negativa Negativo Repetir a la semana si continúan los síntomas y la alta sospecha
GDH positiva y Toxina A o B Positiva
Caso positivo Tratamiento y cohorte Casos positivosNo repetir no es criterio de curaciónSólo repetir en persistencia de diarrea después de tratamientoEs obligatorio mantener las precauciones de contacto hasta el alta en el caso de brote
GDH positiva y Toxina Negativa
Se considera en el contexto de brote caso positivo
Tratamiento y cohorteEs obligatorio mantener las precauciones de contacto hasta el alta en el caso de brote