CLÍNICA AMPLIADA E EQUIPE DE REFERÊNCIA (RESPONSÁVEL)

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

SAS / Ministério da SaúdeGustavo Tenório Cunha

Adélia Pradosobre a poesia

é mais que ofício, carreira, profissão, porque confere SENTIDO à existência.

o que me inspira é a vida e suas múltiplas alegrias e aflições, a fé, a dúvida, a rotina

maravilhosa, o cotidiano.

‘CAUSOS’ DE DOENÇA

Ferreira Gullar sobre Nise da Silveira

“No final dos anos 50, eu era chefe do copidesque do "Jornal do Brasil", quando certa noite recebi um telefonema da dra. Nise. Ela pedia apoio para uma iniciativa sua que estava sendo hostilizada por outros médicos do Centro Psiquiátrico do Engenho de Dentro. É que, tendo observado a melhora no comportamento de um internado ao conquistar o afeto de um cão que aparecera no hospital, ela decidira levar outros cães para possibilitar esse relacionamento afetivo com outros internados.De fato, eles passaram a cuidar dos animais, a brincar com eles, tornando-se mais alegres e afáveis. Alguns médicos, porém, consideraram aquilo uma ofensa à psiquiatria e à sua condição de doutores, uma vez que substituía os métodos científicos de tratamento pelo convívio com cachorros. Alguns dos cães apareceram mortos, envenenados. A publicação da notícia serviu para que parassem de matar os animais. (FG 27 fevereiro 2005)

Infernaria de Pediatria

Já foi proibido, nas enfermarias de pediatria, que as mães ou os pais permanecessem junto com seus filhos durante a internação.

A mudança não ocorreu sem pesadas resistências, a despeito do fato de se ter “comprovado cientificamente” que a presença da mãe tem impacto positivo na mortalidade e no tempo de internação.

Fazer clínica apesar das pessoas

• De profissional de saúde referindo-se às dificuldades para a prática de uma clínica ampliada:– “se eu quisesse ouvir as pessoas teria feito

psicologia. Ficar sabendo da situação social ou afetiva não adianta nada, porque não ou poder resolver nenhum destes problemas. Além disto, se eu ficar ouvindo muito, eu é que vou precisar de psicólogo.”

CONSEQÜENCIAS DA PRÁTICA CLÍNICA E GERENCIAL HEGEMÔNICA

Dificuldade de lidar com a Subjetividade

Haveria cinco tipos de estratégias defensivas utilizadas pelo pessoal do hospital para proteger-se da sobrecarga emocional e afetiva face ao contato com a dor e o sofrimento:

1- coesão interna entre a equipe baseada na ajuda mútua.

2- hiperatividade verbal ou cinética de modo a afastar a angústia.

3- absenteísmo como expressão da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades.

4- verbalização de questões nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como válvula de escape da tensão e

5- Agressividade reativa contra o paciente através de zombarias, colocaçoes cínicas e ridicularizações.

(Libouban (1985) in Hospital dor e morte como ofício - pg 155/156, PITTA, A.))

PROBLEMAS IMPORTANTESda prática clínica hegemônica

• BAIXA ADESÃO DOS USUÁRIOS AOS PROJETOS TERAPÊUTICOS

• DIFICULDADES PARA LIDAR COM PACIENTES DIFERENTES / POLIQUEIXOSOS

• IATROGENIAS / DANOS (ORGÂNICOS, CULTURAIS, SOCIAIS)

• MODO DE GESTÃO “TUMORAL” / CLIMA INSTITUCIONAL RUIM

A CLÍNICA AMPLIADA

Clínica Ampliada

• Compromisso com o Sujeito Co-produzido• Em movimento, mudança...• Autonomia e desvio (Passos e Benevides, Clínica e

Biopolítica)

• Saberes• Limites e Possibilidades• Identificações e Disputas

• Afetos• Transferências e contra-transferência / atravessamentos

• Poderes

Co-produção de processo saúde-doença / sujeitos

ORGÂNICO

• Particular DESEJO

INTERESSE

• Singular política/gestão SÍNTESE SANITÁRIA

trabalho/práticas SAÚDE INDIV/COLETIVA

NECESSIDADES SOCIAIS

• Universal INSTITUIÇÕES, PODERES, SABERES

CONTEXTO EC/CULT/SOCIAL

EXPLICAÇÕES GERENCIAIS

Identificação dos Fatores de Qualidade na APS no NHS

Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study CAMPBELL,S.M. 2001 - BMJ

“O clima na equipe esteve associado com alta qualidade da atenção ao diabetes, ao melhor acesso, à continuidade e à satisfação geral. Foi a única variável que esteve associada com alta qualidade da atenção para um grande número de variáveis.”

Inventário do Clima na Equipe

Team structure, team climate and the quality of care, in primary care: CAMPBELL,S.M. 2003 – BMJ

PARTICIPAÇÃO (“safety” do ambiente de decisão): engloba os resultados da informação compartilhada, influência mútua do staff, sentir-se compreendido e aceito

INOVAÇÃO: suportabilidade da equipe para novas idéias e compartilhamento de recursos

REFLEXIVIDADE: capacidade das discussões na equipe de reverem condutas, objetivos, comunicaçoes e decisões.

TRABALHO ORIENTADO POR TAREFAS: a ênfase do time no monitoramento da qualidade, no monitoramento mútuo e na avaliação de fragilidades, praticidade em situaçoes de risco.

CLAREZA DE OBJETIVOS: concordância de objetivos e percepção de suas finalidades.

TRABALHO EM EQUIPE: interdependência e percepção de time

A racionalidade gerencial hegemônica

(O Taylorismo já era? - CAMPOS 2000)

Alguns Princípios Tayloristas (1856-1915):➢ 1- Trabalhador adequado (seleção, treinamento,

supervisão).➢ 2- Divisão de trabalho, especialização.➢ 3- Separação entre planejamento e execução.➢ 4- Programação prévia (best one way). ➢ 5- homo economicus etc

Conseqüências➢ Fragmentação do Processo de Trabalho

(04 esferas separadas: planej-decisão-execução-avaliação)

➢ Individualização do trabalho➢ Redução do Objeto de Trabalho (gestão

por procedimentos - ) / O. Investimento➢ Desresponsabilizacao➢ Alienacao (gestão “apesar” dos Sujeitos)

Conseqüências➢ Sujeitos são OBJETOS (RECURSOS

HUMANOS),produz-se muita insegurança e dependência, culpabilização, segregação (patentes), infantilização (GUATTARI 1986)

➢ Conflito é desequilíbrio➢ Gestão é um conhecimento técnico e um LUGAR

que se ocupa (ou não)➢ Saber é sempre prévio, nunca dialético (dificuldade

para lidar com imprevistos, mudancas e singularidades)

➢ Finalidade da Instituicao é só a Missão (prestar servico)

Organograma por especialidades / corporações profissionais

Organograma muito Vertical, divisao por categorias profissionais – padrão indesejável de competicao e cooperacao (Moorgan 1996)

CLÍNICA AMPLIADA: PROPOSTAS AFINS PNH

PROPOSTAS PNH

•EQUIPE DE REF. E APOIO MATRICIAL / ADSCRIÇÃO CLIENTELA (VÍNCULO E SEGUIMENTO)•ESPAÇOS COLETIVOS DE GESTÃO / CO-GESTÃO•PTS – PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR•ANAMNESE AMPLIADA•ACOLHIMENTO•VISITA ABERTA

Organograma por Unidades de produção

Direção geral (Supervisor e Assessoria)

Colegiado de Direção(Supervisor, Assessoria, Coordenadores das Unidades de

Produção, Supervisores Matriciais)

CoordenadorUnidade de

Produção “X”

CoordenadorUnidade de

Produção “Y”

CoordenadorUnidade de

Produção “W” Apoiador “a”Apoiador “b”Apoiador “c”Apoiador “d”

Supervisor “e”Colegiadoda U.P. “X”

(Equipeda U.P. “X”)

Colegiadoda U.P. “Y”

(Equipeda U.P. “Y”

Colegiadoda U.P. “W”

(Equipeda U.P. “W”

Equipe de referência / responsável e Apoio Matricial

• Equipe de referência é um arranjo organizacional que busca redefinir o poder de gestão e de condução de casos; em geral, fragmentado entre especialidades e profissões de saúde, concentrando-o em uma Equipe Interdisciplinar;

• Coincidir a unidade de gestão com unidade de produção interdisciplinar;

Profissional de Referência / Responsável

• O conceito de Profissional de Referência é utilizado para a reorganização da estrutura e do funcionamento dos serviços de saúde segundo duas diretrizes básicas:

• Definição clara de responsabilidade do profissional encarregado da condução de um determinado caso clínico ou sanitário;

• Ampliar possibilidade de construção de vínculo entre profissional e usuário.

• POSSIBILITAR COORDENAÇÃO (STARFIELD 2002)

Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;

• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;

• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.

Apoio Matricial

• Depende da construção compartilhada do espectro de responsabilidades de cada referência e de cada apoio, bem como do papel de cada unidade de produção e de cada serviço dentro da rede;

• O funcionamento em rede depende da responsabilidade de cada unidade articular-se em co-responsabilidade sistêmica.

Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular

É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas não somente no plano biológico, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário.

Geralmente é dedicado a situacões mais complexas.

Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular

I. Diagnósticos

II. Definição de Objetivos

III- Distribuição de tarefas e prazos

IV: Coordenação e Negociação

V- Re-Avaliacao

Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular

Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas, realistas, redução de danos)

avaliar os filtros teóricos nas conversas com pacientes, possibilitar narrativas

perceber quais temas a equipe teve dificuldade de conversar / preparação da reunião / lidar com pré-tarefa e dificuldades inconscientes

autorizar-se a fazer críticas no grupo de forma construtiva -lidar com poderes na equipe-

Dispositivo PNH: Projeto Terapêutico Singular

autorizar-se a lidar com identificacão/paixão com saber profissional de forma crítica-nucleo e campo/afetos),

e autorizar-se a pensar novas possibilidades e caminhos para a intervencão - inventar e aceitar a diferenca de ser e de fazer (x lógica burocrático-industrial da linha de producão “ taylorista'').

Perguntas importantes

• Em que espaços da gestão (cotidiana) conversa-se sobre a subjetividade (circulação de afetos na equipe e entre equipe e usários)?

• O quanto de submissão e medo as nossas práticas gerenciais e clínicas precisam para funcionar?

• Quando e como podem ser analisados com as equipes os objetos de trabalho/investimento, os objetivos, os meios e os resultados das equipes?

• O quanto se avalia os possíveis danos (intrínsecos) das atividades de saúde?

BIBLIOGRAFIA• Cartilha PNH Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Apoio Matricial – 2007• CAMPOS, G.W.S. Método Para Análise e Co-Gestão de Coletivos, Um 1a. Ed. São

Paulo: Hucitec. 2000.• CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos

de gerenciar o trabalho em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228.

• CUNHA, G.T. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica São Paulo: Hucitec, 2005

• STARFIELD,B. Coordenação da atenção: juntando tudo in Atenção Primária:Equilíbrio entre Necessidades de Saúde, serviços e teconologia. 1a ed. – Brasília: UNESCO, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p 365

• MARTINS, A. Novos Paradigmas em Saúde, Physis:Revista de Saúde Coletiva, v.9, n.1. Rio de Janeiro: IMS/EdUERJ, 1999 (http://www.saude.inf.br/andre.htm)

• BALINT,M. O Médico seu paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu,1988.• CAMARGO Jr., K.R. Biomedicina Saber & Ciência: uma abordagem crítica. 1a. Ed. São

Paulo: Hucitec. 2003.• Bower,P.e Campbell, S. Et al Team structure, team climate and the quality of care in

primary care: an observational study Qual. Saf. Health Care 2003;12;273-279

P

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