Post on 24-Jan-2019
CIRURGIA HEPÁTICA
MINIMAMENTE INVASIVA
• Laparoscopia diagnóstica
• Biópsia hepática
• Biópsia de nódulos hepáticos
• Destelhamento de cistos hepáticos
• Ressecções hepáticas
• Nodulectomias/Ressecções menores
• Ressecções maiores
• Procedimento difícil e com longa curva
de aprendizado
Vigano L et al. Ann Surg, 2009
• Necessidade de equipamento adequado
• Necessidade de experiência em cirurgia
hepática e laparoscópica
Koffron AJ L et al. Ann Surg, 2007
Vigano L et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009
Bryant R et al. Ann Surg, 2009
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
• Relatos iniciais
• Reich H et. 1991
• Gagner M et al. 1992
• Ressecção não regrada HNF/MHCCR
• 1a hepatectomia regrada
• Kaneko H et al. 1996
• Azagra JS et al. 1996
• SLE (adenoma hepático 6 cm)
• Hepatectomias D e E + doadores vivos
• Cherqui, Dagher, Gayet, Soubrane, O’Rourke, Koffron, Wakabayashi
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
EVOLUÇÃO MARCANTE NOS ÚLTIMOS 5 ANOS
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
127 artigos
• 50% tumores malignos x 45% tumores benignos
• Tipos de procedimento: • Ressecções não-regradas: 45%
• Ressecção 2+3 = 20%
• Hepatectomia D = 9%
• Hepatectomia E = 7%
• 10,5% complicações • 1,5% fístula biliar
• 4,1% de conversões • sangramento
• Mortalidade = 0,3% (0-10%) - IH
• Comparação com cirurgia aberta:
• Não existem estudos randomizados!!
• Menor sangramento
• Menor duração internação
• Recuperação mais rápida e menor dor PO
• Menor índice de hérnias incisionais
• Custos
Polignano FM T et al. Surg Endosc, 2008
Vanounou T et al. Ann Surg Oncol, 2010
• Doenças malignas: sem alteração nos resultados oncológicos
• Margem / recidiva
Simmilis C et al. Surgery 2007
Vigano L et al. J Hepato Pancreat Surg, 2009
Mienezami R et al. HPB, 2011
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
6
5
4b
2+3
INDICAÇÕES
• Clássica (ideal):
• Tamanho até 5 cm
• Segmentos anterolaterais: 2,3,4b,5,6
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
INDICAÇÕES • Indicações atuais:
• Tamanho
• Tratamento cirúrgico:
• lesões benignas
• malignas primárias
• metástases
• Segmentos “não-laparoscópicos”: 1,4b,7,8
• Hepatectomias maiores
• doador intervivos
• Re-hepatectomias
• Padrão ouro nas ressecções anterolaterais
e bissegmentectomia 2+3
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
Centros especializados
Hand-assisted
Híbridas
INDICAÇÕES • Contraindicações atuais:
• lesões volumosas → dificuldade de mobilização
• Lesões próximas à confluência venosa / VCI
• Lesões hilares
• Lesões múltiplas e bilobares
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
• Totalmente laparoscópica: 75%
• Cirurgia com auxílio da mão (“Hand-assisted”): 17%
• Cirurgia videoassistida (Híbrida): 2%
• Outras: < 2%
Buell JF et al. Ann Surg, 2009
Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009
Nguyen KT et al. Surg Clin N Am, 2010
HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA CIRURGIA HEPATICA MINIMAMENTE INVASIVA
MODALIDADES
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
PADRÃO OURO
Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard
operation. Rao A, Rao G, Ahmed I
Surg Endosc 2011 May;25(5):1603-10.
HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO
Hepatectomia com auxílio da mão • Proposta para ampliar a segurança e indicações da cirurgia hepática
minimamente invasiva
• Sensação tátil (palpação)
• Procedimento mais próximo do convencional
• Identificação de lesões não superficiais
• Margens adequadas de ressecção
• Facilita a mobilização e transecção do parênquima
• Facilita compressão e hemostasia
• Maior segurança → ressecções maiores e lesões
de difícil acesso
• Desvantagens:
• Maior custo
• Fadiga
• Perda de gás durante o procedimento
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
HEPATECTOMIA VIDEOASSISTIDA E COM AUXÍLIO DA MÃO
Hepatectomia videoassistida
• Proposta para ampliar o acesso e as indicações da cirurgia hepática
minimamente invasiva
• Combina as vantagens das ressecções VL e
“segurança” das convencionais
• ↓ curva de aprendizado
• Facilita compressão e hemostasia
• Sensação tátil
• Custo-efetiva: cirurgia mais econômica
• Sem a necessidade de grampeadores, probe
laparoscópico (USIO)
• Desvantagens:
• Perda dos benefícios da VL?
• Dificuldade de exposição
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
TUMORES BENIGNOS - INDICAÇÕES
• Semelhantes a cirurgia convencional
• Lesões com diagnóstico duvidoso
• HNF/Hemangiomas sintomáticos
ou em expansão
• Adenomas (> 5cm)
TUMORES BENIGNOS
Hepatocellular adenoma: an excellent indication
for laparoscopic liver resection Herman P, Coelho FF, Perini MV, Lupinacci RM,
D'Albuquerque LA, Cecconello I
HPB (Oxford). 2012 Jun;14(6):390-5.
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
METÁSTASES CÂNCER COLORRETAL
INDICAÇÕES
O’Rourke N et al. HPB , 2004
Castaing D et al. Ann Surg , 2009
Nguyen KT et al. Ann Surg, 2009
• Centro especializado
• Casos selecionados
• Numero limitado
• Segmentos: 2, 3, 4b, 5, 6
• USIO: margens / relação com vasos
• Resultados oncológicos compáraveis
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
CARCINOMA HEPATOCELULAR
INDICAÇÕES
• Menor morbidade pós-operatória
• ascite
• Menor sangramento
• Resultados oncológicos semelhantes
• Centro especializado
• Casos selecionados
• CHILD A (sem HP e plaquetopenia)
• HCC pequeno e periférico
Kaneko H et al, Am J Surg, 2005
Belli G et al, Surg Endosc, 2007
Cherqui et al, Ann Surg, 2009
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS
Ann Surg Oncol. 2012
• 15 estudos: 485 VL x 753 convencional
• menor perda sanguinea/transfusão (OR= 0,36 [0,17-0,64])
• menor morbidade (OR= 0,37 [0,27-0,52])
• menor tempo de internação (↓4,8 dias)
• margens semelhantes
CONCLUSÕES
• Desenvolvimento: treinamento e equipamento adequado
• Seleção de casos é essencial
• Com aumento da experiência casos mais complexos
• Ressecção hepática laparoscópica é uma realidade!!
• Em centros especializados padrão ouro nas ressecções menores anterolaterais
e bissegmentectomia 2+3
• Totalmente laparoscópico: método preferido
• Hand-assisted: sensação tátil
• ampliação indicações (hepatectomias maiores, posteriores)
• ↑ segurança / ↑ Custo
• Videoassistida (Híbrida): expansão do acesso
• Início da experiência: ↓ curva de aprendizado
• Diminuição dos custos
RESSECÇÕES HEPÁTICAS
LAPAROSCÓPICAS