Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

Escola de Medicina e CirurgiaDepartamento de Cirurgia Geral e Especializada

Disciplina de Anestesiologia

Curso de graduação em Medicina – 9º período

BLOQUEIO PERIDURAL

Prof. HELTON SETTA

1º SEMESTRE DE 2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

- Jamais devemos nos deixar enganar com a designação “Anestésico Local”, supondo que uma droga uma vez injetada permanecerá só naquele local.

- Nunca devemos acreditar que Anestesia Condutiva é mais segura

para qualquer caso e que pode ser executada por qualquer um.” Prof. Carlos Sá- Os procedimentos anestésicos regionais devem ser sempre

realizados em ambiente hospitalar. ☻NÃO ESQUECER!- Pessoal qualificado; equipamentos para monitorização;

equipamentos para ressuscitação; medicamentos; fonte de O2 e vácuo; iluminação adequada; visita pré anestésica (consulta); venóclise.

BLOQUEIO PERIDURAL X BLOQUEIO SUBARACNÓIDEOINTRODUÇÃO

BLOQUEIO PERIDURAL HISTÓRICO

• Corning em 1885 primeira raquianestesia, provavelmente uma peridural.

• Primeira epissacra por Sicard e Fernand Cathelin em 1901 – França.

• Fidel Pagés – acesso lombar – 1921 - Espanha.• Dogliotti em 1931 descreveu a técnica da perda da resistência –

Turim.• A. L. Scoresi em 1937 descreveu a técnica de duplo bloqueio.

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

7 vértebras cervicais 8 pares de nervos cervicais

12 “ torácicas 12 “ “ “ torácicos 5 “ lombares 5 “ “ “ lombares

5 “ sacrais 5 “ “ “ sacrais 4 “ coccígeas 1 “ “ “ coccígea_________ ______33 vértebras 31 pares de nervos

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

VERTEBRAS

CORPO VERTEBRALARCO VERTEBRALPROCESSOS TRANSVERSOSPROCESSO ESPINHOSOPROCESSOS ARTICULARES

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

REFERÊNCIAS ANATÔMICAS

C7: proeminente na base cervical posteriorT3: espinha da escápulaT7: borda inferior da escápulaL4: borda superior da crista ilíaca (TUFFIER)S2: espinha-ilíaca póstero-superior

INCLINAÇÃO DAS APÓFISES

T1 e T2: quase horizontaisT3 e T4: oblíquosT5 a T8: quase verticaisT9 a T10: oblíquosT11 a L5: quase horizontais

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

LIGAMENTOS:

Supraespinhoso

Interespinhoso

Amarelo

Longitudinal posterior

Longitudinal anterior

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

MENINGES

Medula espinhal Piamater

Espaço subaracnóideo Aracnóide

Duramater

Ligamento Amarelo

BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL

MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

PLANOS DE ULTRAPASSAGEM

• Pele• Tecido celular subcutâneo• Ligamento supraespinhoso• Ligamento interespinhoso• Ligamento amarelo• Duramater• Aracnóide

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

ESPAÇOS RAQUIDIANOS

• PERIDURAL Entre o ligamento amarelo e a duramater (limitado superiormente

pela fusão da duramater ao forame occipital)

• SUBDURAL Espaço “virtual” entre a duramater e a aracnóide (acúmulo de liquor

neste espaço, favorece falsa identificação subaracnóide – falhas)

• SUBARACNÓIDE Entre a aracnóide e a piamater (abaixo de L2 contém a cauda

equina, o que permite a punção lombar sem risco para a medula)

BLOQUEIO PERIDURAL COLUNA VERTEBRAL – ANATOMIA

ESPAÇOS RAQUIDIANOS

Peridural Subaracnóide

Subdural

BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA

• Nascimento Se posiciona em L3

• Adulto 30% se posiciona em T12

60% “ “ “ L1

10% “ “ “ L2

Obs.: Flexão da coluna abre o espaço para a introdução da agulha. movimento cefálico da medula

BLOQUEIO PERIDURAL MEDULA ESPINHAL – ANATOMIA

Cauda equina- Abaixo de L2

BLOQUEIO PERIDURALLIMITES DO EPD-ANATOMIA

• Estende-se: forame magno até a membrana sacrococcigea( membrana de CATHELIN)

• À frente: ligamento longitudinal posterior

• Atrás: ligamento amarelo

• Internamente: duramater

• Contém no seu espaço: veias do plexo extradural, artérias espinhais, raízes nervosas espinhais, vasos linfáticos, tecido adiposo e conjuntivo

• Comunicações: espaços paravertebrais através dos buracos de conjugação

• Pressão negativa: ↑ com a flexão da coluna, ↓ de cima para baixo, varia com a respiração e torna-se positiva com a manobra de Valsalva

• É virtual

BLOQUEIO PERIDURALCONTEÚDO DO EPD

O espaço peridural com seu conteúdo gorduroso frouxo e as veias avalvulares.

O plexo venoso é mais exuberante nas regiões póstero laterais.

As veias se encontram com enchimento normal.

BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA CARDIOVASCULAR - FISIOLOGIA

• Efeitos cardiovasculares - Extensão de bloqueio simpático.• SinaisBloqueio baixo ↓ FC, ↓RV (facilita o trabalho do coração)Bloqueio alto ↓ FC → interrupção do fluxo simpático dos nervos cardioaceleradores

↓ RV → ↓rendimento cardíaco ↓ PA acompanhada de ↓ FC → ↓ Vol. Min. Cardíaco e ↓ Perfusão coronariana → IAM / PC

↑ PA e ↑ FC — ação dos vasoconstrictores da solução anestésica

BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA RESPIRATÓRIO - FISIOLOGIA

• Não deprime a ventilação

- Mesmo atingindo os nervos intercostais – o comprometimento motor é parcial e o diafragma compensa possível deficiência intercostal.

- Comportamento respiratório depende – impulsos oriundos dos pulmões, do diafragma e da caixa torácica.

- Medida de volume pulmonar – capacidade vital (CV) e capacidade Residual Funcional (CRF) –

preservadas.

- Medida de gases ↑ PaO2 após analgesia peridural.

BLOQUEIO PERIDURALSISTEMA ENDÓCRINO - FISIOLOGIA

Bloqueio sensorial↓ catecolaminas↓ glicemia↓ insulina = cortisol

↓ resposta endócrina metabólica ao estresse.

BLOQUEIO PERIDURALTEMPERATURA - FISIOLOGIA

• Suspensão temporária dos mecanismos de regulação do calor — ↑ tremores e ↑ calafrios. - Tremores e calafrios imediatos — solução anestésica fria no EPD – age nos

sensores térmicos ali existentes ou esfriando o sangue venoso do plexo vertebral – estimularia sensores térmicos centrais.

- Tremores e calafrios tardios — perda de calor corporal por vasodilatação periférica.

Como combatê-los? Aquecimento da solução anestésica – aquecimento do paciente – aquecimento

das soluções hídricas – derivados da fenotiazinia.

BLOQUEIO PERIDURALMECANISMO DE AÇÃO

• Modo exato de ação permanece controvertido.

• Destino da solução anestésica — EPD - troncos nervosos paravertebrais - gânglios das raízes dorsais - raízes espinhais - medula espinhal - migração pelos buracos vertebrais - absorção pelos capilares sanguíneos e linfáticos.

BLOQUEIO PERIDURALMECANISMO DE AÇÃO

BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL

NÍVEL DO BLOQUEIO

• Sensibilidade ao anestésico local - Fibras autonômicas - Fibras responsáveis à dor e tato - Fibras motoras

Obs.: Bloqueio simpático 2 a 6 dermártomos acima do bloqueio da dor e do tato. 2 a 3 dermátomos acima das fibras motoras.

BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICAS

Material: Bandeja estéril

• Cuba para solução degermante• Cuba para solução anestésica• Seringas de 5, 10 e 20 ml – (descartáveis)• Agulhas para infiltração e para aspiração das soluções• Agulha de peridural – (descartável)• Anestésicos que podem ser colocados na bandeja

BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICA

Material: agulha

• Grande calibre• Delicada curvatura na

extremidade• Bordo superior rombo• Marcas de profundidade

gravadas em sua superfície• Calibre interno passa a

maioria dos cateteres

BLOQUEIO PERIDURALTÉCNICA

Preparo do paciente: Posicionamento adequado.

Sentado

Decúbito lateral

BLOQUEIO PERIDURAL TÉCNICA

• Vias de abordagem: Espaços L2 – L3 ; L3 – L4; L4 – L5

- Botão anestésico: dérmico e intraespinhoso

- Mediana / paramediana (risco de punção venosa peridural)

BLOQUEIO DE PERIDURALTÉCNICA

• Vias de abordagem: - Via de Taylor - Via Lombosacra - L5 – S1

- Maior espaço interlaminar da coluna vertebral - Paramediana: 1cm medial e inferior à espinha ilíaca póstero-inferior

BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD

Distância entre a pele e o EPD na região médiolombar. Distribuição da frequência baseada em dados de 3200 observações de Gutierrez (1939).

BLOQUEIO PERIDURAL IDENTIFICAÇÃO DO EPD

Prova da Perda de Resistência – Dogliotti

DL - agulha atravessou o ligamento amarelo com perda de resistência

Agulha no ligamento interespinhoso

BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD

Sinal da gota pendente — Gutierrez (pressão negativa)

Gota Pendente Gota Aspirada

BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DE EPD

Ausência de deformação da bolha no anestésico — Figueiredo

— Uma seringa com 20ml de anestésico e aproximadamente 2ml do ar. Ao se transpor o ligamento amarelo e iniciarmos a injeção no EPD esta bolha de ar não se deformará.

BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DE EPD

Método de Moore Agulha no espaço peridural. Injeta-se 1ml de solução anestésica com 4ml de ar.

Aspira-se o volume injetado. Se o bisel está corretamente posicionado, praticamente não volta líquido para seringa. No máximo o retorno de até a metade do volume injetado (0,5 ml).

BLOQUEIO PERIDURALIDENTIFICAÇÃO DO EPD

• Passagem livre do cateter.

Fig. A – passagem livre do cateterFig.B – agulha parcialmente no espaço peridural

BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA

• Propriedades físico químicas dos AL no EPD

Agentes: Solubilidade lipídica:

Ligação proteica:

Concentração:

BupivacaínaSem e com VC

+ + + +

+ + + +

0,25 - 0,75%

LidocaínaSem e com VC

+ + + +

1 – 2%

Ropivacaína + + + + + + + +

0,25 – 1%

BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA

BLOQUEIO PERIDURALSOLUÇÃO ANESTÉSICA

• Vasoconstrictor - produz vasoconstricção que retarda a absorção do anestésico - previne o desencadeamento de reações tóxicas - prolonga a duração do bloqueio - ↑ FC, ↑ do rendimento cardíaco (20%) e abrandamento da RVS ↓ PA

• Dose - cerca de 2ml para cada segmento desejado - idosos / grávidas — 50% / 30% para cada segmento - não ultrapassar a dose limite p/ cada anestésico. (de acordo com o peso, a idade e as condições físicas do paciente) - dose teste — para prevenir injeções inadvertidas na veia ou no espaço subaracnóideo

• Volume - Assegura uma ampla disseminação segmentar de analgésico.

• Concentração - Determina a qualidade e a duração do bloqueio.

BLOQUEIO SUBARACNÓIDE x BLOQUEIO PERIDURAL

Ação anestésica local -> bloqueio de condução.

• Essencialmente a nível das raízes espinhais

• Fibras nervosas bloqueadas1. Amielínicas C: dor, temperatura e nocicepção2. Mielínicas B: pré-ganglionares e autonômicas3. Mielínicas A: ADelta dor, temperatura AGama tônus muscular e reflexos Amotor, tato e pressão AAlfa propriocepção e motricidade

BLOQUEIO PERIDURALAVALIAÇÃO DO BLOQUEIO

grau III – 100% - incapaz movimentar os joelhos ou pés

grau II – 66% - incapaz flexionar os joelhos (pés movimentam).grau I – 33% - flexão dos joelhos e pésgrau zero – movimentos livres dos M M II

• Intensidade do bloqueio motor

BLOQUEIO PERIDURALDISTRIBUIÇÃO SEGMENTAR – FATORES QUE INFLUENCIAM

• Posição do paciente

• Idade

• Arteriosclerose

• Concentração e volume injetado

• Local da punção (cervical, torácica, lombar e caudal)

• Velocidade de injeção

• Altura

• Obstáculos ao retorno venoso (gravidez, tumor abdominal, tosse manobra de Valsalva).

BLOQUEIO PERIDURALINDICAÇÕES

• Anestesia para procedimentos cirúrgicos — cervicais, torácicas, abdominais, pélvicas, perineais e de membros inferiores.

• Combinada com anestesia geral.

• Analgesia pós operatória com ou sem apióides.

• Tratamento da dor aguda com corticóide/anestésico.

• Analgesia prolongada — tratamento dor crônica.

BLOQUEIO PERIDURALCONTRA-INDICAÇÕES

• Absolutas- Recusa do paciente- Septicemia- Infecção no local da punção → abscesso epidural- Coagulopatia — heparinização plena- Choque hipovolêmico.

• Relativas- Paciente não colaborativo- Doenças neurológicas pré existentes- Deformidades da coluna- Cirurgia da coluna- Hipovolemia — risco de hipotensão grave- Cardiopatia associada a baixo débito- Hipertensão craniana — herniação cerebral.

BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES

• Devidas ao anestésico- Absorção maciça — intoxicação aguda dos anestésicos locais, secura da boca, sabor

metálico, cefaléia, vertigens, desorientação, náuseas, visão turva, zumbidos finos, loquacidade, dislalia, alucinações, sonolência,movimentos incoordenados, tremores, abalos musculares, convulsão → IRA e PCR.

- Macrodoses — dependem do excesso de dose no plasma, que ocorre de uma quantidade total de solução anestésica acima da dose limite.

- Injeção intravascular — punção da veia pela agulha ou introdução do cateter em sua luz.

- Injeção inadivertida — troca de solução no EPD - Thionembutal (sonolência) – Cl K (bloqueio motor intenso e espasmos musculares)

- Alérgicas — prurido, broncoespasmo, edema de Quinck e hipotensão.

BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES II

• Devido à técnica:

- Raquianestesia total — 20ml de sol. anestésica no ESA, atingirá todos metâmeros, instalação imediata – apnéia, ↓PA, ↓ FC, IRA, PCR.

- Peridural total — superdosagem por menosprezo da posologia e a idade do paciente – excessiva disseminação segmentar simulando uma injeção subaracnóide inadivertida – pacientes idosos e arterioescleróticos – instalação mais prolongada.

- Lesão Medular (cervical, torácica) — dor intensa nos flancos e MM II, anestesia e paralisia no abdomen e MM II – sintomas passageiros /definitivos.

BLOQUEIO PERIDURALCOMPLICAÇÕES III

• Devido à técnica:

- Ruptura do cateter — por anomalia na coluna, introduzidos exageradamente e longo tempo no E PD.

- Hematoma — + pacientes em uso de anticoagulante, + comum nas punções paramedianas, repetição exagerada das punções peridurais, deslocamento do cateter no EPD – comprime a medula e produz paraplegia (dores lombares, paresias e paralisia MMII).

- Abscesso — contaminação de material ou local da punção.

BLOQUEIO PERIDURALBLOQUEIO SUBARACNOIDE

Técnica combinada Subaracnoide-Peridural (TCSP)

- Permite ação imediata, relaxamento adequado (subaracnóide)- Controle do tempo de duração (peridural)

BLOQUEIO PERIDURALCONTÍNUA

BLOQUEIO SUBARACNOIDE X BLOQUEIO PERIDURALmenor TEMPO E PUNÇÃO maior

menor DOR OPERATÓRIA maior

menor BLOQUEIO SIMPÁTICO INCOMPLETO

maior

menor BLOQUEIO MOTOR INCOMPLETO

maior

menor LOMBALGIA maior

menor LATÊNCIA maior

gotejamento LCR SINAL DE LOCALIZAÇÃO Perda resistênciaPressão negativa

Imediatas/graves ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS

Tardia / progressivas

intensa HIPERTONIA VAGAL moderada

rara PUNÇÃO INTRAVASCULAR frequente

pode REPETIÇÃO DO BLOQUEIO Não pode

regulável NÍVEL DE ANESTESIA impreciso

igual CEFALÉIA igual

igual SATISFAÇÃO igual

BLOQUEIO PERIDURALOBESIDADE MORBIDA

Obrigado!