Caso Clínico: Infecção do trato urinário

Priscila Varanda PereiraInternato 2008 –ESCS/SES/DF

Pediatria – HRASCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

30/5/2008ESCS HRAS30/5/2008

Anamnese• Identificação: MLS, 4anos + 4m, sexo feminino, branca, natural e

procedente do Gama. Internação: 19/05/2008

• QP: “Dor abdominal há 7 dias.”

• HDA: Mãe refere que há 7 dias a criança começou a apresentar dor abdominal, ora difusa ora em flanco D que melhorava parcialmente após eliminação de flatos, associada a diarréia líquida e esverdeada ( 4 a 5 episódios/dia). Após um dia, iniciou quadro febril não aferido e 2 episódios de vômito alimentar. Procurou o serviço de saúde onde foi medicada com dipirona e plasil sem internação. A diarréia cessou e dor abdominal e febre persistiram por mais 4 dias, a mãe retornou ao centro de saúde onde foi encaminhada ao HRAS.

Anamnese

• Antecedentes pessoais: • Nasceu por parto cesáreo, a termo, pesando 3.570g.• Amamentou em SME até os 6 meses de idade;• Apresenta cartão de vacinação atualizado.• Antecedentes patológicos:• Teve 3 episódios de amigdalite em 3 anos;• Nega internações, alergias, transfusões e outras

doenças prévias.

Exame físico

• EctoscopiaPaciente quieta, abatida, hipocorada (+/4+), hidratada, acianótica, anictérica.

• Febril: 39ºC FC: 132bpm FR:26irpm• ACV: RCR2T com BNF, sem sopros• AR:MVFUA, S/ RA• Abdome: Plano, depressível, flácido, sem

visceromegalias palpáveis, Giordano negativo, RH +.• MMII: bem perfundidos, sem edema.

Exames complementares• Exames solicitados: HC; VHS;

EAS; urocultura + antibiograma

• Resultado HC:Leu: 15.400 Hg: 10.4Seg: 72% Ht: 29,6%

Bast: 02% VCM: 79,5Linf: 22% HCM: 28Mono: 04% Plq: 347.000Eos: 00

• VHS:50

• EAS:PH: 6,0Densidade:1.020Pt: ++Hg: ++Leu: incontáveisHM: 6 p/ campoFlora: +++Muco:++Nitrito positivo

• HD: ? Conduta: ?

Exames complementares

• 19/05 Urocultura:Escherichia coli> 100.000 colônias• USG vias urinárias:Hidronefrose a direitaDuplicação pielocalicial esquerdaUreteres dilatados em porção distal

Infecção do Trato Urinário

Introdução• DefiniçãoMultiplicação de patógenos na via urinária

• Associação com malformações da via urinária

• ClassificaçãoCistitePielonefriteBacteriúria assintomática

Epidemiologia• Freqüente e alto riso de complicações• 10% das internações (até 20%)• 3-5 % das meninas

• 1% dos meninos, > prevalência até 1 ano de idade• 8% dos recém-nascidos • 3.3% dos casos de lactentes febris sem outros

sintomas na emergência

Inicio aos 5 anosPicoslactentes e treinamento de continênciaRecorrência após 18m

Etiopatogenia• Bacilos gram–negativos aeróbicos

(enterobactérias) flora intestinal• Escherichia coli ( 75% - 90%)• klebsiella; • Proteus; • Pseudomonas sp.*• Staphylococcus • Enterococcus sp Mais comum na faixa

etária puberal e pré-puberal

Meninos > 1 ano

Outros agentes

• Chlamydia trachomatis → puberdade• Adenovírus tipo 11 e 21 → cistite hemorrágica• Poliomavírus• Candida → imunodeprimidos• TB renal → piúria estéril

• OBS: em crianças com obstrução do trato urinário as bactérias mais comuns são: Proteus , Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus, , S. epidermidis

Patogênese

• Vias de acesso ao trato urinário:– Ascendente

• Enterobactérias• Uretra curta ( meninas)• Pele prepucial (meninos)

– Hematogênica• Período neonatal

Patogênese

• Fímbrias tipo I e tipo II

• Grupo sanguíneo P

E. coli Aderência ao epitélio

Patogênese

• Fatores de virulência:– Antígeno capsular K – protetor

– Hemolisina – citotóxica

– Aerobactina – fixação ao ferro

– Resistência à atividade bactericida do soro

Patogênese

• Fatores de defesa do hospedeiro

– Fluxo miccional

– PH baixo, lisozima, IgA/IgE, uréia, amônia

– Descamação da mucosa vesical

– Fagocitose na submucosa

Fatores de Risco• Refluxo vesico-ureteral• Bexiga neurogênica• Duplicação do trato urinário• Válvula de uretra posterior• Estenose pieloureteral• Ureterocele• DM• Fimose• Manipulação do trato urinário• Oxiuríase• Hábitos higiênicos

Manifestações Clínicas

• Neonatos e lactentes:– Anorexia, vômitos, diarréia, irritabilidade,

icterícia colestática, letargia, urina fétida• Pré-escolares e escolares:

– Disúria, calafrio, dor abdominal, febre, enurese, polaciúria, incontinência, urina fétida

• Adolescentes:– Disúria, polaciúria, febre, dor em flancos...

Diagnóstico

• Experiência, exames laboratorias, bom senso suspeita

• Urinocultura!!! definitivo

• Exames de urina– Coleta: jato médio, saco coletor,

cateterismo vesical, punção suprapúbica

Diagnóstico

• EAS:– PH alcalino– Hematúria– Nitrito Positivo– Bacteriúria– Piúria Obs: se ausente não afasta ITU– Cilindros piocitários

Diagnóstico• Bacteriúria

– Gram– Urinocultura positiva

– Falso negativaPH<5

• DU < 1.003• Antibióticos

– Falso positiva• Coleta inadequada• Demora no processamento da urina• contaminação

Jato médio   >100.000 col/mlSaco coletor >100.000 col/ml

Cateter vesical  >10.000 col/ml Punção suprapúbica  >1.000 col/ml

Estudo de Imagem• Identificar alterações anatômicas

– *USG vias urinárias– *Uretrocistografia miccional– Cintilografia– Urografia excretora

• *Quando indicar??????– Meninos: sempre!– Meninas: < 5 anos, todas > de 5 anos a partir do 2º episódio ITU febril

Pode ser realizada

após TTo do episódio agudo

UCM

Cintilografia

Urografia excretora

Tratamento

• O tratamento tem por objetivo tratar a infecção bacteriana, aliviar os sintomas agudos e evitar o aparecimento de lesões renais.

• Deve-se diferenciar ITU simples da complicada

Tratamento

• Medidas Gerais:– Ingesta hídrica– Ritmo intestinal fisiológico– Micção frequentes– Tratamento de infecções ou inflamações

genitais

• Observar estado geral

Tratamento

• ITU sintomática não complicada:– Ambulatorial – 7 dias X 3 a 5 dias– SMX + TMP (40mg/Kg/dia + 8mg/Kg/ dia )– Nitrofurantoína ( 5-7mg/Kg/dia )– Cefalexina ( 50mg/Kg/dia de )– Ácido nalidíxico (50mg/Kg/dia)

**Trocar medicação na ausência de melhora clínica em 48h

Tratamento

• ITU sintomática complicada/pielonefrite– Internação– Medicação venosa– Aminoglicosídeo associado a ampicilina

ou– Ceftriaxona

Profilaxia

• Indicação:– Até o termino da investigação por imagem– ITU de repetição– Uropatia obstrutiva– Pré e pós operatório

Acompanhamento

• Urinocultura de controle 7 dias após o início do tratamento;

• Urinocultura mensal nos 3 primeiros meses após infecção e trimestral até 2 anos.

Obrigada!!