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Caso ClínicoPET Medicina UFC
Caio Mayrink
01/06/2011
• Identificação: A.B.S., 23 anos, masculino, negro, solteiro, agricultor, natural e procedente de Barro, Ceará.
• Admissão: 11/09/1981
• Queixa Principal: Aumento de volume de abdome.
• História da Doença Atual: Informa o paciente que era sadio até 20 dias quando passou a apresentar dor abdominal, tipo cólica, de moderada intensidade, sem irradiação, que não cedia ao uso de analgésicos, localizada no hipocôndrio direito e epigástrio, com exacerbação no período noturno, por vezes impedindo de conciliar o sono.
• Simultaneamente, surgiu diarreia com fezes amolecidas, de cor escura tipo “borra de café”, não fétida, às vezes de coloração esverdeada, em número de 4 a 5 evacuações por dia.
• Três a quatro dias depois, notou uma massa endurecida do tamanho de uma lima, móvel, pouco dolorosa à palpação, no hemiabdomedireito.
• No oitavo dia do início da sua doença, as dores abdominais e os episódios diarreicos diminuíram, porém observou que seu abdome aumentara de volume e se tornara endurecido.
• Nos dias que se seguiram, passou a apresentar poliúria, polidipsia e sensação de secura na boca.
• Procurou médico em sua cidade, que realizou paracentese, retirando 1500ml de líquido ascítico, deixando-o internado por três dias.
• Antecedente Pessoais: nasceu de parto normal a termo. Crescimento e desenvolvimentos normais. Puberdade aos 14 anos.
• Antecedentes Patológicos: refere doenças comuns na infância, nega cirurgias ou traumatismos, esteve internado por três dias devido à doença atual no hospital de sua cidade.
• Antecedente Hereditários: pai vivos e sadios; nega doenças graves na família.
• Antecedente Psicossociais: mora em casa de taipa, coberta de telhas, sem instalações sanitárias; conhece o barbeiro e diz já ter sido picado por ele; bebe água de poço e toma banho de açude.
• Etilista há oito anos ingerindo uma garrafa de aguardente nos fins de semana.
• Interrogatório por órgãos e sistemas:
• Refere perda de peso, não sabendo precisar quanto;
• Enxaqueca, diminuição da acuidade visual por ocasião das crises de enxaqueca;
• Alergia a pó de milho e arroz;
• Epistaxes há alguns anos.
• Exame físico:
• Temperatura: 36,2°C
• Pulso: 96bpm ; respiração: 26mpm
• PA: 120/80 mmHg
• Peso: 60kg
• Estado geral comprometido, afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, mucosas normocoradas, orientado, ativo no leito. Normocefálico. Sem adenomegalias cervicais, axilares ou inguinais. Boa expansibilidade pulmonar. Ausculta cardiopulmonar sem alterações.
• Abdome globoso, tenso e com circulação colateral tipo cava inferior, doloroso à palpação.
• Massa palpável ao nível do hipocôndrio e flanco direitos, endurecida, indolor, de limites imprecisos e parecendo não ter contiguidadecom o fígado. Palpação abdominal prejudicada devido à volumosa ascite.
• Edema de membros inferiores +.
• Exames Complementares (11/9/81):
• Glicose: 92 mg/dl
• Colesterol: 130 mg/dl
• Triglicérides: 86 mg/dl
• Amilase: 210 U/dl
• Mucoproteínas: 9,2 mg/dl
• Líquido ascítico: contagem global: 240 células por mm³ linfócitos: 67%;
células mesoteliais: 20%;
neutrófilos: 13%
• Líquido ascítico: exame microscópico revela líquido com moderada celulosidade, constituído por células arredondadas, de citoplasma eosinofílico e escasso, núcleos volumosos, hipercromáticos, de cromatina densa, intenso pleomorfismo, cariorrexis, figuras bizarras, células binucleadas e multinucleadas em meio a neutrófilos. Tais células lembram as primitivas da medula óssea, porém atípicas.
• Exames Complementares (14/9/81):• Hematócrito: 45%• Hemoglobina: 13,71g%, hemácias
normocrômicas e normocíticas• Leucócitos: 15.300 por mm³Bastonetes: 11%Segmentados: 75%Eosinófilos: 0%Basófilos: o%Linfócitos: 9%Monócitos: 5%Neutrófilos com granulações específicas grosseiras
• Plaquetas: 128.000 por mm³
• Proteína total: 5.5g/ dl
Albumina: 3,02g/ dl
Globulina: 2,48g/ dl
• Fosfatase alcalina: 120U/ dl
• TGO: 54U/dl , TGP: 15U/ dl
• Bilirrubina total: 2,2mg/ dl
Bilirrubina direta: 1,24mg/ dl
Bilirrubina indireta: 0,96mg/ dl
• Sumário de urina:pH: 5
Densidade: 1.024
Células: 3 por campo
Piócitos: 4 por campo
Hemácias ausentes
Proteína ++
Bacteriúria intensa
2 cilindros granulosos por campo
• Exames Complementares (15/9/81):
• Ultrassonografia abdominal: paciente apresenta fígado de volume e contornos regulares, com textura homogênea, sem dilatação de vias biliares. Vesícula de volume regular, sem cálculos. Rim direito e esquerdo de padrão ecográfico regular. Ascite volumosa. Presença de massa tumoral sólida tomando o epigástrio e o hipocôndrio direito.
• Evolução e Terapêutica: evoluiu com queda progressiva do estado geral, anorexia intensa e vômitos de coloração amarelo-esverdeada 3 a 4 vezes ao dia. Paracenteses foram realizadas, retirando-se um total de 6 litros de líquido ascítico de aspecto amarelo citrino.
• Fez uso de Macrodexin durante as paracenteses, Aldactone por dois dias e Tagamet por três dias. No sétimo dia do internamento, tornou-se desorientado, inquieto no leito, falando palavras sem nexo, vindo a falecer pouco depois de ter apresentado dois episódios de vômitos de coloração esverdeada.
• Diagnóstico Anátomo-Patológico: