CASO CLÍNICO

CARDIOPATIA E FEBRE

Gláucia Vieira FerreiraOrientadora: Dra.Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

ANAMNESE

Data da história clínica: 22/11/06.

Identificação: PMC, 12 anos, sexo feminino,parda, natural e procedente de Paracatu-MG, reg 04/05/94-2.

QP: Febre há 2 semanas.

ANAMNESE

HDA Mãe refere que há aproximadamente 2 semanas criança iniciou quadro de tosse seca, associada à febre não aferida, intermitente, diária, que cedia com o uso de dipirona.Nega cianose, dispnéia, palpitações, edema; Nega faringoamigdalites de repetição; Procurou o PS de Paracatu hoje , sendo encaminhada para o serviço médico do HRAS para investigação diagnóstica e conduta.

ANAMNESE

Antecedentes gestação/parto/neonatal

Mãe G7 P7 A0 (1 natimorto). Fez pré-natal (6 consultas). Nega intercorrências, patologias ou

uso de medicações na gestação. Criança nasceu de parto normal,

hospitalar, a termo ( IG ? ) , pesando 2900g. E? PC? Apgar? ( Mãe sem cartão da criança).BR no ato.

ANAMNESE

Antecedentes gestação/parto/neonatal

Chorou ao nascer.Não necessitou de reanimação.Eliminou mecônio nas primeiras 24 horas. Alta com 1 dia de internação hospitalar.

Período neonatal sem intercorrências. Aleitamento materno exclusivo até 6

meses. Desmame com 6 meses. Aleitamento total até 9 meses.

ANAMNESE

Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos

Calendário vacinal completo (sic). DNPM adequado para idade. Nega patologias, cirurgias, internações

prévias. Nega traumas. Nega transfusões sangüíneas. Nega alergias medicamentosas.

ANAMNESE

Antecedentes familiares Mãe, 39 anos, empregada doméstica,

tabagista( 1 a 2 cigarros/dia), cardiopata ( não sabe referir qual cardiopatia).

Pai, 42 anos, carroceiro, tabagista ( 20 cigarros/dia), hígido.

Pais não consangüíneos. Cinco irmãos vivos. Uma irmã de 21 anos

com cardiopatia ( não sabe referir qual ) e um irmão falecido com 5 meses (causa?).

Prima cardiopata. Nega doenças comuns na família.

ANAMNESE

Antecedentes sócio-econômicos. Dieta atual da criança: familiar. Criança na 6ª série com bom

rendimento escolar. Mora em casa de madeira, com 5

cômodos, com instalação hidrossanitária completa, com alguns animais (gato/cachorro/galinha).

EXAME FÍSICO

Criança em BEG, ativa e reativa, acianótica, anictérica, hipocorada (2+/4+), hidratada, eupnéica, afebril, sinais vitais sem alterações. Peso:40Kg.

Orofaringe: Amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas.

Otoscopia: sem alterações.

EXAME FÍSICO

Ap. resp: MVF sem RA. Ap.cardiov: Ictus visível, palpável em

5°EIE , com duas polpas digitais.RCR 2T Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico (4+/6+) em foco mitral com irradiação para região axilar esquerda e dorso. Presença de frêmito.Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, amplos.

EXAME FÍSICO

Abd:Plano.RHA +. Ausência de massas palpáveis e/ou VMG.

Membros:sem edema. Extremidades bem perfundidas.

EXAMES LABORATORIAIS

23/11 24/11

Hm(x 106) 3,56 4,05Hb 8,4 9,7Htc 26,9 30,5VCM 74

HCM 23,9

CHCM 32,9

Fe 54

Teste da mancha

Negativo

Hipocromia/Anisocitose/Microcitose

EXAMES LABORATORIAIS23/11 24/11

Leu 6000 8700

Seg 77 61

Bast 00 06

Linf 19 28Mono 03 02

Eos 01 03

Plaq 281000 331000

Reticulócitos 4%

EXAMES LABORATORIAIS24/11

Ca 8,7

Na 136

K 3,9

Cl 98

22/11 23/11 05/12 26/12

VHS 60 58 20

PCR 24 2,35 0,46

ASLO positivo 709 481

C3 122 107

C4 27,8 21,5

FR <10,3 <10,3

Alfa-glicoproteína

195 129

OUTROS EXAMES

ECG (22/11) = Aumento de átrio esquerdo sugestivo de insuficiência ou estenose mitral (laudo verbal).

Alargamento da onda p

OUTROS EXAMES

Rx tórax (23/11) = Cefalização da vascularização pulmonar. Configuração cardíaca sugestiva de valvulopatia mitral com aumento do volume cardíaco.Infiltrado discreto de natureza residual em base pulmonar direita.Aspecto sugestivo de valvulopatia mitral com insuficiência cardíaca incipiente.

OUTROS EXAMES

Cintilografia miocárdica com gálio (04/12) = Observa-se distribuição fisiológica do 67-gálio em área cardíaca(índice104%). Conclusão:exame negativo para miocardite ativa.

PPD Data da inoculação 8/12/06 Leitura 11/12/06 = PPD não reator: 00 mm.

OUTROS EXAMES

Ecodopplercardiograma transtorácico (27/12) Aumento de AE e VE. Dupla disfunção mitral com

estenose leve e insuficiência importante.

Insuficiência aórtica de grau leve. Derrame pericárdico de grau leve

sem sinais de restrição diastólica.

EVOLUÇÃO

Admissão no PS = 22/11/06. Admissão na Ala B = 23/11/06. Admissão na Ala A = 28/11/06.

Paciente evoluiu assintomática durante internação hospitalar com resolução do quadro febril, sem queixas importantes.

EVOLUÇÃO

Tratamentos realizados

Penicilina Benzatina. Furosemida. Captopril. Prednisona. Tiabendazol (antes do início da

corticoterapia) .

CONCLUSÃO

CRIANÇA

FEBRE CARDIOPATIA ANEMIA

VALVULOPATIA MITRAL

(ENDOCARDITE)

DERRAME PERICÁRDICO

(PERICARDITE)MIOCARDITE

CONCEITOS IMPORTANTES

PERICARDITE QC: Dor torácica,desconforto respiratório,

limitação ao esforço; Sinais de congestão venosa (estase de jugular, edema periférico). Ictus não visível; Frêmito pericárdico; Bulhas hipofonéticas;

Raio-x de tórax: Aumento da área cardíaca.

ECG:Supra de ST na maioria das derivações com infra em aVR e V1.Onda T diminui de voltagem progressivamente. Baixa voltagem do QRS.

Ecocardiograma: Importante para o diagnóstico de derrame ou constrição pericárdica.

CONCEITOS IMPORTANTES MIOCARDITE

QC: Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco

Raio-X de tórax:cardiomegalia lobal e congestão (venocapilar ) pulmonar.

ECG: arritmias, alterações da repolarização ventricular, extra-sístoles, bloqueios,sinais de sobrecarga ventricular esquerda ou biventricular.

Ecocardiograma:Câmaras ventriculares dilatadas e hipocinéticas;Sinais de regurgitação mitral;Trombos intracavitários;

Exames radioisotópicos:Captação do radiofármaco aumentada na região do coração.

CONCEITOS IMPORTANTES

ENDOCARDITE QC:Dor torácica,sopro novo ou modificado,

sinais de ICC ( principalmente taquidispnéia), arritmias.

Raio-x de tórax. ECG. Ecocardiograma:diagnóstico da cardiopatia

de base, vegetações, alterações valvares primárias ou secundárias, derrame pericárdico,abscesso miocárdico.

DISCUSSÃO

VASCULITES COLAGENOSES

INFECÇÕES

CARDIOPATIA+

FEBRE

DISCUSSÃO

COLAGENOSES

DISCUSSÃO

LESARJ

LES

QC:Febre, perda de peso, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, pneumo e nefropatias, artropatias, alterações de pele, derrames.

Anemia, leucopenia, plaquetopenia, reticulocitose, linfopenia, aumento de transaminases,aumento de bilirrubinas.

LES

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

QC: Febre alta, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, artropatias, alterações musculares e de pele, derrames;Pode estar associada à pericardite e/ou miocardite.

Leucocitose ( + comum ) ou leucopenia; Anemia.

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO

VASCULITES

DISCUSSÃO

KAWASAKI

KAWASAKI

Em países desenvolvidos é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância.

QC:Febre,vômitos/diarréia, alterações oculares, de cavidade oral e de pele, linfadenopatia, alterações de extremidades, hepatoesplenomegalia(rara),alterações no SNC ( raras ).Pode estar associada à pericardite, miocardite e endocardite.

Anemia, leucocitose, aumento discreto de bilirrubinas.

KAWASAKI

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO

INFECÇÕES

DISCUSSÃO

VirosesSIDA

CalazarDoença de Chagas

Endocardite InfecciosaFebre ReumáticaHistoplasmoseLeptospirose

ToxoplasmoseTuberculose

VIROSES

QC: Febre, adenite cervical, conjuntivite bilateral, tosse, vômitos e diarréia, bronquite, PNM, cistite, encefalite.

Leucocitose ou leucopenia com desvio à esquerda.VHS elevada.

Rx de tórax: pneumonite intersticial.DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

Os vírus podem estar associados à pericardite ( Coxsackie A e B,

ECHO, influenza,parotidite,varicela,mononucleose infecciosa) ,

miocardite(Coxsackie , ECHO, poliovírus)

ou endocardite

SIDA

QC: Febre, perda de peso, diarréia crônica ou persistente, hepatoesplenomegalia , adenomegalia generalizada, pneumopatias, artropatias, alterações de pele, miocardiopatias

Anemia, plaquetopenia e leucopenia;

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

CALAZAR

QC: Febre, palidez, vômitos/diarréia, perda de peso, hepatoesplenomegalia importante, dor abdominal, ascite, icterícia, pneumopatias( pneumonite ), nefropatias. A cardiopatia é RARA.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinopenia, aumento de transaminases, aumento de BD (raro).

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DOENÇA DE CHAGAS (FASE AGUDA )

QC:Febre, inapetência, sinais de porta de entrada da infecção, edema subcutâneo, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, nefropatia leve, alterações de pele, meningite.

Cardiopatia : miocardite difusa, geralmente acompanhada de pericardite serosa e certo grau de endocardite. A ICC é do tipo global. ECG taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS, alterações da repolarização ventricular e bloqueio AV.

Leucocitose, eosinofilia, linfocitose, linfócitos atípicos; VHS aumentado;Hipoproteinemia;

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ENDOCARDITE INFECCIOSA

É um processo infeccioso que acomete o endocárdio.Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do endocárdio.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Pode ter evolução aguda ou subaguda.

A EI em válvulas naturais é incomum em crianças.

Na faixa pediátrica o principal fator predisponente é a cardiopatia reumática.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Pode ser causada por: Bactérias ( estreptococos,

enterococos, estafilococos, pneumococos, bacilos Gram negativos).

Vírus ( Coxsackie B ). Fungos ( Candida e Aspergillus). Rickettsias.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

QC: Febre é o sinal mais comum. Perda de peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, dor abdominal, pneumopatias, nefropatias, artropatias, alterações de pele, alterações do SNC, derrames , sopro novo ou modificado, sinais de ICC

Anemia, leucocitose, aumento de transaminases, FR positivo, aumento das provas de atividade inflamatória, hipergamaglobulinemia, hipocomplementenemia, crioglobulinemia

ENDOCARDITE INFECCIOSA

CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos por Durack et al. Em 1994.

Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Provável. Diagnóstico Improvável ou

Rejeitado.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios Maiores:

Hemoculturas positivas: Organismo típico causador de EI isolados em

duas amostras separadas. Hemoculturas persistentemente positivas.

Ecocardiograma positivo Massa intracardíaca oscilante,sobre a valva ou

suas estruturas de suporte ou no trajeto dos jatos regurgitantes, ou em material implantado.

Abscesso endomiocárdico ou valvar. Valva protética apresentando deiscência parcial

que não existia previamente.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Critérios Menores:

Patologia cardíaca predisponente: prótese valvular, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas injetáveis.

Febre 38ºC. Fenômenos Vasculares: embolia arterial, infarto

pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway.

Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth.

Hemoculturas positivas sem preencher os critérios maiores.

Ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo os critérios maiores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Diagnóstico Definitivo

Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco.

Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de

EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”.

Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: Diagnóstico firme de outra patologia. Melhora das manifestações clínicas com

menos de 4 dias de antibioticoterapia. Nenhuma evidência anátomo-patológica por

cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

HISTOPLASMOSE

QC: Febre, perda de peso, tosse, hepatoesplenomegalia, alterações de pele,adenopatia, pneumonite, pericardite.

Raio X: Infiltração intersticial nodular do pulmão ou miliar, linfonodos calcificados nos hilos,derrame pleural.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

Outros agentes fúngicos causadores de pericardite são o

Blastomyces, Nocardia e o Aspergillus

LEPTOSPIROSE

QC:Febre,vômitos/diarréia, perda de peso, hepatomegalia, dor abdominal, esplenomegalia (rara), nefropatia, alterações de pele, alterações do SNC.Associada à miocardite.

Anemia, leucocitose e plaquetopenia; Aumento discreto de transaminases e BD.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

TOXOPLASMOSE

QC: Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, pneumopatias, alterações de pele e do SNC. A cardiopatia é RARA.Pode levar à pericardite ou miocardite.

Linfomonocitose com linfócitos atípicos, eosinofilia.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

TUBERCULOSE

QC: Perda de peso, febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, nefropatias, artropatias, alterações de pele e do SNC, alterações oftalmológicas.

O PPD é considerado positivo quando maior de 10 mm em crianças nunca vacinadas ou vacinadas à mais de 2 anos e acima de 15 mm em qq situação.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

FEBRE REUMÁTICA

É uma doença inflamatória , não-supurativa, com base imunológica, que se manifesta após faringoamigdalites estreptocócicas (Streptococcus Beta-hemolítico do grupo A ).

Mais freqüente em crianças ( 5- 15 anos).

O período de latência entre infecção e início dos sintomas é de 1 a 3 semanas.

FEBRE REUMÁTICA

QC: Febre, náuseas e vômitos,prostração, fadiga, anorexia, hepatoesplenomegalia, pneumopatias, artropatias, alterações do SNC (coréia) , derrames, alterações ósseas, alterações de pele.

Pode estar associada à pericardite, miocardite e/ou endocardite.

Anemia, leucocitose.

FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico se baseia nos Critérios

de Jones.

Evidência de infecção prévia pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A associada a: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

FEBRE REUMÁTICACritérios maiores Critérios menoresCarditePoliartrite migratóriaCoréia de SydenhamNódulos subcutâneosEritema marginado

FebreArtralgiaVHS ou PCR elevadosPR prolongado no ECG

Mais: Evidências de infecção recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos elevado ou crescente).exceção: coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico de febre reumática independe de outros achados)

•Antiestreptolisina-O (ASO): pico 3 – 6 sem.

Crianças: elevadas quando > 320 U Todd

• Antidesoxirribonuclease B (ADB) = pico 6 – 8 sem.

FEBRE REUMÁTICA

Cardite Reumática:É a manifestação mais grave, de maior impacto na morbimortalidade e a única que deixa seqüelas.

Pericardite Dor retroesternal,atrito pericárdico, derrame pericárdico discreto.

Miocardite É a grande responsável pela ICC. Endocardite Valvulite(regurgitação e/ou estenose

valvar). A válvula mais comumente afetada é a mitral.A seguir aparece a lesão mitroaórtica como a mais freqüente.O sopro da insuficiência mitral é holosistólico,de alta freqüência,3 a 5+ em 6+, máximo na ponta, com irradiação para axila e dorso.

CONCLUSÃO

CRIANÇA

FEBRE CARDIOPATIA ANEMIA

VALVULOPATIA MITRAL

(ENDOCARDITE)

DERRAME PERICÁRDICO

(PERICARDITE)

DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE FEBRE REUMÁTICA

OBRIGADA.