CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

ANA FLÁVIA SPAGOLLA PONTELLOANA FLÁVIA SPAGOLLA PONTELLO

J.P., masculino, 61 anos, lavrador, J.P., masculino, 61 anos, lavrador, proveniente de Warta – Londrina.proveniente de Warta – Londrina.

Paciente referia tremores generalizados Paciente referia tremores generalizados com início há 7 horas. Quadro iniciou com com início há 7 horas. Quadro iniciou com tremor de mão direita, generalizando após tremor de mão direita, generalizando após algum tempo. Negava episódios algum tempo. Negava episódios semelhantes prévios. Mal-estar e semelhantes prévios. Mal-estar e fraqueza associados.fraqueza associados.

Há 3 dias sem ingerir bebida alcoólica, Há 3 dias sem ingerir bebida alcoólica, manifestando desejo de parar de beber.manifestando desejo de parar de beber.

Ant. Patológicos: HA há 8 anos;Ant. Patológicos: HA há 8 anos;

DM há 2 anos.DM há 2 anos.

Hábitos e vícios: Etilista, bebida destilada, Hábitos e vícios: Etilista, bebida destilada, diariamente, há 15 anos. Ex-tabagista.diariamente, há 15 anos. Ex-tabagista.

Ao exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, Ao exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, consciente, comunicativo, sudoréico.consciente, comunicativo, sudoréico.

ST: MV+, simétrico, sem RA.ST: MV+, simétrico, sem RA.

BRNF sem sopros.BRNF sem sopros. AS: Abdome plano, depressível, indolor, RHA+, AS: Abdome plano, depressível, indolor, RHA+,

sem VCM.sem VCM. mm: tremor generalizadomm: tremor generalizado Sinais Vitais: PA: 160/110, P: 120, FR: 20, Tpt: Sinais Vitais: PA: 160/110, P: 120, FR: 20, Tpt:

36,5, HGT: 190.36,5, HGT: 190.

HD: Abstinência AlcoólicaHD: Abstinência Alcoólica

DMDM

HAHA

Tratamento: Diazepam ev.Tratamento: Diazepam ev.

Exames Complementares:Exames Complementares:Hb: 14,8, HT: 49, Leuc: 8200 (88/9/3)Hb: 14,8, HT: 49, Leuc: 8200 (88/9/3)Plaquetas: 209000Plaquetas: 209000Glicemia: 213Glicemia: 213U: 9, C: 0,36, Na: 144, K: 3,6U: 9, C: 0,36, Na: 144, K: 3,6TGO: 188, TGP: 150TGO: 188, TGP: 150Urina I: normalUrina I: normalTAC crânio: normalTAC crânio: normal

Durante a internação, paciente evoluiu com Durante a internação, paciente evoluiu com confusão mental, alucinações visuais e piora confusão mental, alucinações visuais e piora dos tremores = Delirium Tremens.dos tremores = Delirium Tremens.

Com 6 dias de internação paciente apresentou Com 6 dias de internação paciente apresentou piora do quadro, com rebaixamento do nível de piora do quadro, com rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, piora do padrão consciência, hipotensão, piora do padrão respiratório e febre. Feito diagnóstico de respiratório e febre. Feito diagnóstico de pneumonia.pneumonia.

Necessitou de antibioticoterapia (Maxcef + Necessitou de antibioticoterapia (Maxcef + Amicacina), entubação e ventilação mecânica.Amicacina), entubação e ventilação mecânica.

TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA ABSTINÊNCIA POR ÁLCOOL ABSTINÊNCIA POR ÁLCOOL

E DROGASE DROGAS

NEJMNEJM

MAIO – 2003MAIO – 2003

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA DA UNIVERSIDADE DE YALEDEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA DA UNIVERSIDADE DE YALE

Alta prevalência de usuários de drogas e Alta prevalência de usuários de drogas e álcool.álcool.

É necessário que o médico esteja É necessário que o médico esteja preparado para tratar a abstinência!preparado para tratar a abstinência!

Identificar a substância:Identificar a substância:

ÁlcoolÁlcool SedativosSedativos OpióidesOpióides EstimulantesEstimulantes

Importância: sintomas iniciais semelhantes (disforia, Importância: sintomas iniciais semelhantes (disforia, insônia, ansiedade, irritabilidade, náusea, agitação, insônia, ansiedade, irritabilidade, náusea, agitação, taquicardia, hipertensão).taquicardia, hipertensão).

Complicações e tratamentos diferentes.Complicações e tratamentos diferentes.

SEDATIVOS E ÁLCOOLSEDATIVOS E ÁLCOOL

ÁLCOOL:ÁLCOOL:

Início: 72h;Início: 72h; Abstinência pode causar delirium e convulsões, Abstinência pode causar delirium e convulsões,

é mais severa em pacientes com episódios é mais severa em pacientes com episódios prévios;prévios;

Sintomas específicos: distúrbios táteis e visuais, Sintomas específicos: distúrbios táteis e visuais, convulsões;convulsões;

Droga de escolha: BZP.Droga de escolha: BZP.

Fisiopatologia:Fisiopatologia:

via ácido gama aminobutírico tipo Avia ácido gama aminobutírico tipo A

via glutamato (N-metil-D-aspartato)via glutamato (N-metil-D-aspartato)

Bzp é eficaz pq há tolerância cruzada com Bzp é eficaz pq há tolerância cruzada com o álcool no receptor tipo A, onde acredita-o álcool no receptor tipo A, onde acredita-se q exista tbém a ação da se q exista tbém a ação da Carbamazepina e Valproato.Carbamazepina e Valproato.

Antagonistas do glutamato tbém têm Antagonistas do glutamato tbém têm ação.ação.

Caracterização da gravidade:Caracterização da gravidade:

Sinais e sintomas: 0 a 7 pontosSinais e sintomas: 0 a 7 pontosAgitação, ansiedade, distúrbios auditivos, Agitação, ansiedade, distúrbios auditivos,

alteração do sensório, cefaléia, náuseas e alteração do sensório, cefaléia, náuseas e vômitos, sudorese, distúrbios táteis, vômitos, sudorese, distúrbios táteis, tremor,distúrbios visuais.tremor,distúrbios visuais.

Leve: até 8, moderado: 8 – 15, grave > 15.Leve: até 8, moderado: 8 – 15, grave > 15.> 15 pontos ou história de convulsões por > 15 pontos ou história de convulsões por

abstinência indicam tratamento abstinência indicam tratamento medicamentoso já na apresentação.medicamentoso já na apresentação.

Delirium tremens:Delirium tremens:

Altas doses de Altas doses de benzodiazepínicos: benzodiazepínicos: 5 – 10 mg, 5 – 10 mg, repetidas a cada 2 – repetidas a cada 2 – 4h.4h.

Geralmente por 7 Geralmente por 7 dias.dias.

Delirium tremensDelirium tremens

Lukas Kandl - PragaLukas Kandl - Praga

Tratamento adjuvante:Tratamento adjuvante:

Fenotiazinas / Haloperidol: menos efetivos Fenotiazinas / Haloperidol: menos efetivos na prevenção do delirium e convulsões.na prevenção do delirium e convulsões.

Beta-bloqueadores / Clonidina: menos Beta-bloqueadores / Clonidina: menos manifestações autonômicas, sem efeito manifestações autonômicas, sem efeito anticonvulsivante (propanolol pode anticonvulsivante (propanolol pode mascarar os sintomas do delirium). mascarar os sintomas do delirium).

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:

Fenitoína: sem efeito;Fenitoína: sem efeito;Carbamazepina: eficácia = fenobarbital e Carbamazepina: eficácia = fenobarbital e

oxazepam para pacientes com sitomas oxazepam para pacientes com sitomas leve a moderados. Previne convulsões. leve a moderados. Previne convulsões. Vantagem: não causa depressão Vantagem: não causa depressão respiratória e não tem potencial para respiratória e não tem potencial para abuso. Não foi testada para delirium abuso. Não foi testada para delirium tremens.tremens.

Benzodiazepínicos e outros Benzodiazepínicos e outros sedativos:sedativos:

Produzem mais sintomas psicomotores e Produzem mais sintomas psicomotores e autônomicos;autônomicos;

Início: 2 – 10 dias;Início: 2 – 10 dias;Drogas: Carbamazepina (por 2 sem)Drogas: Carbamazepina (por 2 sem)

BZP (redução gradual)BZP (redução gradual)

OPIÓIDESOPIÓIDES

Semelhante à uma gripe severa, com Semelhante à uma gripe severa, com dilatação pupilar, lacrimejamento, dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, piloereção, bocejos, espirros, rinorréia, piloereção, bocejos, espirros, anorexia, náuseas e vômitos, diarréia;anorexia, náuseas e vômitos, diarréia;

Não causa convulsões e delirium;Não causa convulsões e delirium; Início do quadro depende da ½ vida da Início do quadro depende da ½ vida da

droga: Heroína (pico 36-72h, até 7-10 d)droga: Heroína (pico 36-72h, até 7-10 d)

Metadona (pico 72-96h, por 14) Metadona (pico 72-96h, por 14)

Tratamento:Tratamento:

Medicações opióides;Medicações opióides;

Substituição por um opióide de longa Substituição por um opióide de longa duração (ex: Buprenorfina ou Metadona) duração (ex: Buprenorfina ou Metadona) com diminuição gradativa da dose.com diminuição gradativa da dose.

Medicação não opióide:Medicação não opióide:

Clonidina: Clonidina: Opióide inibe AMPcOpióide inibe AMPc

Opióide AMPcOpióide AMPc sistsist noradrenernoradrener

atividade cerebralatividade cerebral

inibeinibe

CLONIDINACLONIDINA

Heroína:Heroína:

Clonidina: 0,1 – 0,2mg 4/4h (3 – 10d)Clonidina: 0,1 – 0,2mg 4/4h (3 – 10d)Lofexidina: 0,2mg (até 1,2mg, por 5d), Lofexidina: 0,2mg (até 1,2mg, por 5d),

< risco de hipotensão, < tempo de < risco de hipotensão, < tempo de tratamento.tratamento.

Desintoxicação ultra-rápida:Desintoxicação ultra-rápida:

Clonidina + Naltrexone = 1 dia.Clonidina + Naltrexone = 1 dia.< sintomas se associar buprenorfina.< sintomas se associar buprenorfina.Paciente sob anestesia, aplicado naloxone Paciente sob anestesia, aplicado naloxone

para provocar abstinência aguda, pode para provocar abstinência aguda, pode ser necessário entubação + ventilação ser necessário entubação + ventilação mecânica.mecânica.

Os sintomas persistem por + de 1 sem, Os sintomas persistem por + de 1 sem, alto custo, segurança???.alto custo, segurança???.

ESTIMULANTES: COCAÍNA E ESTIMULANTES: COCAÍNA E ANFETAMINASANFETAMINAS

Disforia, sono, apetite, distúrbios motores, Disforia, sono, apetite, distúrbios motores, sintomas depressivos.sintomas depressivos.

Desilusões, pensamentos paranóicos, Desilusões, pensamentos paranóicos, comportamento compulsivo: pode ser comportamento compulsivo: pode ser necessário agentes neurolépticos ou BZP.necessário agentes neurolépticos ou BZP.

Pode haver dependência de álcool ou Pode haver dependência de álcool ou outras drogas associadas.outras drogas associadas.

Cocaína / anfetamina bloqueiam o Cocaína / anfetamina bloqueiam o mecanismo de recaptação no terminal mecanismo de recaptação no terminal sináptico monoaminérgicosináptico monoaminérgico

monoaminas na sinapsemonoaminas na sinapse

Doses repetidas de cocaína diminuem o Doses repetidas de cocaína diminuem o nível de receptores pós-sinápticos nível de receptores pós-sinápticos (dopamina).(dopamina).

Agonistas diretos dopaminérgicos Agonistas diretos dopaminérgicos (Bromocriptina e Pergolide) não são (Bromocriptina e Pergolide) não são eficazes;eficazes;

Agonistas indiretos (Metilfenidato e Agonistas indiretos (Metilfenidato e Amantadina): diminui o uso da cocaína;Amantadina): diminui o uso da cocaína;

Propanolol (100mg): diminui o uso da Propanolol (100mg): diminui o uso da cocaína;cocaína;

Antidepressivos: diminuem a ansiedade.Antidepressivos: diminuem a ansiedade.